مرضية التوازن المائي

   III.      مرضية التوازن المائي

التغيرات المرضية للماء :

ان تشخيص لزمات افتقار الماء (لا تمية ،النكز) وارتفاعه (تميه، اماهه، تمييع) صعب لانه يتعلق بامراض متقلبة شديدة التطور زيادة على انها تمثل في اغلب الاحيان تعقدا لامراض خطيرة سابقة

لايمكن ان نقر التشخيص الجزمي الا بعد مقارنة النتائج البيولوجية مع العلامات السريرية. وهدا الجمع من المعطيات البيولوجية والسريرية هو الذي يقرر العلاج المناسب الذي يختلف الاختلاف الكلي من حالة الى أخرى

يتمثل هذا التشخيص حالة استعجالية عند الرضيع في لزمات افتقار الماء بما أن 50% من الرصيد المائي الخارجي عن الخلية يتغير كل يوم

ان تغيرات الماء تتعلق  بتغيرات متينة مع تغيرات نسب السوديوم والكلور ومع الحالة الفيزيو مرضية للكلى

 حالات افتقار الماء 

قليلا ما يكون الافتقار مقتصرا على الماء لوحده. فهو في اغلب الاحيان افتقار ماء السوديوم  وذلك بكنميات متعادلة او غير متعادلة. وقد يشترك مع ذلك افتقار في الكلور والبوتاسيوم واضطراب في التوازن القلوي الحمضي الى جهة التحمض اذا كان نقص السوديوم هو الغالب والى جهة التقلون اذا كان افتقار الكلور هو الغالب

هناك ثلاثة حالات مختلفة لافتقار الماء تؤدي جميعا الى النقص في الوزن والى خسارة ماء من القطاع الخارجي عن الخلية

*افتقار المائي المتعادل الاسمولالية

الفيزيومرضية

خروج ماء ومعادن من القطاع الخارجي عن الخلية ، بدون تنقل ماء من قطاع الى آخر

العلامات البيولوجية

السوديوم البولي عادي في الخسائر الكلوية . منعدم في الخسائر الأخرى

الهيماتوكريت مرتفع فوق 0.50

البروتين الجملية فوق 80غ/ل

الناتريمية (كلمة تطلق على نسبة السوديوم المصلي) الكلوريمية (نسبة الكلور المصلي 

) و الأسمولالية جميعها عادية عادية

اليوريا: مرتفعة في اغلب الأحيان وذلك لعدة أسباب : التكثف السائلي والنقص الوظيفي الكلوي الناتج عن افتقار المائي الخارجي عن الخلية

العلامات السريرية

نقص طفيف في الوزن

ليس هناك عطش

علامات جلدية . حافظ الجلد على الطية شحوب

علامات قلبية شرايينية : انخفاض الضغط ، تسرع القلب

الأسباب : انخفاض في الرصيد الجملي للسوديوم متبع بانخفاض في الماء وذلك لأسباب متعددة

الخسائر الهضمية

الخسائر المعدية : تقيؤ الغسل المعدي

يصحب الخسارة الكلور وأيونات الهيدروجان← مراقبة التوازن القلوي الحمضي

الخسائر المعوية: اسهال حاد أو مزمن

ناصور

انسدادات

التسمم عند الرضيع : 3 علامات مشتركة: الإسهال التقيؤ وعرق شديد

 ــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

 (1)                     

 (2)                        : الخسائر الجلدية : ( سوديوم البولي منخفض 

حالات العرق الشديد: حمى حرارة ، حرارة الطقس

أضرار جلدية مرشحة : حرق ممتد أو مرض جلدي راشح

الميكوفيسيدوز

مرض وراثي أترزومي منحي

هروب سوديوم

وكلور، عوارض رئوية متتالية

نقص وظيفي شديد للبنكرياس

عدم ابتلاع مع قلة تغذية شديدة

الخسائر الكلوية : سوديوم البولي عادي

استعمال المبولات بدون مراقبة . تؤدي كلها لطرح السوديوم في البول

يجب زيادة 100ممول/ل في الاتيان المائي بعد بدء التبول

تعدد التبول الاسمولي فوق الكلية السليمة: حالة السكري المتطور نحو السبات المرتفع الاسمولالية او الا سيتوسيتوز. يجب زيادة مواد فعالة من الناحية الاسمولية ( الذكستران

تعدد التبول اثناء الامراض الكلوية

رجوع التبول بعد ازالة سبب السد او بعد التهاب النيفرون

النقص الكلوي المزمن في الاطوار المتقدمة

الالتهابات الفجية للنيفرون

تعدد الاورام الكلوية

افتقار الالدوستيرون اثناء النقص القشري الكظري الجملي اوالتفرق

مرض أديسون : حاد او مزمن

نزيف دموي كظري

تعطل في 21 هيدوكسيلاز

العلاج

اعطاء السوديوم والماء عن الطريقة الفموية او الحقنيــة (  NacL   9 % او3ONaC14%) ما يساوي 150 الى 300 ممول سوديوم

حقن الهيبارين بصفة مستمرة التي تعطل رشح الالدوستيرون

*لزمة افتقار المائي المرتفع الاسمولالية

 الفيزيومرضية

خسائر مائية تفوق الخسائر المعدنية مما يتسبب في خروج الماء القطاعالخارجي عن الخلية يؤدي ذلك الى حالة سريرية  خطيرة : وافتقار مائي مجمل= نكز

العلامات البيولوجية

هيماتوكريت والبروتينات الجملية: متعادلتان أو قليلة الإرتفاع

السوديوم المصلي : مرتفع فوق 150 ممول /ل

الكلوريمية : مرتفعة فوق 110 ممول /ل

الأسمولالية :مرتفعة . وارتفاعها هو الذي يتسبب في انتقال الماء من القطاع الخلوي نحو القطاع الخارجي عن الخلية

انخفاض في الماء الخلوي ( والماء الجملي– والماء الخارجي عن الخلية ) ينجز هذا الفحص في مخابر مختصة

العلامات السريرية

عطش شديد جفاف الفم

انهيار الوزن

حمى

اضطراب تنفسي

اضطرابات عصبية نفسية ناتجة عن نكز الخلايا العصبية

الأسباب

هناك خسائر مائية مع خسائر خفيفة للسوديوم تؤدي الى حصيلة مائية سلبية غير مردوعة بإتيان مائي . تمثل هذه اللزمة حالة تعقد للحالة السابقة  التي وصفناها ( افتقار مائي في القطاع الخارجي عن الخلية

يجب دائما إيثار حالات عدم إتيان الماء عند الرضيع ، الشيخ أو الشخص تحت السبات المرضى

الهروب المائي الكلوي

السكر التافه: افتقار الهرمون المضاد للتبول أولي او ثانوية لوجود ورم أو مرض دموي أو لسبب جراحة عصبية

سبب كلوي : عدم حساسية الأنبوب المتباعد والأنبوب الجامع  للهرمونات المضادة للتبول

السكر أثناء التعقد

-الهروب الخارجي عن الكلى

هضمي: تقيؤ ، إسهال

جلدي: تعرق شديد. تنفسي

تنفسي 

العلاج إعطاء المائي المنخفض الأسمولالية 

*الإفتقار المائي المنخفض الأسمولالية

الفيزيو مرضية : لزمة نادرة 

ناتج عن كثرة إتيان مائي أو قلة إتيان السوديوم أثناء معالجة التوازن المائي المعدني في القطاع الخارجي عن الخلية . مما يتسبب في هروب الماء نحو القطاع الخلوي

العلامات البيولوجية

انخفاض الأسمولالية المصلية

ارتفاع البروتينات الجملية والهيماتوكريت

العلامات السريرية

مقتصرة على العلامات التميه ( التسمم بالماء ) : تقيؤ، نفور من الماء ، لسان مبلل ، قلة أكل ، آلام رأسية ، اضطراب

الأسباب

السبب الرئيسي : غلطة علاجية أثناء تعديل  التوازن المائي المعدني بعد افتقار الماء والسوديوم .( إعطاء كثير من الماء وقليل من السوديوم

    حالات ارتفاع التميه

هو ارتفاع الرصيد  المائي الجملي في الجسم . إن شد الماء داخل الجسم يوافق في اغلب الأحيان الى شد السوديوم . يكون هذا الربح المائي المعدني متعادل الأسمولالية مع البلاسما . 142 ممول سوديوم  للتر ماء هذه الحالة هي الأكثر وجودا من حالات ارتفاع الماء الأخرى والتي تطرح مشكلة الإستسقاء الموضوعي: الخزب أو الوذم في القطاع الفجي

يمكن تقسيم حالات ارتفاع التميه الى ثلاثة لزمات

1-     ارتفاع داخل القطاع الخارجي عن الخلية ومتعادل الأسمولالية ( الأكثر شيوعا 

2-     ارتفاع التميه مع شد ماء أكثر نسبيا من شد السوديوم

3-     ارتفاع التميه بشد الماء الصافي . وكلتا الحالتين أندر بكثير من اللزمة الأولى

*ارتفاع التميه مع شد مائي سوديوم متناسق متعادل الاسمولية مع البلاسما

الفيزيومرضية : تتعلق بمختلف الضغوط الموجودة في التماس بين الشريينات والوريدات وسط الانسجة

شد ماء  وسوديوم داخـــــــل القطاع الخارجي عن الخلية يتعلق التبادل المستمر بين البلاسما الفجي بالضغط الهيدروستاتيكي( ض هـ ) والضغط الانكوتيكي (ض ء) الناتج عن وجود البرتينات داخل السائل

ففي الجهة الشريانية يكون الضغطالهيدروستاتيكي مرتفعا (5.2 كيلوباسكال: كبا (1) بينما يكون

الضغط الانكوتيكي أضعف نسبيا( 3.2- كبا) يؤدي الى ضغط جملي ايجابي (ض ج2+كبا)يسمح دخول السائل الى السائل الفجي . بينما في الجهة الوردية من الشعري يكون الضغط الهيدروستاتيكي أضعف نسبيا من الضغط الانكوتيكي مما يؤدي الى ض ج سلبي (2- كبا) يؤدي بدورد لخروج السائل خارج السائل الفجي

(1)              مم زئبق  (  g H mm) =7.502 X كبا

ان خلل هذا التوازن الضغطي لسبب تغيير الضغط الانكوتيكي  ( الناتجعن ارتفاع او انخفاض الروتينات الجملية ) او تغيير الضغط الضغط الأنكوتيكي  ( الناتج عن ارتفاع أو انخفاض البروتينات الجملية ) أو تغير الضغط الهيدروستاتيكي  ( لسبب نقص وظيفي كلوي أو قلبي ) هو الذي يؤدي الى الإستسقاء الموضوعي أو الخزب

العلامات البيولوجية

تميه السائل الفجي

 البروتينات الجملية والهيماتوكريت : منخفضة لسبب وجود تخفيف سائلي

السوديوم ، الكلور والأسمولالية : عادية

في البول : انخفاض السوديوم مع البوتاسيوم مرتفعة في العادة

العلامات السريرية

ارتفاع الوزن

خزب: يمثل العارض الأساسي

يكون في الأطراف الدنيا ثم يتعمم على كامل الجسم

التعكرات : خزب رئوي حاد وخزب دماغي

الأسباب

النقص القلبي الأكثر شيوعا يؤدي الى عاملين

إن انخفاض معدل الصرف القلبي يؤدي الى نقص الأكسيجان في الكلى تؤدي بدورها الى رفع إفراز الرينين – أنجيوتونسين ورفع كمية الألدوستيرون مما يتسبب في اعادة ابتلاع كبير لأيون السوديوم والماء وظهور خزب

التضيق الوردي الذي يتسبب في ضغط هيدروستاتيكي أكبر من الضغط الأنكوتيكي . يؤدي ذلك الى تسرب الماء نحو السائل الفجي وانخفاض الحجم الجملي . يؤدي هذا ايضا إعادة ابتلاع الماء والسوديوم في الكلى ومن ثم تعقيد الخزب

التشمع الكبدي مع الأسيت(1) ثلاثة عوامل يمكن أن تلفت الإنتباه

ارتفاع إعادة ابتلاع الماء والسوديوم لردع انخفاض الحجم الجملي

عدم تحكيم الألدوستيرن

عدم توليد البروتينات الناتجين عن النقص الوظيفي للخلايا الكبدية

أمراض الكلى 

اللزمة النيفرونية خصوصا عند الطفل

الإلتهاب الكبي النيفروني الحاد

الإلتهاب الكبي النيفروني المزمن في الأطوار الأخيرة

إن الكلية السليمة تقدر أن تصفي 10 ليترات ماء في اليوم في حالة ارتفاع الإتيان المائي . والعامل الذي يؤدي لإحداث الخزب هو عدم قدرة الكلية لطرح الماء والسوديوم

زيادة على ذلك يوجد تسرب البروتينات الى البول مما يتسبب فيانخفاض الضغط الأنكوتيكي الذي يؤدي هو بدوره كما اسلفنا الى تسرب الماء الآفاق الفجية لتكوين الخزب

السبب الأخير : هو انخفاض البروتينات المصلية لعدة أسباب (2

قلة تغذية

لتسرب كلوي

لعدم توليدها

العلاج : عوامل تؤدي لطرح  السوديوم عن طريق الكلى

نظام أكلي بدون سوديوم

               ـــــــــــــــــــــــــــــــــــ

(1)    يراجع التشمع الكبدي

(2)    يراجع ذلك في باب البروتينات المصلية

استعمال مبولات خاصة بالسوديوم : زئبقية ، سولفاميد ( ذييوريليكس ، دياموكس

استعمال مواد مضادة للألدوستيرون

عوامل أخرى غير كلوية محتملة

الكلى الإصطناعية

الرشح الصفاقي

فصد (1) إذا كان هناك خزب رئوي

*ارتفاع التميه مع شد ماء أكثر نسبيا من شد السوديوم

الفيزيو مرضية

تهدد هذه الظاهرة نفس المرضى حينما يصلون الى الأطوار الأخيرة من مرضهم أو حينما يكونون عرضة لخطأ علاجي ( تقليل ملح مفرط وتكثير ماء ) او في حالات سوء استعمال الأدوية المبولة

في جميع الحالات يتسرب يتسرب الماء ليؤدي الى تميه الأعضاء او شبه تسمية بالماء

العلامات البيولوجية

انخفاض السوديوم والأسمولالية

العلامات السريرية : تتسم بالماء : ونفور من جميع المشروبات

* ارتفاع التميه بشد الماء الصافي

هو تعكر الحالة السابقة

 ــــــــــــــــــــــــــــــــــ

(1)                     فصد= فصاد : فتح عرق لتسييل الدم

العلامات البيولوجية

الناتريمية : منخفضة جدا أقل من 120 ممول /ل

الكلور أقل من 85.

الأسمولالية ضعيفة . إذا أن كل انهيار للسوديوم في المصل يؤدي الى انهيار الأسمولالية وتسرب الماء نحو القطاع الخلوي

الهيماتوكريت والبروتينات الجملية عادية

العلامات السريرية

غثيان ، نفور من الماء

تقيؤ ، قلة أكل ، ارتفاع في الوزن

عدم شعور بالعطش

اضطرابات عصبية عضلية : آلام رأسية ، تقلص عضلي ، خمول

اضطرابات نفسية

الأسباب : يشد الماء الزائد في الجسم لسببين : قلة الطرح وكثرة الإتيان

 نقص كلوي حاد أو مزمن ( قلة تبول

أمراض تؤدي الى رشح كبير للهورمون المضاد للتبول : أمراض دماغية لزمة شوارتز بارتار ( يلاحظ في سرطان الرئة ذات الخلايا الصغيرة ، في بعض الأمراض العصبية أو الصماء .  في بعض حالات التسمم أو في المراحل ما بعد العمليات الجراحية ). تصحب لزمة شوارتز بارتار بارتفاع اسمولالية البول

العلاج

تقليل الماء

إعطاء الملح الذي يرفع من الأسمولالية في القطاع خ خ ويؤدي لرجوع الماء خارج القطاع الخلوي