Overblog Suivre ce blog
Editer l'article Administration Créer mon blog

Présentation

  • : taysir assistance
  • taysir assistance
  • : medicalised transport,medical assistance, plastic surgery
  • Contact

STOP II

Rechercher

         187882 146207682119751 1124221 n

شكرا للزيارتكم

26 octobre 2010 2 26 /10 /octobre /2010 11:28

مقتطفات من كتاب السكري 

 محمد شفيق قحبيش بيولوجي

الفحوص الوظيفية اثناء

النقص الكلوية

I.تمهيد

التصفية الكلوية

عنصر بيولوجي أساسي في مبحث الكلى يعني قيام نسبة بين كمية مادة معينة محمولة في المصل الى مستوى الكلى مع نسبة نفس المادة المطروحة في البول

فالتصفية هي عامل التقنية البلاسمية = عدد مليليترات البلاسما التي وقع تنقيتها من قبل الكلية في ظرف أحادية زمانية معينة

يعبر هذا الحجم النظري إما بالمليلتر / دقيقة : مل/د

 أو بالمليلتر/ الثانية : مل/ث

مع العلم أن 24 ساعة تساوي 1440 دقيقة او 86400ثانية

إذا اعتبرنا أن ت = التصفية 

د  = كمية المادة في البلاسما (دم 

ب = كمية المادة في البول

ح = حجم البول المطلق في دقيقة واحدة او ثانية واحدة

فيكفي أن تقدر المادة الكيميائية في البول وفي البلاسما مع تقدير كمية البول المطلقة في 3 ساعات او 24 ساعة ثم ارجاعها عن طريق الحساب الى حجم البول المطلق في الثانية او الدقيقة .

لذلك يتحتم إجبار الكمريض لتناول كمية كافية من ماء الشراب حتى يحصل تبول عادي يوازي اللتر ونصف واللتر في 24 ساعة أي ما يقارب 1 مل /د او 0.018 مل / ثانية

        ب ح                 

كما أن ت = ـــــــــــــــــــــ لا تكون صحيحة إلا بالنسبة لكهل عادي ذي قامة

                          د                   

عادية وله مساحة جسدية تقارب 1.73 م² ......عند الطفل والرضع يجب الأخذ بعين الإعتبار المساحة المصححة : م م المتحصل عليها حسب جدول معروف ابتداء من الوزن والقامة . تصبح العبارة  ت المصححة         

  ت× 1.73         

 ــــــــــــــــــــــــــــ .

         م م        

عندما تاتي مادة كيميائية من المصل نحو الكلى يمكن ان نتخيل ثلاثة افتراضات نظرية

1- رشح كبي بسيط بدون إعادة ابتلاع أو أنبوبي ، في هذه الحالــــة  تتساوى التصفية  مع الحجم الرشح الكبي( =2مل /ث عند الإنسان العادي ) المثل النموذجي في ذلك : الكرياتينين

2- رشح كبي يليه إعادة ابتلاع أنبوبي . إذا كان هذا الإبتلاع جملي ، تصبح التصفية منعدمة   تماما . المثل النموذجي في ذلك : الغلوكوز عند الإنسان العادي

3- رشح كبي يليه رشح أنبوبي مثلما هو الشأن بالنسبة لمادة غريبة عن الجسم كالحمض أمينو هيبوريك  المحقن في الورد بكميات ضئيلة ، يطرح من قبل الكلية بعد اجتياز واحد ….. تساوي التصفية في هذه الحالة التدفق المصلي الكلوي

العناصر البيولوجية الأساسية المستعملة لدراسة النقص الكلوي

تتضمن الحصيلة البيولوجية الأخذ بعين الإعتبار جميع العناصر في الدم والبول معا مع مقارنتها مع بعضها البعض وملاحقتها بالأعراض السريرة في كل الحالات ......يمكن تلخيص هذه الحصيلة كما يلي

في الدم 

اليوريا والكرياتينين

تقدير تصفية الكرياتينين

اليونوغرام : سوديوم ، بوتاسيوم ، كلور مثنى الكربونات ، الأسمولالية ، الهيمكاتوكريت ،البروتينات الجملية

التوزان الحمضي القلوي وغازات الدم : ( البه، مثنى الكربونات ، ض CO2 ، ض O2

بعض العناصر الثانوية : ( الكلسيمية الفوسفورية ، تصفية الفوسفور والحمض البولي 

في البول 

الحجم البولي في 24 س وإرجاعه إلى الحجم بالملل/د أو المل/ث

فحص خلوي كيمياوي بكتريولوجي مجمل

يتضمن البحث والتقدير الشبه الكمي

الفحص الكيمياوي : البه ، البروتينات ، الغلوكوز ، الأجسام السيتونية ، الدم

الفحوص الخلوي : الخلايا الوعائية ، الخلايا الكلوية ، الأنابيب ، البلوريات ، الكريات الحمر والبيض

الفحص البكتريولوجي : تشخيص البكتريا وإقامة جدول المضادات الحيوية

الفحص الكيميائي الكمي المدقق

الكرياتينين البولية : لتقدير تصفيتها

اليوريا

اليونوغرام : سوديوم ، بوتاسيوم

التوزان الحمضي القلوي : الحموضة المعايرة ، الأمونياك البولي ، مثنى الكربونات البولية

العناصر البيولوجية الأخرى : الكلسيوم والفوسفور ، الحمض البولي

في باب مقارنة العناصر البولية والمصلية

يجب إقامة النسبة البولية / النسبة المصلية وذلك

لليوريا

السوديوم

البوتاسيوم

الكلسيوم

في الحالات الخاصة

الإليكتروفوراز البولية

التقنيات الكهربائية المناعية لتصنيف البروتينات البولية

بعض العناصر المقدرة حسابيا في الدم والبول

الأسمولالية البلاسمية المقربة : د( أسم

د ( أسم ) = 2 (K+Na ) + الغليسيمية ( ممول ) + اليوريا (ممول

د ( أسم ) ≈295-310 م أسمول (1

وقد تتراوح في الحالات المرضية بين 280 و400 م اسمول

الأسمولالية البولية المقربة : ب ( أسم

ب ( أسم ) = 2 (K+Na )+ اليوريا ممول /ل

              ≈50 +1200 م أسمول

التصفية الأسمولالية

                 ب(أسم )×ح

ت أ = ـــــــــــــــــــــــ ( ح = حجم البول 

                   د ( أسم

تصفية الماء الحر : ت م

ت م = ح – ت أ

يمكن أن تكون سلبية ( بول مرتفع الأسمولالية ) منعدمة ( بول متساوي الأسمولالية ) أو ايجابية ( بول منخفض الأسمولالية

الثقب الأنوني

ث = (K+Na)+(HCO3¯+C1 ) ≈ 15-19

الفحوص الوظيفية التكميلية 

فحص بالفينول سولفون فتالين : ( ف س ف 

تحقن ستة مع من ( ف س ف ) في الورد مع 4 مل من المصل

ــــــــــــــــــــــــــــــــ

مللي أسمول

الفيزيولوجي ثم يقع جمع البول  في ظرف 70 دقيقة .يجب أن يوجد 70% من الملون (≈4.2 مع

يعتبر الفحص مرضي إذا كانت نسبة الملون أقل من 50% ( 3 مع

فحص التكثيف الطويل 

يبقى المريض ممتدا مدة 24 س مع نظام أكلي جاف 500 مل ماء

يجمع البول كل ثلاثة ساعات ويقدر  فيه الحجم والكثافة

يكون الحجم  الجملي العادي بين 300 و 700 مل مع كثافة  تفوق 1020 ( 500 م أسمول ) على الأقل في إحدى العينات البولية

فحص التكثيف القصير 

حقن داخل الورد  من 4 الى 6 أحاديات فازوبريسين في 400 مل من المصل الفيزيولوجي بمعدل 2 / الدقيقة

يجب أن تفوق الأسمولالية البولية 800 م اسمول في الثلاثة ساعات التي تلي الحقن

تكون نقص قدرة التكثف في حالات النقص الكلوي مبكرة

فحص التخفيف 

يمكن ان يلي السابق. يطلب  من المريض ان يفرغ مثانته وان يتناول بين لتر ولتر ونصف ماء

يجمع البول كل نصف ساعة لمدة اربع ساعات

يتراوح الحجم الاخير بين 1000 و1600 مل وله كثافة منخفضة حتى 1002 ( 80 م اسمول

في حالات النقص الوظيفي لاتطرب قدرة التخفيف الا مؤخرا

II.النقص الكلوي الحاد

التعريف 

لزمة سريريه بيولوجية حادة تتطلب المعالجة المكثفة والإنعاش

تتمثل في قصور حاد للوظائف الكلوية تؤدي

ارتفاع ليوريا الدموية

انخفاض الرشح الكبدي بانخفاض تصفية الكرياتينين تحت 0.17 مل / ث

ظهور عدم التبول

تتطور اللازمة في اغلب الأحيان إلى اعتدال الأرقام البيولوجية والى الشفاء بعد الشروع التبول

غير ان هناك بتطورات خطيرة تتعقد أساسا

باضطراب في التوازن المائي المعدني (بارتفاع التميه

باضطرابات في التوازن الحمضي القلوي بظهور تحمض استقلابي خطير نولد لارتفاع الكلييمية التي قد تعرض المريض بدورها لخطر الموت بوقوف قلبي

الفيزيومرضية 

يمكن حصر الحدوث النقص الكلوي الحاد في ثلاث حالات

اضطراب شديد في التزويد الدموي الكلوي : وذلك في حالات الصدمة وكل عوامل انخفاض الحجم الجملي

وجود عقبة مانعة لسيلان البول في مستوى الجهاز الطارح داخل او خارج الكلى

اعتداءات مختلفة في مستوى النيفرون

اعتداءات سامة

محلة للدم

مناعية الحساسية

الأسباب والظروف السريرية 

ناتجة مباشرة من الفيزيو مرضية. ترتكز اساسا على حالة الصدمة مصحوبة بانحلال دموي حاد

يمكن تقسيمها الى سببين عامين: طبي وجراحي

النقص الكلوي الحاد الطبي

صدمة خافضة للحجم الجملي

قلبية

عصبية

هروب تام للماء والكهربويات( تقيؤ- إسهال- تبول شديد

تسممات حادة

بالمعادن الثقلية )أملاح الزئبق – البيسموت- الارسينيك- الرصاص....)

بالمحاليل العضوية cc14 

بالغليكول

الانحلال الدموي الحاد

مناعي

غلطة في نقل الدم

تعارض جنيني أمي

انحلال دموي مناعي ذاتي: ناتج عن وجود أجسام مناعية ذاتية

انحلال دموي مناعي حساسي : تسممات باصناف كثيرة من الأدوية :  ( المضادات الحيوية – السلفاميدات، المضادات الالتهابية الغير الستيرويدية

غير مناعي

تسمم محل للخلايا : أمانيت فلويد (1) ، سم افاعي

اخماج : فيروسي او بكتريولوجي : ( اخماج بالكلوستريديوم بيرفرانجانس بعد اجهاض غير معقم 

ميكانيكي، عند المرضى بالقلب الحاملين لترميم (2). يحدث اصطدامات عنيفة بين الكريات الحمر ومساحة الترميم تؤدي لانحلال عدد كبير من الكريات

امراض عامة

مناعية ذاتية : كولاجينوز ، لزمة الشريان المحيطية المعقدة (3

أميلوز

ميلوم

بعض الالتهابات النيفروكبية الحادة

النقص الكلوي الحاد الجراحي 

جراحة بولية وولادية

سبتيسيميا (4) بعد الإجهاض

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

صنف من الفطريات ( الفقاع) السامة

Prothèse

Pertharite noueuse

وجود جرثومة بصفة مستمرة في الدورة الدموية. تختلف مع بكترييمية التي تعني عبور مؤقت للجرثومة في الدورة الدموية 

تعقدات بعد ولادة غير معقمة

حصى بولية

ورم برسطاطي

تليف وتصلب وراء الصفاق

كل الأعراض الهامة بعد الجراحة

فشل الجراحة الثقيلة

رداءة تعويض الخسائر الدموية والسائلية

تجلط منتشر داخل الأوردة

تعدد رضي وحروق موسعة

لزمة ما بعد سحق عضلي مع ظخور مييوغلوبين بولية

الهيئات السريرية البيولوجية تطوراتها 

يتحتم في كل حالات النقص الكلوي الحاد إقامة حصيلة بيولوجية كاملة بصفة منتظمة ( كل ساعة ) تحتوي على جميع المعطيات التي ورد ذكرها في الدم والبول مع زيادة تحاليل أخرى موافقة حسب السبب ( عد الصيغة الدموية ، بحث وتقدير الأجسام المضادة في المصل وعلى الكريات حصيلة تخثرية كاملة 

تعتبر كل هذه التحاليل إستعجالية بدون استثناء يجب التطلع على نتائجها في اقرب الآجال

النقص الكلوي الحاد الوظيفي 

الأكثر شيوعا 

سريع الإنعكاس حالما تعود الحالة الدموية الكلوية عادية

الحصيلة البيولوجية مضطربة ولكن بدون خطورة بالرغم من

يوريا دموية تفوق 0.95 غ/ ل ( 16 ممولا

تصفية كرياتينين منخفضة

حجم البول في 24 س يبقى في دائرة 500 مل مع كثافة تفوق 1020

اسمولالية بولية  تفوق أسمولالية البلاسما

علامتين في الابول يبعثان على الاطمئنان : اليوريا البولية تفوق 166 ممولا(10 مع/ ل). ونسبة اليوريا البولية/ اليوريا الدموية تفوق 10

السوديوم البولي منخفض

احتفاض برشح البوتاسيوم ، نسبة السوديوم / البوتاسيوم تحت 1 في البول

المرض النبفروني الانبوبي الفجي الحاد 

أكثر خطورة في الاول لانه يتمثل في اصابات عضوية ... بالرغم من ذلك يبقى الحدس جيدا وتعود الوظائف الكلوية الى حالتها الطبيعية بعد العلاج... خطر واحد : التحمض الاستقلابي وارتفاع البوتاسيوم في الدم (2

يتطور المرض حسب ثلاثة مراحل

العلامات الاولية

استقرار تقليل او عدم التبول  تحت 400 مل/24 س

لزمة الشد الازوتي

ارتفاع اليوريا الدموية من 10 ممول (0.5 غ/ل ) الى 100 ممول (5غ/ل) وأكثر

انخفاض تصفية الكرياتينين 

ارتفاع الحمض البولي والفوسفات الدموي مع انخفاض الكلسيمية 

في البول : تكون اليوريا منخفضة متناقضة مع الإرتفاع في الدم .كما  يكون البول منخفض الأسمولالية بالنسبة للمصل مع ارتفاع السوديوم البولي يفوق  80 ممولا مع نسبة Na  تفوقا واحدا .  k

ــــــــــــــــــــــــــــــــــ

Néphropathie tubulo- interstitielle aigue

يراجع التحمض الاستقلابي، ارتفاع الكلييمية ، ارتفاع التمية

يمكن أن تبقى هذه العلامات البيولوجية على حالتها بدون تعقدات وظهور علامات سريرية وبيولوجية أخرى ، ثم تعود الى الحالة الطبيعية بعد إعادة التبول

اللزمة المرضية الحادة

حالة ارتفاع التميه

ارتفاع الوزن

ارتفاع الضغط الشرياني

انخفاض الهيماتوكريت

انخفاض البروتينات الجملية والأسمولالية

حالة تحمض استقلابي : يولد تخمض مع افتقار الكلور ، شد أيونات الهيدروجان ، السولفات ، الفوسفات.مما يتسبب في توسيع الثقب الأنيوني (k+ Na) – HCO3+C1)) يصل من 25 حتى 35 ( النسبة العادية  15-18 

حالات ارتفاع الكلييمية

اضطرابات المخطط القلبي

علامات عصبية عضلية

تعرض حياة المريض الى الخطر وتتطلب علاجا مكثفا مرتكزا أساسا على التقنية الدموية خارج الكلة

المرحلة الأخيرة : إعادة التبول

تبول شديد ، عدة لترات ، لا بد من مواصلة إقامة الحصيلة البيولوجية  كاملة أثناء هذه الفترة لمراقبة ظهور حالات معاكسة للأولى ناتجة عن كثرة هروب الكهربويات وإحداث تقلون مع انخفاض البوتاسيوم . في البول يمكن وجود بروتينات بولية طفيفة غير مسترسلة ، كما أن الإليكتروفوراز تدعم الطبيعة الأنبوبية للبروتيين

في حالة المرض الكبي يعود التبول ببطء مع ظهور بروتينات بولية هامة ومسترسلة تبرهن على مدى الخطورة مع الوقت 

III.النقص الكلوي المزمن

التعريف 

لزمة سريرية بيولوجية مزمنة ناتجة عن تحطيم عدد كبير من النيفرونات لأسباب وراثية أو مكتسبة

يعتبر النقص الكلوي المزمن بصفة مختصرة كانخفاض متدرج ومسترسل للرشح الكبي من هنا نرى أهمية إقامة تصفية الكرياتينين في كل حصيلة  بيولوجية

الفيزيومرضية 

يبلغ عدد النيفرونات حوالي مليونين .كل نيفرون مصاب يفقد دوره الفيزيولوجي وتحمل الوظيفة على كاهل النيفرونات الباقية التي تكيف عملها لإبقاء التوازن الكبي على أصله بدون تغير سريريأو بيولوجي ملحوظ داخل الجسم لكن سرعان ما ينتج عن ذلك ارهاق يؤدي الى نقص  كلوي مزمن ناتج عن انخفاض متدرج  للرشح الكبي

يقدر هذا النقص بتقدير تصفية الكرياتينين ( نسبة عادية 2مل/ث

0.83 مل/ث : إصابة نصف النيفرونات تقريبا......ولا يسجل سوى بعض العلامات السريرية : انيميا وارتفاع الضغط الشرياني

من0.83 و0.33 مل /ث : تدهور العلامات السريرية مع حلول نقص كلوي مزمن مصاحب بعلامات بيولوجية

يصعب في هذا الحين الرجوع الى الحالة الطبيعية الأولى

بين 0.166 و0.080 مل/ث يمثل الحالة المرضية الواضحة المتمثلة في القصور الكلوي التام والذي يفرض علاجا  إستبداليا  بتناضح الدم أو بزرع الكلى (1

الأسباب 

يمكن أن نصنف الأسباب التي تؤدي الى النقص الكلوي المزمن بنفس النمط الذي إتخذناه للتصنيف الفيزيومرضي للبروتينات البولية . وذلك حسب أسباب

ما قبل الكبية

كبية

وما بعد الكبية

مع العلم أن لزمة النقص الكلوي المزمن يمكن أن تكون نتيجة نقص كلوي حاد أو بالعكس سببا في إحداثه في الحالات المتطورة جدا 

الأسباب ما قبل الكبية 

إرتفاع البروتينات أحادية السلالة

الورم المكاكي المتعدد للعظام

غم ج (55℅

غم ء (33℅

ورم السلاسل الخفيفة (10℅

الغلوبيلين المناعية الضخمة : غم م

وجود مكثف لبقايا أحد الأخضبة بصفة مسترسلة

الخضاب الدموي : هيموغلوبين بعد انحلال الكريات الحمر

الخضاب العضلي : مييوغلوبين بعد سحق عضلي

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

تراجع تصفية الكرياتنين ص 390-392

أسباب كبية 

تغيرات في التركيب النسجي الغشاء الكبي : مرض السكر

إيداع مركب مناعي

جسم مضاد ذاتي متجه ضد الغشاء الكبي الذي لم يعد يعرف من قبل المركب المناعي . فيولد أجسام مضادة ذاتية متجهة نحوه تكون سببا في تحطيمه بعد تنشيط مختلف بروتينات الداحر

إيداع مادة أميلوية: الأميلوز

تعرف الأميلوز من الناحية البيولوجية  كارتفاع مفرط ومطول لسباق الأجسام الأميلويدية: س ء ء SAA والسلاسل  الخفيفة .....التي سرعان ما تفوق القدرة الماكروفاجية الخلوية . تتراكم في مستوى الغشاء الكبى لتحدث نقصا كلويا

أمراض أخرى : كولاجينوز ، سركويدوز 

أسباب ما بعد الكبية 

التهاب النيفرون

تسممي

عفني ( مختلف البكتريات والفيروس

الحصى الكلوية : اضطراب في استقلاب الأكزلات

اضطراب في التوازن الفوسفوكلسي

اضطرابات في استقلاب الحمض البولي

الهيئات السريرية والبيولوجية 

تمثل تصفية الكرياتينين الركيزة الأساسية لتشخيص ومراقبة النقص الكلوي

العلامات الأولى 

العلامات السريرية : انيميا ، ارتفاع الضغط الشرياني

في الدم

لزمة شد أزوتي

ارتفاع الحمض البولي : فوق 85 مغ/ل ≈500 ميكرومول

ارتفاع اليوريا الدموية : 0.6 غ/ل ≈10 ممول

الأنيميا : تقدر بنسبة الهيموغلوبين المنخفضة تحت 100مغ/ل

كل العناصر الدموية الأخرى تبقى عادية أو شبه عادية

في البول

التبول : يبقى عاديا لمدة طويلة

البروتينات البولية : مرتفعة

الكرياتينين ، اليوريا والحمض البولي ، يجب مقارنتها دائما مع النسب الدموية

مراقبة التخثر الدموي : كثيرا  ما يلاحظ نزيف دموي داخلي أو خارجي

المراقبة البيولوجية 

يراقب نقص الرشح الكبي على نسبة تصفية الكرياتينين مع الوقت

يعطي الحمض البولي واليوريا في الدم فكرة عن أهمية التحطيم البروتيدي

التوازنت الفوسفوكلسي

يضطرب مع طول المرض وذلك بنقص الإبتلاع المعي للكلسيوم الذي يتطلب 25.1 مثنى HO كوليكسيفيرول المولدة عادة في الكلى

يلاحظ في الحالات المتطورة ارتفاع الفوسفاتيمية مع انخفاض الكلسيمية وانخفاض الكلسيوم البولي

25.1 OH كوليكلسيتيرول منخفضة جدا وبرات هورمون مرتفعة جدا

مراقبة الدمويات : الأنيميا  والتخثر الدموي

مراقبة التوزان المائي المعدني والتوازن القلوي الحمض وذلك ابتداء من الحصول على تصفية كرياتينية موازية لـ 0.35 مل/ث ، مع مراقبة شديدة لتوليد تحمض استقلابي مصاحب بارتفاع البوتاسيوم  وحدوث لزمة حادة

الحدس 

يختلف حسب المرض تتدهور الوظيفة الكلوية

 في بضعة أشهر أو سنين بالنسبة لأمراض النيفرون الكبية أو الوعائية    ( الشبه الحادة

من 5 الى 10 سنوات بالنسبة للإلتهاب الكبي التيفروني المعهود

مدة زمانية أطول من ذلك بالنسبة للالتهاب النيفرون الفجي والتهاب المسالك الجامعة بعد النيفرون (1

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

بيالونيفريت

 

 

 

 

 

 

Partager cet article

Repost 0
Published by taysir assistance - dans كتاب السكري
commenter cet article

commentaires