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22 juillet 2010 4 22 /07 /juillet /2010 13:18

 


 

Administration de médicaments et abords vasculaires

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Remarques préalables

 

En médecine d’urgence, l’administration de médicaments se fait par voie veineuse (périphérique), mais est aussi possible par voie endotrachéal, endobronchique, intra-osseuse et rectale. La voie orale est le plus souvent inadaptée du fait de l’effet retardé voire de l’absorption impossible ; une exception est l’administration de charbon activé, en cas d’intoxication par voie orale.

 

L’abord veineux périphérique constitue la voie d’administration la plus courante et la plus sûre. Il permet l’apport après précis de solutés et de médicaments à des patients incapables de les prendre per os (coma, vomissement), non autorisés à les prendre per os (maladies ou traumatismes abdominaux suspectés), ou refusant de les prendre per os (états d’excitation).

 

En médecine d’urgence, la présence d’un abord veineux périphérique se justifie, même en l’absence d’indication thérapeutique médicamenteuse immédiate, pour instaurer un traitement sans retard en cas de besoin.

 

La mise en place dans des circonstances défavorables (accident, saignement, réactions de défense du patient) requiert de l’expérience, d’autant plus que les veines périphériques sont souvent difficiles à ponctionner du fait de l’hypovolémie. Une bonne fixation est de ce fait d’autant plus indispensable, pour éviter un déplacement ou une sortie accidentelle de la canule

 

Chez les nourrissons et les enfants en bas âge, la ponction vasculaire est parfois impossible, ce qui impose la maîtrise de techniques alternatives, telles que les voies intra-osseuse, endotrachéale, endobronchique et rectale, ou encore l’abord veineux ombilical.

 

Pour des raisons d’hygiène, la recours à des gants et à des boîtes de récupération des aiguilles usagées, etc. est indispensable. Le site de ponction doit toujours être préparé stérilement et la canule être fixée correctement.

 

Le cathétérisme veineux central et le cathétérisme artériel n’ont que des indications exceptionnelles. Il importe de bien évaluer les risques de la ponction artérielle ou veineuse centrale (perte de temps, accident de ponction, infection) par apport au bénéfice attendu.

 

Le but est de prendre en charge le patient de médecine d’urgence avec les accès et les médicaments nécessaires pendant le transport.

 

Abord veineux périphérique

                                                                                   

La présence d’un abord veineux périphérique pour l’administration de médicaments et de solutés indispensable chez la plupart des patients relevant de la médecine d’urgence.

 

Les cathéters intravasculaires sont en matière plastique et existent en différents diamètres, avec des débits correspondants. Ils sont mis en place par l’intermédiaire d’une aiguille métallique interne pointue, qui est retirée après la ponction.

 

 

Dans la mesure du possible, le choix du cathéter s’oriente vers celui du plus grand diamètre ne posant pas de difficulté de mise en place. En cas de doute, il est conseillé de recourir à un cathéter de petite calibre, mais dont l’insertion ne pose pas de problème, plutôt qu’un cathéter de gros calibre dont l’insertion est incertaine. Chez le patient en état de choc, deux à trois cathéters de gros calibre sont mis en place de principe.

 

  • Le dos de la main, l’avant-bras ou le pli du coude sont des sites particulièrement bien adaptés à la ponction ; à défaut, les veines du dos du pied et du poignet peuvent être envisagées.

 

  • Dans la mesure du possible, la ponction doit être distale pour permettre une nouvelle ponction initiale. Une ponction dans le territoire d’une blessure ou d’un shunt artério-veineux est fondamentalement à éviter.

 

  • Après mise en place du garrot veineux, le vaisseau est soit ponctionné directement, soit indirectement en cas de conditions de ponction difficile du fait d’une peau dure, etc ; le cathéter étant d’abord placé au voisinage du vaisseau, puis introduit étant d’abord placé au voisinage du vaisseau, puis introduit dans sa lumière.

 

  • Après obtention d’un reflux, le cathéter est encore avancé de 1-2 mm supplémentaires puis, tout en retirant l’aiguille métallique interne, introduit jusqu’à son cône.

 

  • Après la levée du garrot, la position intravasculaire du cathéter est vérifiée par l’injection d’environ 10 ml d’une solution de perfusion, en n’exerçant qu’une faible pression sur le piston de la seringue. Le contrôle peut aussi être effectué à l’aide de la poche de perfusion abaissé en dessous du niveau du cœur, de manière à obtenir un reflux de sang dans la tubulure.

 

  • En cas de position extravasculaire, il se produit une collection au point de ponction. En cas de ponction artérielle, le sang sort en jets de la canule, la perfusion s’écoule mal ou pas du tout et parfois le patient se plaint de douleurs en aval du point de ponction.

 

  • Quand le cathéter ne comporte pas d’entrée latérale à valve our injection, il est au moins équipé d’un robinet à trois voies relié à un soluté de perfusion s’écoulant à débit lent, pour le maintient de la perméabilité de l’accès vasculaire et l’administration de médicaments.

 

  • A partir d’une goutte de sang recueillie à partir du mandrin métallique on peut déterminer la glycémie.

En cas de situation grave (RCP, état de choc), la veine jugulaire externe est préférables car elle est proche du cœur et permet des débits élevés

 

o       La ponction est effectuée en décubitus dorsal ou légèrement déclive, la tête du patient étant tournée du coté opposé.

o       Une PVC très basse comporte un risque d’embolie gazeuse.

o       De plus, la malposition extravasculaire secondaire méconnue du cathéter, lors d’une rotation de la tête par exemple, peut donner lieu à une perfusion sous-cutanée.

o       Les cathéters de grand diamètre (G 13 ou G 14) permettent d’introduire le cas échéant un KTC (cathéter veineux cérébral).

 

Administration endotrachéale

 

Lors de la RCP, le contrôle de la liberté des voies aériennes prévaut sur la mise en place d’un accès vasculaire, car les principaux médicamentsd’urgence, l’adrénaline et l’atropine, peuvent aussi être administrés (à plus forte posologie et sous forme diluée) par l’intermédiaire de la sonde d’intubation. Cependant, un abord veineux est nécessaire sans délai, car il permet un meilleur contrôle des doses administrées et de mieux apprécier leurs effets.

Accès veineux central

                                                            cathe-centrale.jpg

La pose d’un KT n’est envisagée qu’en cas d’échec ou de perte des autres voies d’accès. Elle est réservée aux intervenants exercés à la pratique de ce geste.

 

Compte tenu des contraintes de temps et techniques, et des conditions de ponction défavorables, l’utilité d’un KT en préhospitalier est discutable

La mise en place, à l’aide d’un guide de Seldinger, de cathéters à lumières multiples soulève la question des conditions d’hygiène à l’échelon préhospitalier. Les cathéters à lumière unique sont aussi insérés à l’aide d’un guide, ou introduits par l’intermédiaire d’une canule de grand diamètre et poussés à travers un emballage stérile, ce qui est avantageux sur le plan de l’hygiène. Le KTC a pour inconvénients de ne permettre que des débits de perfusion limités. Les sites de ponction adaptés sont les veines basilique, céphalique, ou jugulaire externe :

  • Chez le sujet conscient, on procède à une anesthésie locale par infiltration du site de ponction.
  • Après la ponction, le cathéter, équipé d’un mandrin central flexible et contenu dans sa housse stérile, est poussé prudemment en direction centrale, sous observation de l’ECG et du patient, jusqu’à ce que la veine cave supérieure soit supposée être atteinte. La survenue d’extrasystoles impose un léger retrait du KTC.
  • La housse stérile et le mandrin central sont ensuite retirés.
  • La position intravasculaire du cathéter est vérifiée par l’obtention d’un reflux de sang par aspiration douce avec une seringue, ou par l’abaissement de la poche de perfusion.
  • Le cathéter est fixé convenablement à l’aide d’un sparadrap et le site de ponction est recouvert stérilement.
  • Un robinet à trois voies est adapté au KTC et relié à une perfusion de soluté cristalloïde à débit lent.

                                      centrale.jpg

La ponction de la veine sous-clavière est l’ultime recours car sa lumière reste ouverte, même en cas d’hypovolémie.

 

Les risques spécifiques sont le pneumothorax et l’hémothorax, ainsi que l’embolie gazeuse. Ces complications doivent être évoquées en particulier quand, après une phase initiale d’amélioration, la situation hémodynamique ou respiratoire se dégrade.

  • En cas de traumatisme du thorax, le ponction est réalisée du coté traumatisé.
  • La ponction est effectuée chez le patient en position de choc dans la mesure du possible.
  • La ponction cutanée s’effectue à la jonction du tiers interne et moyen de la clavicule, environ 2-3 cm en dessous de celle-ci.
  • L’aiguille est ensuite avancée prudemment, sous aspiration constante et sous un angle fermé, en direction de la fosse jugulaire.
  • L’entrée dans la veine sous-clavière se traduit par le reflux facile de sang non pulsatile.
  • Le cathéter, une fois mis en place, est solidement amarré.
  • En cas d’échec de ponction, une tentative du côté opposé est contre-indiquée.

 

La veine fémorale (interne à l’artère fémorale) peut aussi être ponctionnée en cours de RCP.

Abord artériel


La mise en place d’un cathéter artériel dans la prise en charge des urgences préhospitalier n’est pas indiquée. En cas de ponction accidentelle de l’artère fémorale, la canule est laissée en place en vue de son utilisation ultérieure en milieu hospitalier. Cet accès artériel doit être clairement marqué et signalé comme tel, pour éviter son emploi pour l’administration de médicaments.

Particularités de l’enfant

Généralités 

 

Un accès veineux périphérique est aussi à privilégier chez les nourrissons, les enfants en bas âge et ceux en âge scolaire. Le pannicule adipeux physiologique et la vasoconstriction, d’installation rapide, quand elle est effectuée par quelqu’un qui manque d’expérience. Un enfant conscient se défend lors de la manœuvre, les efforts pour forcer la pose d’un accès veineux réclament alors souvent plus de temps et de tension nerveuse que le transport rapide à l’hôpital.


Administration par voie rectale

 

Malgré une résorption lente, cette voie est adaptée aux enfants avec des réflexes de protection conservés et un état hémodynamique et respiratoire stables. La plupart des enfants sont habitués à la mise en place d’un suppositoire et celle-ci peut être effectuée par un membre de la famille. Il est vrai qu’en cas d’administration rectale, le délai d’action du diazépam ou de la prednisone est toutefois de 10 – 30 min.

 

 Accès veineux périphérique

                                       ponction-chez-l-enfanr.jpg

Dans la plupart des cas, les veines de la face palmaire du poignet, de la cheville, du dos, du pied et de la tête peuvent être ponctionnées.

 

  • La ponction suit les mêmes règles que celles chez l’adulte.
  • Pour éviter le déplacement de la veine, la peau au niveau du point de ponction est mise sous tension.
  • La fixation de l’accès vasculaire est effectuée avec un soins particulier ; le cas échéant, elle est complétée par une bande de gaze et une petite attelle.
  • Chez l’enfant comateux, la veine jugulaire externe est souvent accessible à la ponction.
  • La solution ultime est la ponction (unilatérale) d’une veine sous-clavière.

 

Accès intra-osseux

                                                  

En cas d’échec de la ponction veineuse périphérique, le recours à la voie intra-osseuse est indiqué. Ses performances sont comparables à celles de la voie veineuse.

 

  • La jambe est maintenue en flexion par un rouleau placé dans le creux poplité ; pour la ponction, la main libre la maintient fermement en aval du point de ponction et fait office de butée.
  • La ponction s’effectue à l’aide d’une canule spéciale (ou d’une canule métallique solide) sur la face interne du tibia, à l’intersection du premier et du deuxième tiers, l’aiguille étant orientée en direction distale (attention au cartilage de croissance) ; la ponction peut aussi s’effectuer au-dessus de la malléole interne, l’aiguille étant orientée en direction proximale.
  • Le trocart et la canule sont avancés dans la cavité médullaire en effectuant des mouvements de rotation. Le positionnement correct est attesté par l’aspiration de matériel contenant du sang.
  • Les médicaments sont administrés aux mêmes doses que par voie intraveineuse. En cas de perfusion, le recours à une manchette de pression est éventuellement indiqué.

 

Accès veineux ombilical

                                                  voie-ombilicale.jpg

Pendant les trois premiers jours de vie, les médicaments et les solutés peuvent aussi être administrés par la veine ombilicale. L’accès est réalisé à l’aide d’un cathéter court 18 G ou

20 G. Le bon positionnement est attesté par l’aspiration facile de sang. L’introduction profonde du cathéter peut donner lieu à une injection proche du foie et doit être évitée.  

 

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Published by urgence taysir.com - dans Urgence
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