ACCÉLÉRATION DES TRANSFUSIONS

ACCÉLÉRATION DES TRANSFUSIONS

Les pertes sanguines abondantes et survenant dans un laps de temps bref nécessitent une compensation rapide. Une solution partielle à ce problème est la multiplication des voies veineuses périphériques de calibre 14 ou 16 G et l'utilisation optimale de la gravité en élevant le niveau de la perfusion au maximum. Cependant, la transfusion par l'effet de la seule gravité ne permet pas d'obtenir des débits importants. Un gain supplémentaire est obtenu par l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang conservé, par la dilution des concentrés globulaires avec du sérum physiologique, et par le réchauffement. En cas de transfusion massive, ces interventions sont insuffisantes et il faut recourir à des systèmes d'accélération.

Facteurs qui influencent le débit de la transfusion

En première approximation, selon la loi de Poiseuille, le débit de la perfusion est dépendant du diamètre du cathéter (qui est lié au débit par la puissance 4), de sa longueur, de la viscosité du sang et du gradient de pression entre le contenant et la lumière de la veine.

 Pour augmenter le débit de la transfusion, on dispose ainsi de plusieurs moyens plus ou moins efficaces.

Le cathéter intervient surtout par son calibre et à un degré moindre sa longueur. Le débit est amélioré avec des cathéters courts et de diamètre important. Ainsi un cathéter de 14 G et de 5 cm de long autorise des débits 2 à 3 fois supérieurs à ceux autorisés par un cathéter central standard. Un Desilet® de 8,5 à 10 F, soit d'un diamètre interne de 5 à 6 mm, permet des débits importants, de l'ordre de 300 ml/min pour la transfusion de concentrés érythrocytaires. Il faut éviter les rétrécissements sur la ligne de perfusion (par exemple les robinets à 3 voies) et ne pas adjoindre de rallonge trop longue. Le diamètre des tubulures standards qui est de 3,5 mm est un facteur limitant du débit. Des tubulures spéciales de diamètre interne de 5 à 6,4 mm ont été développées. Elles permettent le doublement du débit par rapport à une tubulure standard.

En raison de leur viscosité augmentée, les concentrés globulaires réduisent le débit de 50 à 80 % par rapport aux solutés cristalloïdes. La viscosité du sang est diminuée par le réchauffement et la dilution.

Méthodes d'accélération de la transfusion

Les méthodes mécaniques qui permettent d'accélérer la transfusion agissent sur le gradient de pression entre la tubulure et la lumière de la veine. Ce gradient peut être augmenté par différents moyens de propulsion, qui en pratique portent sur la poche plastique ou bien sur la tubulure. Toutes ces méthodes d'accélération peuvent se compliquer d'une embolie gazeuse, et il est donc important que les systèmes comportent un moyen de détection des bulles. Ce risque d'embolie gazeuse existe même avec les poches plastiques car il est fréquent que de l'air soit introduit dans les poches lors des manipulations.

Compression de la poche

Différentes modalités permettent de comprimer les poches de sang.

Les manchons pneumatiques gonflés à 300 mmHg en moyenne, augmentent le débit d'environ 3 fois par rapport à celui obtenu par la simple gravité. Les manchons utilisés sont plus ou moins élaborés. Les plus simples sont à gonflage manuel et sont identiques aux manchons de contre-pression utilisés pour le rinçage des cathéters veineux et artériels. Le manchon peut être à gonflage automatique, soit par l'énergie pneumatique, soit par l'électricité. Il existe aussi des enceintes semi-rigides dans lesquelles les poches sont comprimées grâce à l'énergie pneumatique de l'alimentation centrale en air médical. Le réchauffeur Level 1 est associé à un système d'accélération utilisant la compression pneumatique des poches de transfusion. Avec ces systèmes, si on prend soin de ne pas introduire d'air dans la poche, le risque d'embolie gazeuse est nettement diminué.

Action sur la tubulure

Le sang peut être propulsé par différentes actions mécaniques sur la tubulure.

La plus simple est une action manuelle. Par exemple avec un robinet à 3 voies et une seringue de 50 ml, l'opérateur alterne des cycles successifs d'aspiration et d'injection. Certaines tubulures (Blood pump®) comportent un réservoir unidirectionnel en forme de bulbe. La compression manuelle de ce dernier injecte instantanément le volume de sang contenu dans le réservoir.

Une autre modalité consiste à accélérer le débit par compression de la tubulure avec une pompe à galets. Cette modalité nécessite des tubulures spéciales. Les pompes sont mues manuellement ou bien par l'énergie électrique. C'est une modalité efficace mais qui nécessite plusieurs personnes car il y a un temps de montage et il faut une surveillance continue. Ceci justifie l'utilisation d'appareils munis de détecteurs de bulles avec des alarmes est le un coupe-circuit. Un des appareils les plus performants est le TGV 600 (Gamida) qui comporte un détecteur d'air électronique. De plus il détecte le changement de la nature du soluté (remplacement du sang par des colloïdes ou des cristalloïdes) évitant ainsi le déclenchement inutile de l'alarme [22]. L'appareil Rapid Infuser est associé à un système d'accélération permettant des débits de transfusion dépassant 500 ml/min.