Alimentation parentérale de l’adulte : mélanges

Alimentation parentérale de l’adulte : mélanges

La présentation dans un même flaconnage ou poche plastique souple de plusieurs des éléments nutritifs décrits ci-dessus, voire de tous les éléments nutritifs nécessaires à la couverture des besoins de 24 heures, représente un facteur important de tolérance et d’efficacité de la NP : meilleure utilisation des nutriments administrés simultanément, réduction des risques de déséquilibre glycémique.

Par ailleurs, en réduisant les manipulations, ils réduisent à la fois la charge de travail infirmier et le risque de contamination de la voie veineuse.

Plusieurs types de mélanges sont actuellement disponibles.

Mélanges industriels

Ils sont soit binaires (comportant deux des nutriments essentiels),

soit ternaires (comportant les trois nutriments de base complétés ou non par certains électrolytes),

présentés en flacons de verre, ou, de plus en plus, en poches plastiques souples.

“ Point important

Les mélanges industriels, même les plus élaborés, doivent toujours être complétés de façon extemporanée par une quantité variable d’émulsion lipidique, de solutés vitaminiques et d’oligoéléments pour permettre une NP totale et équilibrée.

Ils ont les avantages de la simplicité d’utilisation et d’une longue durée de conservation, au prix d’une certaine rigidité dans la formulation qui ne peut pas s’adapter à toutes les situations pathologiques.

Critères de choix d’un mélange industriel

Mélange binaire ou ternaire ?

Les mélanges binaires, c’est-à-dire sans lipides, sont à utiliser lorsque l’apport lipidique doit être modulé sur le plan qualitatif ou quantitatif, ou dans des cas exceptionnels d’intolérance aux lipides.

Les mélanges ternaires présentent l’intérêt de réduire le nombre de manipulations, mais l’apport lipidique est parfois excessif et risque d’être mal toléré au long cours ou chez les patients en pathologie aiguë (un rapport calorique glucides/ lipides de 70/30 est actuellement recommandé).Un apport de vitamines, d’oligoéléments et parfois d’électrolytes reste indispensable dans tous les cas.

Veine périphérique ou veine centrale

Seuls sont utilisables sur une veine périphérique des mélanges dont l’osmolarité est inférieure à 800 mOsm/l.

Apport calorique

On peut classer les mélanges ternaires selon trois niveaux d’apport :

• apport calorique faible de 800 à 1 200 kcal : il s’agit d’une nutrition parentérale de complément, les mélanges sont utilisables le plus souvent par voie périphérique. Ils présentent des différences au niveau du rapport calorico-azoté et de la répartition glucides-lipides ;

• apport calorique moyen, de 1 600 à 1 800 kcal : les produits sont nombreux et diffèrent essentiellement par le volume, l’apport azoté et la répartition glucides-lipides.

La voie veineuse centrale est nécessaire ;• apport calorique élevé, de 1 600 à 2 000 kcal : les mélanges disponibles sont moins nombreux, la voie veineuse centrale indispensable.

Nature de l’émulsion lipidique

Les émulsions à base de soja, d’huile d’olive, ou de coco sont utilisables dans tous les cas ; les TCM et l’huile d’olive sont probablement à préférer chez les patients présentant un risque important de peroxydation, les TCM chez les patients présentant des troubles hépatiques.

Présence ou non d’électrolytes

Les solutés sans électrolytes sont particulièrement utiles chez l’insuffisant rénal et en réanimation, puisqu’ils permettent de moduler avec précision l’apport électrolytique souhaité.

Mélanges préparés en pharmacie hospitalière

Préparés dans des conditions d’asepsie absolue, en « salle blanche » ou en isolateur sous la responsabilité d’un pharmacien spécialisé, ils permettent l’adaptation précise et journalière des apports aux besoins du patient, dans une poche « tout en un » comportant la totalité des nutriments nécessaires.

Cette technique « idéale » car personnalisée reste limitée à quelques centres spécialisés. De plus, la durée de conservation du mélange est limitée à quelques jours, les coûts de fabrication sont élevés (en installation et en personnel).