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Samedi 8 janvier 6 08 /01 /Jan 11:00

 

Anesthésie en neurochirurgie

 

t assistance com

 

 

N. Bruder, P. Ravussin

Ces dernières années, les connaissances sur l’effet des techniques anesthésiques sur le cerveau ont connu un développement considérable. La meilleure compréhension de l’effet des thérapeutiques et l’apparition de nouveaux agents ont très largement simplifié la prise en charge anesthésique dans la majorité des situations. Cette facilité apparente ne doit pas faire perdre de vue la morbidité élevée associée à la chirurgie intracrânienne. L’anesthésiste a certainement un rôle important à jouer dans la prévention et le traitement de ces complications. Ceci nécessite une bonne connaissance de la physiopathologie de la circulation et du débit sanguin cérébral au cours de l’anesthésie mais aussi des connaissances sur les modifications liées à la posture, les conséquences hémodynamiques cérébrales du réveil, le traitement de la douleur, la prévention des nausées et des vomissements, l’effet résiduel des agents anesthésiques sur les fonctions neurologiques, la prévention et le traitement des crises d’épilepsie, les risques spécifiques liés aux différentes procédures neurochirurgicales, les moyens d’une éventuelle protection cérébrale.

L’anesthésie en neurochirurgie ne s’improvise donc pas. C’est la raison pour laquelle une place assez large est réservée à la physiopathologie dans la suite de ce texte. En effet, si une lecture des chapitres V à VIII peut suffire pour l’anesthésiste confronté de manière occasionnelle à la neurochirurgie, la compréhension des objectifs à respecter chez les patients à risque neurologique nécessite une connaissance plus vaste.


Mots clés : Anesthésie en neurochirurgie ; Réveil en neurochirurgie


Introduction

Le cerveau ne représente que 2 à 3 % du poids corporel alors qu’il reçoit 15 % du débit cardiaque et consomme 20 % de l’oxygène et 25 % du glucose utilisés par l’organisme. La moitié de la consommation d’oxygène (CMRO2 pour cerebral metabolic rate for oxygen) et de glucose (CMRgl pour cerebral metabolic rate for glucose) sert à maintenir l’intégrité des membranes cellulaires et de la barrière hématoencéphalique (BHE). L’autre moitié est utilisée pour le fonctionnement du cerveau par création d’activité électrique (électrogenèse) et synthèse de neurotransmetteurs. [1]

 

Dépourvu de réserve d’oxygène, pauvre en réserves de glucose et d’adénosine triphosphate (ATP), et ne pouvant restreindre sa consommation basale en oxygène (sauf en hypothermie), le cerveau est dès lors totalement dépendant d’un apport continu de combustible et de comburant. Il est donc très sensible à toute diminution ou arrêt de son approvisionnement en oxygène (hypoxémie/anoxémie) ou en oxygène et en glucose (ischémie).


Pour pouvoir opérer, les chirurgiens ont naturellement utilisé les écarteurs chirurgicaux, et cela d’autant plus que les microscopes opératoires permettent l’accès visuel aux structures les plus profondes du cerveau. Il a été démontré chez l’animal, puis chez l’homme, que la pression que ces écarteurs exercent (PE), est d’autant plus importante que la lésion est profonde et le cerveau tendu. L’élévation de pression au-dessus de 20 mmHg pendant 15 min provoque un infarcissement cortical localisé. [2]


Ainsi, afin de limiter autant que faire se peut le rôle dévolu aux écarteurs chirurgicaux, le concept de l’écarteur cérébral chimique a été proposé [3] visant à rendre le cerveau le plus détendu et le plus compliant possible durant l’intervention. Ce concept associe différents médicaments et gestes techniques qui concourent au maintien de la stabilité cardiovasculaire (lidocaïne, bêtabloqueurs, clonidine, inhibiteurs calciques, volume, amines, etc.), et à la diminution du volume cérébral (mannitol, sérum salé hypertonique, hyperventilation, agents anesthésiques intraveineux, drainage du liquide cérébrospinal [LCS], etc.).Enfin, les techniques chirurgicales et anesthésiques étant de plus en plus invasives, il est devenu nécessaire d’évaluer précocement l’état clinique postopératoire. C’est pourquoi on s’oriente le plus souvent vers un réveil rapide au bloc opératoire.


Mise au point

La détente ou relaxation cérébrale

Il est nécessaire que le lecteur non spécialisé appréhende au mieux le phénomène de la détente cérébrale car il sera souvent évoqué dans les pages qui suivent. La notion d’une détente cérébrale est aussi difficile à conceptualiser qu’elle est facile à observer en salle d’opération : « Une pression intracrânienne normale se traduit par l’affleurement de la dure-mère à l’os et du cerveau à la dure-mère, une rénitence neutre, une bonne transmission du pouls cérébral et du va-et-vient respiratoire ; on se rend compte qu’une pression intracrânienne strictement normale se prête d’extrême justesse à l’exploration intracrânienne et qu’un supplément calculé de détente est utile ». L. Campan, EMC Anesthésie Réanimation, 36-613- B-30, 1974


Par taysir assistance - Publié dans : Urgence
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