Anesthésie obstétricale:rachianesthésie

Anesthésie obstétricale:rachianesthésie

les avantages de la rachianesthésie expliquent le regain d'intérêt pour cette technique, notamment pour la césarienne. La rachianesthésie associe aux qualités de l'anesthésie péridurale, des avantages supplémentaires comme sa relative simplicité technique, son efficacité, le faible taux d'échecs, son installation rapide permettant son utilisation en urgence, les excellentes conditions chirurgicales et la faible quantité d'AL administrée, diminuant le risque de réaction toxique chez la mère et/ou le foetus [83, 96, 168].

Facteurs d'extension du niveau anesthésique

Les facteurs gouvernant l'extension du niveau d'anesthésie sont identiques à ceux décrits en dehors de la grossesse [67]. Chez la femme enceinte, les facteurs les plus importants sont la taille, le niveau d'injection, la densité de l'AL, la position de la parturiente et l'augmentation de la pression intra-abdominale. Cette dernière induit une dilatation des plexus veineux périduraux, et par voie de conséquence, une réduction du volume du LCR.

Pour une taille variant de 150 à 180 cm, la dose d'AL doit être réduite de 20 à 50 % selon le produit. En raison de cette réduction, pour une dose anesthésique identique, l'extension céphalique du niveau d'anesthésie est plus importante.

Réalisation pratique

La technique de la rachianesthésie a quelques spécificités chez la femme enceinte. La prévention de l'hypotension artérielle et le monitorage sont identiques à ceux décrits pour l'anesthésie péridurale. La ponction peut être réalisée en décubitus latéral droit genoux fléchis sur le thorax ou en position assise. L'espace L2-L3 ou L3-L4 est ponctionné. Il faut utiliser les aiguilles les plus fines possibles, de préférence 24, 25 ou 26 gauge (G). Des aiguilles 30 G ont été proposées mais leur utilisation est difficile et augmente le taux d'échecs techniques [110]. Les aiguilles en pointe de crayon, comme celle de Whitacre ou plus récemment de Sprotte, réduisent la fréquence des céphalées [27, 176]. L'AL est injecté entre deux contractions utérines. L'oxygénothérapie est systématique. Etant donné la fréquence de l'hypotension artérielle, beaucoup d'auteurs ont recours systématiquement à l'injection, avant la ponction, d'éphédrine par voie intramusculaire (30 mg) ou par perfusion intraveineuse (30 à 50 mg administrés à la seringue électrique ou dilués dans 250 ml de soluté de Ringer-lactate).

Choix des anesthésiques locaux

Chez la femme enceinte, la dose d'AL est à réduire d'environ 30 %. Ceci s'explique par la diminution du volume de l'espace sous-arachnoïdien et peut-être par la potentialisation par la progestérone du bloc de conduction des AL comme cela a été démontré sur une préparation de nerf isolé [53]. Les solutions hyperbares sont utilisées de préférence car leur diffusion est prévisible. Elles migrent vers la région sacrée chez la femme en position assise et vers la cyphose thoracique en position couchée. L'extension céphalique maximale est habituellement atteinte en 10 minutes. Pour les AL non additionnés de glucose, la température modifie la densité. La bupivacaïne 0,5 % est légèrement hypobare à 37°C et hyperbare à 4°C. Ainsi, le niveau sensitif supérieur est nettement plus haut avec la bupivacaïne à 37°C qu'à 4°C. Pour un bloc en selle, des doses faibles d'AL sont utilisées : 15 à 25 mg de lidocaïne ; 3 à 4 mg de bupivacaïne ; 3 mg de tétracaïne. Les doses d'AL nécessaires pour un accouchement par voie vaginale avec manoeuvres obstétricales et pour la césarienne sont résumées dans le tableau VII.

L'adjonction de vasoconstricteurs permet d'accroître la durée du bloc. Cet effet est surtout net pour la lidocaïne et la prilocaïne.

Les doses habituelles sont 0,2 mg d'adrénaline ou 1 à 2 mg de phlényléphrine. Les vasoconstricteurs ont un effet moins net sur la durée du bloc de la bupivacaïne justifiant l'utilisation de ce produit sans adrénaline. L'adjonction de morphiniques est envisagée cidessous.

Effets foetaux

Le débit sanguin placentaire est maintenu sous rachianesthésie [89]. La rachianesthésie utilisant de faibles doses d'AL s'accompagne de concentrations plasmatiques chez le foetus et le nouveau-né nettement inférieures à celles observées après anesthésie péridurale. Les tests neurosensoriels sont identiques ou meilleurs qu'après anesthésie péridurale et nettement supérieurs à ceux observés après anesthésie générale. Une hypotension artérielle maternelle transitoire n'a pas de conséquences néfastes chez le foetus normal.

Ceci a été démontré en étudiant le score d'Apgar, les gaz du sang foetal [42], le débit sanguin placentaire, la vélocimétrie Doppler des vaisseaux ombilicaux ou les tests neurosensoriels.

Indications

Les indications essentielles de la rachianesthésie sont l'accouchement par voie basse nécessitant des manoeuvres obstétricales et la césarienne. Ces indications recouvrent les trois types de rachianesthésie : rachianesthésie en selle : ce bloc ne touche que les racines sacrées assurant une analgésie du vagin, de la vulve et du périnée ; elle est suffisante pour une épisiotomie et sa réfection ou encore pour un forceps d'extraction ; elle est inadaptée aux manoeuvres intra-utérines ; bloc moyen (T10-S5) : l'analgésie intéresse toute la filière génitale ; non seulement les douleurs des contractions sont abolies mais toutes les manoeuvres intra-utérines sont possibles ; l'activité utérine n'est pas modifiée ; Bloc haut (T4-S5) pour la césarienne ; ce niveau supérieur d'analgésie est nécessaire en raison des manipulations intra-abdominales lors de l'intervention. Les fibres sacrées innervent la vessie et l'espace vésico-utérin qui sera décollé pendant l'intervention ; les fibres T10 à L2 innervent l'utérus ; les fibres T8 à T10, les annexes et les fibres supérieures à T8 jusqu'à T4 innervent le péritoine. Si le niveau d'analgésie se situe entre T4 et T8, les manipulations chirurgicales sont ressenties plus ou moins douloureusement et peuvent s'accompagner de nausées [3].

Contre-indications

La rachianesthésie est contre-indiquée en cas d'urgence extrême, d'hypovolémie, d'hémorragies obstétricales graves, de toxémie gravidique et de troubles de l'hémostase.

Son utilisation en cas d'atteinte du SNC type sclérose en plaques est discutée. Une infection herpétique primaire est une contre-indication. En revanche, en cas d'herpès secondaire, la rachianesthésie n'est pas contre-indiquée [83].

Techniques particulières

Deux techniques sont en cours d'évaluation.

Rachianesthésie continue

La rachianesthésie continue a été peu utilisée en raison de la crainte de l'infection et des céphalées. Un technique récente utilise des cathéters très fins (32 G) mis en place à travers des aiguilles 26 G [25, 85]. Cette technique permet l'anesthésie peropératoire et l'analgésie postopératoire en utilisant des solutions très diluées d'AL associées ou non à des opiacés.

Association péridurale - rachianesthésie

Le but de cette technique est de combiner la fiabilité et l'efficacité de la rachianesthésie à la sécurité et la maniabilité de l'anesthésie péridurale [25]. Elle utilise deux types de matériel : soit une aiguille spéciale juxtaposant une aiguille de péridurale et une aiguille de rachianesthésie, soit une aiguille de péridurale servant de guide à l'aiguille de rachianesthésie. Cette technique permet l'installation rapide du bloc grâce à l'injection sous-arachnoïdienne et l'adaptation du niveau supérieur d'anesthésie par le cathéter péridural. Pour l'analgésie du travail, cette méthode autorise l'administration sousarachnoïdienne d'opiacés qui peut être supplémentée par l'injection extradurale d'AL si nécessaire. Pour la césarienne, elle assure l'anesthésie et l'analgésie postopératoire.

Comments

[Meziane]

Article intéressant