Antibioprophylaxie dans les spécialités chirurgicales

Antibioprophylaxie dans les spécialités chirurgicales

Le protocole d’antibioprophylaxie dans une chirurgie donnée doit comporter une molécule incluant dans son spectre les cibles bactériennes dangereuses dans ce type d’actes. Des travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication.Les protocoles écrits d’antibioprophylaxie sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, infectiologues,

 microbiologistes et pharmaciens [4].Ils feront l’objet d’une analyse économique par rapport à d’autres choix possibles.Leur efficacité sera régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d’infections postopératoires et des micro-organismes responsables de sepsis chez les malades opérés ou non [4].

L’alternance systématique avec d’autres molécules également valables pour la même indication peut être envisagée. Ainsi, faut-il établir dans chaque service de spécialité, une politique de l’antibioprophylaxie c’est-à-dire une liste des actes opératoires regroupés selon leur assujettissement ou non à l’antibioprophylaxie avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son alternative en cas d’allergie.

De plus, les malades à risque infectieux élevé (ou toute autre situation le justifiant) font l’objet d’une antibioprophylaxie particulière que l’on peut dire « personnalisée » (ou « à la carte »).

Dans un même service, il est recommandé de choisir distinctement les molécules utilisées en antibioprophylaxie et en antibiothérapie curative.

Les recommandations qui suivent sont basées sur la Conférence de consensus de la SFAR de 1992 [41] et sur les recommandations de l’ANDEM de 1996 [4].

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique et traumatologique

La fréquence de l’infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire est de 3 à 5%. L’antibioprophylaxie permet de réduire le taux d’infection à moins de 1 %.

Les bactéries qui doivent être ciblées sont : Staphylococcus aureus et les staphylocoques coagulase négative sensibles à l’oxacilline, streptocoques, Propionibacterium et, dans une moindre proportion des cas, des bacilles à Gram négatif comme Escherichia coli.

L’ensemble des recommandations concernant cette chirurgie est présenté dans le tableau V.

Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une antibioprophylaxie différente de l’antibioprophylaxie initiale. La vancomycine est recommandée dans cette indication [41, 42].

En outre, il peut être nécessaire de tenir compte des conditions écologiques propres au service, ce qui peut conduire à l’adjonction d’une molécule antibiotique active sur les bacilles à Gram négatif hospitaliers (céphalosporine de troisième génération).À l’inverse, les reprises tardives pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l’antibioprophylaxie initiale.

La chirurgie orthopédique avec garrot isole totalement le membre opéré de la circulation générale, ceci durant toute la période chirurgicale.

On sait que l’injection d’un médicament dans un membre isolé par un garrot, permet d’obtenir des concentrations locales bien supérieures à celles attendues après l’injection systémique de ce médicament. Deux études ont évalué cette technique lors de la mise en place de prothèses du genou.

Après injection locale de 750 mg de céfuroxime, des concentrations osseuses de 133 mg/L et graisseuses de 88 mg/L ont été retrouvées, alors qu’après injection systémique de 1 000 mg de céfamandole, on retrouvait dans les mêmes tissus 9 mg/L d’antibiotique [33].

Après injection de téicoplanine (400 mg) par voie locale, des concentrations tissulaires deux à dix fois supérieures ont été retrouvées par rapport à l’injection de 800 mg par voie systémique [14]. L’efficacité de la technique est renforcée par l’absence d’infections tardives (12 à 26 mois) chez les 24 malades étudiés, mais il s’agit d’un petit collectif. Sur le plan théorique, le mécanisme du transport du compartiment veineux vers les tissus dans un membre où la circulation a été interrompue est mal connu ; néanmoins, les avantages potentiels de la voie locale sont une excellente pénétration tissulaire de l’antibiotique, et le fait qu’elle s’exerce pendant une période prolongée.

L’imprégnation par des antibiotiques des ciments utilisés en orthopédie a été proposée [9, 19, 34, 39]. Le choix de l’antibiotique à incorporer au ciment acrylique (Palacost) est fonction de plusieurs éléments

L’antibiotique ne doit pas altérer les propriétés mécaniques du ciment pour éviter un descellement de la prothèse et il doit supporter la chaleur (90 °C) liée à la réaction de polymérisation.Par ailleurs, son relargage dans le temps doit être suffisant pour maintenir des concentrations efficaces sur le plan bactériologique [9]. L’efficacité clinique de la technique est largement démontrée par plusieurs études [9, 19, 20, 39]. Il s’agit cependant d’une méthode d’antibioprophylaxie dont les indications par rapport à la voie intraveineuse ne sont pas encore codifiées.

Antibioprophylaxie en neurochirurgie

Sans antibioprophylaxie, dans la neurochirurgie avec craniotomie, et sans implantation de matériel étranger, le risque infectieux est de 1 à 5 %. Ce risque s’élève en moyenne à 10 % lorsqu’un matériel de dérivation du liquide céphalorachidien (LCR) est implanté. Les infections peuvent être localisées au niveau de la voie d’abord (incision cutanée, volet...) ou s’étendre aux méninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en présence d’une craniotomie [7] et lors de la pose d’une valve de dérivation du LCR [28].

Les bactéries rencontrées sont : Staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase négative pour les dérivations de LCR et les mêmes bactéries associées à des bacilles à Gram négatif pour les craniotomies.

Antibioprophylaxie en chirurgie ophtalmologique

Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l’oeil est représenté par l’endophtalmie dont l’incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1 000.

L’antibioprophylaxie ne doit pas s’envisager, à l’exception de la mise en place d’implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. Les bactéries cibles sont essentiellement des staphylocoques (tableau VIII). Une antibiothérapie locale est utilisée dans certains services.

Antibioprophylaxie en chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique 

La chirurgie cardiaque est une chirurgie propre (classe I d’Altemeier).

L’utilité de l’antibioprophylaxie a été clairement démontrée notamment par une méta-analyse [38].

La circulation extracorporelle, la durée de l’intervention, la complexité des procédures, sont susceptibles d’augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable dans ses conséquences. L’irrigation médiastinale par une solution d’antibiotiques a aussi été proposée [61, 65] mais n’a pas fait l’objet d’études contrôlées.

La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre (classe I d’Altemeier), à l’exception des gangrènes infectées. L’abord du triangle de Scarpa, le terrain (diabète, âge, obésité), les réinterventions, sont susceptibles d’augmenter le risque infectieux, particulièrement redoutable en cas d’utilisation de prothèse.

L’intérêt de l’utilisation de l’antibioprophylaxie est clairement démontré pour diminuer le taux d’infection dans cette chirurgie.

Les bactéries qui doivent être ciblées dans ces deux chirurgies sont : Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase négative sensibles à l’oxacilline et, dans une moindre proportion des cas, des bacilles à Gram négatif.

L’irrigation locale de la plaie opératoire par une solution d’antibiotiques pour la prévention de l’infection postopératoire en chirurgie vasculaire a été évaluée dans plusieurs études des années 1970 et 1980 [17, 50, 52].

Cette technique n’est pas supérieure à la voie intraveineuse et n’est pas recommandée. La place de l’association des deux voies (locale plus intraveineuse) n’est pas encore établie et reste à évaluer.

L’infection en chirurgie vasculaire commençant, dans certains cas, par une colonisation de la prothèse lors de la pose, la fixation d’un antibiotique sur cette prothèse devrait diminuer l’incidence de la colonisation et, par là, l’infection. Le simple trempage de la prothèse dans une solution d’antibiotique (à l’exception de la rifampicine) est inefficace en raison d’une élution rapide du médicament [6]. Divers travaux ont évalué cette technique [6, 23, 39]. Un antibiotique fixé sur une prothèse doit présenter certaines propriétés. Les produits utilisables sont présentés dans le tableau X.La chirurgie thoracique non cardiaque peut être une chirurgie propre (classe I d’Altemeier) (chirurgie médiastinale) ou propre contaminée (classe II) en cas d’ouverture des bronches ou de la trachée. Malgré la complexité des situations, l’utilité d’une antibioprophylaxie n’est plus contestée aujourd’hui. Les bactéries rencontrées sont : Staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase négative sensibles à l’oxacilline, Streptococcus pneumoniae, des bacilles à Gram négatif comme Haemophilus influenzae.

Antibioprophylaxie pour la chirurgie digestive, les endoscopies et la radiologie interventionnelle

La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit à une chirurgie « propre » de classe 1 en l’absence d’ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie « propre-contaminée » de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Les données de la littérature sont maintenant suffisamment concordantes pour préconiser dans la majorité des cas, y compris en chirurgie biliaire [44], une prescription limitée à une injection préopératoire éventuellement renouvelée pendant l’intervention en fonction de la pharmacocinétique de la molécule et de la durée de l’intervention (tableau XI). Les germes rencontrés varient selon le site de l’intervention :

– chirurgie gastroduodénale : coliformes et cocci à Gram positif ;

– chirurgie colorectale : Escherichia coli et bactéries anaérobies, surtout des Bacteroides fragilis ;

– chirurgie biliaire : entérobactéries, surtout Escherichia coli et entérocoques.

Dans le cadre de la chirurgie colorectale, la préparation mécanique du tube digestif est toujours indispensable, quel que soit le type d’antibioprophylaxie choisi. L’efficacité de l’administration orale d’antibiotiques peu absorbés par la muqueuse digestive, associant un aminoside (néomycine ou kanamycine) à un antibiotique actif sur les bactéries anaérobies (érythromycine, imidazolés ou tétracycline) a été démontrée [42]. Le taux d’infections postopératoires est en général ramené à moins de 10 %contre 20 à 45 %dans le groupe contrôle. Cette modalité d’administration reste peu utilisée en France et non préconisée.

Le mode d’action de cette antibioprophylaxie par voie orale n’est peutêtre pas seulement local, puisque l’érythromycine, le métronidazole et la doxycycline ont un passage systémique non négligeable et ces antibiotiques pourraient agir tout autant par leurs taux sériques et tissulaires que par leurs effets de décontamination digestive locale. Une étude prospective et randomisée a évalué l’emploi de billes de méthylacrylate imprégnées de gentamicine en association avec une antibioprophylaxie par voie intraveineuse (2 g de céfazoline ´ 3 + 500 mg de métronidazole ´ 3) en chirurgie colorectale. Les résultats ont montré un taux plus élevé de cicatrisation primaire dans le groupe recevant le traitement local. Une plus courte durée d’hospitalisation a aussi été observée, ce qui a compensé le surcoût induit par le traitement local [54].

La coeliochirurgie obéit aux mêmes principes que la chirurgie traditionnelle car : l’intervention sur le site est identique, seule la voie d’abord est différente ; une conversion en laparotomie est toujours possible ; les complications infectieuses sont les mêmes.

Les actes endoscopiques et la radiologie interventionnelle imposent également une antibioprophylaxie avec, dans certains cas, une prévention de l’endocardite passant au premier plan (tableau XII).

Il est souhaitable d’insister, dans le cadre de cette chirurgie, sur l’utilité d’uniformiser le protocole d’antibioprophylaxie dans une même unité de chirurgie, ce qui permet d’éviter les dérogations aux règles générales par multiplication des protocoles « à la carte ».Cette attitude permet en outre une meilleure évaluation des résultats et des conséquences écologiques.

Antibioprophylaxie en chirurgie urologique

La chirurgie en urologie se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines stériles confirmées par la réalisation d’une uroculture avec compte de germes. La pratique actuelle de nombreux actes sous endoscopie rend difficile l’analyse des études effectuées il y a plus de 10 ans. De plus, de nombreuses études sont très critiquables sur le plan méthodologique.

Les germes rencontrés sont des entérobactéries (Escherichia coli, Proteus mirabilis...)

Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et en obstétrique 

Pour les hystérectomies par voie abdominale, l’efficacité de l’antibioprophylaxie et ses modalités (dose unique avant l’induction) sont bien documentées par une méta-analyse [45]. Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, malgré les résultats contradictoires de certaines études, l’analogie avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de préconiser une antibiothérapie similaire, y compris pour la coeliochirurgie.

Les germes rencontrés sont des anaérobies, des streptocoques, des entérobactéries.

Pour les césariennes à haut risque (urgence, rupture des membranes de plus de 12 heures, état fébrile non documenté dans les jours précédents), quel que soit le produit choisi, il existe un consensus pour n’injecter l’antibiotique qu’après clampage du cordon ombilical.

L’antibioprophylaxie en chirurgie mammaire n’a été validée que par une étude. Une céphalosporine active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être préconisée.

La pause d’un dispositif intra-utérin ne justifie pas une antibioprophylaxie [67].

Antibioprophylaxie en chirurgie ORL, stomatologique et cervicofaciale 

Dans la chirurgie cervicofaciale avec ouverture buccopharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique), le risque infectieux est élevé (30 % au minimum).

L’antibiothérapie doit avoir dans son spectre les anaérobies, les streptocoques, Staphylococcus aureus.

De nombreuses études ont clairement démontré l’intérêt de l’antibioprophylaxie dans ce type de chirurgie.

La durée de l’antibioprophylaxie ne doit pas être supérieure à 48 heures, comme le démontrent toutes les études méthodologiquement correctes. La présence d’un drainage n’est pas un argument pour prolonger la durée de l’antibioprophylaxie.

Antibioprophylaxie en chirurgie plastique et reconstructrice

En l’absence d’études méthodologiquement correctes, l’attitude résumée dans le tableau XVI est proposée.

Prévention de l’endocardite chez les patients chirurgicaux à risque

Les antibiotiques préconisés [58] visent à éradiquer les germes les plus souvent responsables d’endocardite. Il est bien entendu que ce risque prévaut sur le risque d’infection du site opératoire ; toutefois certains germes comme les anaérobies dans la chirurgie ORLou colique ne sont pas pris en compte par ces recommandations. Nous proposons donc, pour quelques types de chirurgie, où l’impasse thérapeutique risque d’être délétère pour le patient, des solutions thérapeutiques complémentaires et non antinomiques de celles de la SPILF.

L’antibioprophylaxie, administrée généralement par voie intraveineuse, doit toujours être commencée avant l’acte opératoire (délai maximal de 1 heure 30 minutes à 2 heures), si possible lors de l’induction de l’anesthésie. Elle doit être de duréebrève, 24 heures le plus souvent, exceptionnellement 48 heures.

Elle est indiquée dans les chirurgies propres contaminées et dans les chirurgies propres avec pose de prothèse.

L’antibioprophylaxie doit s’adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. L’emploi d’antibiotiques à spectre étroit et coût réduit doit toujours être préféré. L’antibioprophylaxie doit faire l’objet de protocoles écrits établis de façon consensuelle par les divers professionnels impliqués.

L’administration prophylactique d’antibiotiques, lorsqu’elle respecte ces principes, permet de réduire la morbidité infectieuse postopératoire, la durée d’hospitalisation et les coûts induits par l’infection.