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28 avril 2011 4 28 /04 /avril /2011 10:14

 

 

Apports de l’imagerie dans l’évaluation du pronostic des traumatisés crâniens graves

 

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Prédire l’avenir en termes d’éveil chez les patients dans le coma après un traumatisme crânien est l’un des très grands enjeux de la neuroréanimation. Cette approche est motivée par la nécessité pour le personnel soignant médical et paramédical d’informer le plus précisément possible les familles et de proportionner l’intensité des soins au pronostic neurologique.

La sévérité du traumatisme peut être appréciée dès la phase initiale à partir du recueil d’éléments anamnestiques, cliniques et scanographiques. L’âge élevé, un score de Glasgow initial bas, l’existence d’un hématome sous-dural ou de lésions scanographiques étendues sont certes prédicteurs d’un pronostic défavorable mais ils ne permettent pas d’envisager plus finement le devenir de ces patients. Cette évaluation nécessite un bilan lésionnel exhaustif fourni par la réalisation d’une IRM analysée sur les données anatomophysiologiques.

Scanner initial

Par rapport au scanner, l’IRM permet une détection plus précise des lésions cérébrales. Cependant, la durée, le maintien de la position déclive et la difficulté d’y associer un monitorage performant expliquent que sa réalisation ne soit le plus souvent envisagée qu’à distance de la phase aiguë, en pratique au cours de la 3e semaine d’évolution. Il est donc apparu nécessaire de pouvoir disposer d’éléments pronostiques dès la réalisation du scanner cérébral initial. La classification scanographique de la « Traumatic Data Bank » a été proposée par Marshall et al. en 1991 [119] afin de pouvoir relier l’aspect tomodensitométrique au pronostic du patient.

D’autres classifications ont également été publiées dans le même but. De l’ensemble de ces travaux, il apparaît que l’aspect d’oedème cérébral diffus est un facteur isolé de pronostic défavorable à 12 mois. Il en est de même, pour la présence d’une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intraventriculaire, d’une déviation de la ligne médiane, d’un hématome sous-dural aigu ou de contusions multiples [120]. Par ailleurs,l’estimation de la gravité spécifique sur le scanner initial est corrélée aux signes cliniques et scanographiques de l’oedème cérébral et permettrait ainsi d’avoir une évaluation quantitative de la sévérité des patients [121, 122].

L’analyse tomodensitométrique précoce peut permettre, dans certains cas, de prévoir la présence d’un déficit ultérieur mais ne peut répondre à la question cruciale du retour à la conscience.

Imagerie par résonance magnétique

Dans un grand nombre de situations, les images scanographiques ne permettent pas de faire un bilan exhaustif des lésionscérébrales post-traumatiques (Fig. 13). Les études cliniques comparant les données issues de l’IRM morphologique et le pronostic des patients traumatisés crâniens graves ont permis d’isoler des facteurs pronostiques indépendants. Si le nombre total de lésions visibles en séquence T2* est corrélé au pronostic évalué par le « Glasgow outcome scale » (GOS) [14], l’évolution est aussi sous la dépendance de la localisation des lésions axonales diffuses. Une atteinte des ganglions de la base, du mésencéphale ou de la protubérance est associée à un pronostic défavorable à 6 mois [122]. Le volume et le caractère uni- ou bilatéral (et dans ce cas symétrique ou non) des lésions du tronc cérébral influencent de façon majeure l’évolution clinique de ces patients [123].

Firsching et al. rapportent un taux de mortalité de 100 % chez les patients porteurs de lésions bilatérales du tronc cérébral, alors que celui-ci n’était pas différent entre le groupe des patients à lésions unilatérales et celui sans atteinte du tronc cérébral [124]. Néanmoins, la durée du coma était deux fois plus longue dans le groupe des patients présentant des lésions du tronc cérébral. Les résultats obtenus grâce à la SRM peuvent également être une aide à l’évaluation pronostique des patients traumatisés crâniens graves qui, selon Garnett et al., est corrélée aux valeurs précoces et tardives du rapport NAA/choline de la substance blanche frontale [19, 20, 125] (Fig. 9). Par ailleurs, d’autres séquences comme le tenseur de diffusion permettentd’évaluer l’organisation architecturale des fibres nerveuses de la substance blanche et ainsi le pronostic des malades (Fig. 14, 15).

L’appréciation du pronostic dans les études cliniques fait appel au GOS.

Si cette classification permet une analyse quantitative des données, elle ne reflète qu’incomplètement les informations nécessaires à l’équipe médicale pour un patient donné. Envisager le devenir des patients traumatisés crâniens graves, c’est pouvoir aborder d’une part la question de l’éveil, et d’autre part la question des déficits neurologiques moteurs, sensitifs, sensoriels et cognitifs.

Conclusion

Les traumatismes crâniens représentent un problème majeur de santé publique. Les victimes sont souvent jeunes et les séquelles fréquemment invalidantes.

Le traitement médical des patients traumatisés crâniens est une urgence et consiste à éviter l’apparition et l’extension des lésions cérébrales secondaires, à lutter contre l’HIC et à maintenir une perfusion et une oxygénation cérébrale adéquates. L’amélioration du pronostic de cette pathologie nécessite un traitement optimal, débutant dès la prise en charge préhospitalière et se poursuivant par l’utilisation du monitorage multimodal en réanimation. Cette prise en charge thérapeutique reste soumise à de nombreuses controverses et seule la mise en place d’essais cliniques pourra nous apporter les réponses principales. Cependant, tant que ces essais ne prendront pas en compte l’hétérogénéité du syndrome « traumatisé crânien sévère », leurs résultats seront insuffisants.

En effet, cette diversité apparaît être associée à la nature et à la topographie des lésions. L’évolution dans le temps des différentes lésions complique, elle aussi, la stratégie thérapeutique. Ces controverses trouveront probablement leurs réponses dès lors que l’on s’acharnera à définir des groupes homogènes de patients pour dégager une stratégie thérapeutique adaptée à chaque sous-groupe de traumatisés crâniens.

 

Points essentiels

Un traumatisme crânien est dit sévère si le score de

Glasgow est égal ou inférieur à 8 après normalisation de l’état hémodynamique.

Après une mise en condition préhospitalière, les patients traumatisés crâniens sévères doivent être pris en charge dans une unité spécialisée proposant un accès à l’imagerie, à un avis neurochirurgical et une poursuite de la réanimation.

Les indications chirurgicales formelles sont : l’évacuation d’un hématome extradural compressif, d’un hématome sous-dural aigu dont l’épaisseur est supérieure à 5 mm, l’exploration et le traitement d’une embarrure ouverte, la levée d’une embarrure fermée avec déplacement osseux générant une déviation de la ligne médiane supérieure à 5 mm.

La surveillance pupillaire d’un patient porteur d’une contusion temporale doit être horaire à la phase initiale du traumatisme.

L’utilisation de la DVE, outil de monitorage et thérapeutique, doit se faire dans le cadre d’un protocole de soins avec une formation régulière du personnel soignant afin de diminuer le risque infectieux.

Le capteur intraparenchymateux de monitorage de PIC ne présente pas de difficulté de pose ni de risque infectieux mais le risque de la dérive du zéro de référence est son principal inconvénient.

Un objectif de PPC compris entre 60 et 70 mmHg est maintenant recommandé d’après la « Brain Trauma Fondation ».

Le chlorure de sodium hypertonique apparaît être plus efficace que le mannitol à doses équimolaires sur la durée d’action ainsi que sur la diminution de la PIC.

L’hypothermie permet de diminuer la PIC et de réduire le métabolisme cérébral alors que les données sur le pronostic restent contradictoires.

L’hypocapnie réduit rapidement et profondément la PIC,mais ses effets sur le débit sanguin cérébral associés au caractère transitoire de son action sur la PIC ne permettent pas de recommander sa mise en application en routine.

 

 

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Published by taysir assistance - dans Urgence
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