Cas particuliers: anesthésie du patient toxicomane

Cas particuliers: anesthésie du patient toxicomane

FEMME ENCEINTE TOXICOMANE

Cannabis

Le THC, principe actif du cannabis passe la barrière placentaire, il peut donc théoriquement agir sur la neurobiologie foetale. Aucun syndrome de manque n’a été décrit chez le nouveau-né.

Héroïne

L’héroïne et les autres opioïdes ont un passage transplacentaire dès les premières semaines de la grossesse : après une injection maternelle de fentanyl en préopératoire, avant une interruption volontaire de grossesse à un terme allant de 8 à 14 semaines, Cooper et al ont démontré un passage rapide de cette substance dans le cerveau foetal ainsi que sa persistance au-delà de l’élimination du tissu maternel [15].

Vingt pour cent des femmes toxicomanes arrêtent spontanément l’héroïne dès qu’elles connaissent leur grossesse mais un sevrage brutal lors du premier trimestre comporte des risques d’interruption spontanée de la grossesse. Une prise en charge par un traitement de substitution diminue le risque. Le programme de substitution doit être réalisé de façon progressive. La méthadone est à préférer ; la buprénorphine est à éviter en raison de ses propriétés agonistesantagonistes, rendant l’utilisation de morphiniques difficile en cas d’anesthésie pour césarienne. En cas de substitution bien suivie, les pourcentages de petit poids de naissance et de retard de croissance intra-utérin sont comparables à ceux d’une population non toxicomane. Un sevrage tardif après le 7e mois a moins d’intérêt car il ne supprime pas complètement le risque de syndrome de manque.

Dans les autres cas, il n’est pas rare que les femmes cachent leur toxicomanie au moment de l’accouchement, ce qui peut exposer au risque d’un retard de diagnostic du syndrome de manque du nouveau-né.Les conséquences obstétricales et néonatales de la toxicomanie à l’héroïne sont résumées dans le tableau VIII.

Cocaïne

Les effets secondaires de la prise de cocaïne sont majeurs chez la femme et chez l’enfant. Sur la femme, ils peuvent mimer des complications sévères de la grossesse lorsque la consommation n’est pas avouée [10].Ainsi, une parturiente hospitalisée initialement pour anémie, thrombopénie et protéinurie a continué à fumer du crack lors de son hospitalisation.

 Elle a développé une symptomatologie à type de prééclampsie associée à un oedème aigu pulmonaire. Le diagnostic différentiel a été posé devant l’absence d’hypertension artérielle [8].

Un travail précoce et un risque accru d’hématome rétroplacentaire sont également possibles. Des hémorragies de la délivrance ont été observées au décours d’une prise récente de cocaïne, quel que soit son mode d’administration [29]. Sur le foetus, de nombreuses complications ont été décrites : retard de croissance, accident vasculaire intra-utérin, malformations génitourinaires, entérocolite nécrosante…Les décollements placentaires peuvent conduire à des atrésies digestives, à la perte de doigts, à des infarctus cérébraux in utero [29, 49]. Le nouveau-né peut présenter une intoxication ou un syndrome de sevrage avec irritabilité, agitation, hypertonie, tremblements, pleurs, troubles du sommeil, augmentation de la fréquence respiratoire. Le risque de mort subite est augmenté. Du fait de l’altération du métabolisme et/ou de la clairance des métabolites de la cocaïne, leu élimination est plus lente chez le nourrisson. Des métabolites tels que le benzoylecgonine persistent dans la circulation 4 à 5 jours après la naissance [21].

 Un retard de développement et des troubles neurocomportementaux peuvent être observés à long terme chez l’enfant.

Amphétamines

L’ecstasy passe la barrière placentaire : les seules conséquencescliniques récemment rapportées sont un retard de croissance intra-utérin.

TECHNIQUE ULTRARAPIDE DE DÉSINTOXICATION

 AUX OPIACÉS SOUS ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

 Principe

De nombreux toxicomanes aspirent à l’arrêt de toute prise de toxique ou de thérapeutique de substitution. Les conséquences du syndrome de manque, induites par les techniques traditionnelles de désintoxication, entraînent une grande proportion de rechutes.

La désintoxication ultrarapide aux opiacés sous anesthésie générale a été décrite pour la première fois dans les années 1970 par Resnick et al [44].

Le but de cette méthode est de réduire l’intensité et la durée du syndrome de manque en administrant des antagonistes morphiniques tels que la naloxone ou la naltrexone. Il est alors nécessaire de masquer les symptômes du syndrome de manque par une anesthésie générale [48]. La technique actuellement proposée ne présente pas de spécificités : prémédication par diazépam (0,1 mg/kg), atropine (0,01 mg/kg), clonidine (125 mg) ; induction par midazolam (0,04 mg/kg), propofol (1,5 mg/kg), atracurium (0,5 mg/kg) ; intubation, ventilation contrôlée et pose d’une sonde gastrique ; entretien par midazolam (0,15 mg/kg/h), propofol (1,5 mg/kg/h), atracurium (0,4 mg/kg/h). La surveillance se fait par l’intermédiaire d’un électrocardiogramme continu, d’une artère radiale, d’une sonde urinaire et de la capnographie. Après stabilisation hémodynamique, la naloxone est perfusée pendant 5 heures (0,8 mg/h).

L’administration des médicaments de l’anesthésie est suspendue 1 heure après l’arrêt de la naloxone. Douze heures après le réveil et l’extubation, une nouvelle injection de naloxone est effectuée (0,8 mg/kg), puis la naltrexone est administrée à une dose de 10 mg/j pendant 5 jours [35].

Effets secondaires et complications

Cette technique fait l’objet de controverses, à la fois éthiques et médicales, en raison de résultats encore mal évalués et d’un taux d’effets secondaires non négligeable [28].En effet, une simple « sédation d’accompagnement » ne suffit pas.

Les antagonistes morphiniques sont très émétisants et entraînent un risque d’inhalation et de dépression respiratoire. Une anesthésie générale avec une intubation orotrachéale est indispensable avec toutes les mesures de surveillance qu’elle implique. Cette surveillance doit se poursuivre plusieurs jours, associée à une prise en charge psychologique [13, 28, 35].

Certaines équipes espèrent obtenir une désintoxication complète en 24 heures, mais dans la plupart des études, le syndrome de manque dure plus longtemps, associé à une instabilité hémodynamique corrigée par l’utilisation de clonidine [43]. D’autre part, la clonidine réduit l’intensité du syndrome de manque [36]. Des complications à type d’insuffisance rénale, d’oedèmes pulmonaires, probablement dues à la naloxone, ont été observées.

D’autre part, la suppression de la sécrétion d’hormone thyroïdienne pourrait expliquer des infections intercurrentes dans les mois suivant le sevrage, ainsi que d’autres pathologies diverses [43]. Enfin, la molécule utilisée pour la sédation peut à son tour entraîner une dépendance remplaçant une toxicomanie par une autre [13].

Conclusion

La toxicomanie concerne une population variée et jeune. Connaître avec précision les drogues utilisées de façon courante est indispensable afin de permettre une prise en charge anesthésique adaptée, de prévoir d’éventuelles interactions médicamenteuses et d’éviter des complications per- et postanesthésiques. Il faut apporter une surveillance particulière à la période postopératoire où la prise en charge de la douleur s’avère délicate. Après un acte de chirurgie lourde qui prive le patient de son autonomie de mouvement, il existe un risque majeur d’apparition d’un syndrome de sevrage.

La période entourant l’acte anesthésique n’est certainement pas le moment idéal pour proposer un sevrage définitif.

Points importants

- La polytoxicomanie associant diverses substances est très fréquente et aucun profil psychologique-type ne peut être défini au premier abord.

- La connaissance du statut sérologique (VIH, VHC) est importante, à la fois dans la prise en charge du patient, mais aussi dans les mesures de protection du personnel soignant.

- L’héroïne, la cocaïne, les amphétamines de synthèse et leurs dérivés sont des produits d’utilisation fréquente, susceptibles d’entraîner des interférences médicamenteuses avec les médicaments de l’anesthésie.

- L’objectif de la consultation d’anesthésie est d’établir un diagnostic de toxicomanie, de connaître les produits utilisés et leur fréquence d’administration ainsi que de faire le point sur les comorbidités.

- Le protocole d’anesthésie doit être particulièrement précis en cas de cocaïnomanie.

- Les syndromes de manque postopératoires sont traités en fonction du type de toxicomanie.

· L’hospitalisation pour une cause chirurgicale, en urgence ou programmée, n’est pas le moment idéal pour envisager un sevrage.

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