Complications des échanges plasmatiques

Complications des échanges plasmatiques

Elles sont le plus souvent bénignes . Le risque d'accident mortel au cours des EP reste faible et diversement apprécié entre 1/1 000 procédures [10] et 3/10 000 [28]. En 1993 en France, l'ensemble des complications représente un peu plus de 6 % des traitements. Le nombre de décès déclarés en relation directe avec les échanges s'établit à 1,27/10 000. Une surveillance continue des patients traités par EP permet de réduire les conséquences d'éventuelles complications. La tension artérielle et le rythme cardiaque seront régulièrement contrôlés, la stabilité de la volémie devra être assurée. L'état initial du patient sera pris en compte pour adapter la surveillance et définir la structure de prélèvement la mieux adaptée : hôpital de jour, hospitalisation conventionnelle ou réanimation.

Biologiques

L'hémogramme est globalement modifié par les EP. Le poids d'hémoglobine baisse en moyenne de 10 g/l, les polynucléaires neutrophiles sont peu affectés ou augmentent. Une baisse des plaquettes de l'ordre de 30 % a été signalée par certains auteurs utilisant la centrifugation [11, 45, 67]. Au cours des EP, tous les facteurs de la coagulation diminuent dans des proportions variables, sauf si le PVA est utilisé comme produit de substitution. Cette chute est rapide (30 min après le début de l'échange), importante, mais le plus souvent sans conséquence. Dans les heures qui suivent l'échange, apparaît un déséquilibre entre activateurs et inhibiteurs de la coagulation au profit des activateurs. Le taux d'antithrombine III reste très bas 3 h après EP, alors que le taux de facteur antihémophilique A (facteur VIII) est au même moment élevé et souvent supérieur à la normale [42]. Ce déséquilibre peut entraîner des accidents de thrombose [67].

Parmi les autres modifications observées, il faut signaler une hypocalcémie constante et une chute importante des pseudocholinestérases (15 à 20 % par litre de plasma épuré) avec pour conséquence un risque de curarisation prolongée en cas d'anesthésie générale dans les 3 jours suivant un EP [39] ; ce risque ne concerne que la succinylcholine et le mivacurium.

Cliniques

Trois facteurs peuvent isolément ou associés être à l'origine de complications au cours des EP. Ce sont : la circulation extracorporelle ; la nature des produits de remplacement ; l'état initial du malade. L'ensemble de ces complications est rapporté dans le tableau I. Certaines sont mineures et n'entraînent pas l'arrêt du traitement, d'autres plus graves mettent en jeu le pronostic vital [10, 11, 28, 54, 68].

Complications allergiques

L'oedème de Quincke et l'urticaire sont très fréquents avec le PVA. La réaction de frissonhyperthermie est la plus fréquente : un tiers environ des complications immédiates. Elle s'observe avec certains lots d'albumine. Des réactions allergiques (flush, dyspnée, hypotension, bradycardie) ont été décrites lors d'EP chez des sujets recevant par ailleurs un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion. Les premiers incidents ont été décrits au cours d'hémodialyses et de LDL-aphérèse sur des colonnes dextran-sulfate. Plus récemment Brecher et coll. [9] ont décrit ce type de réaction au cours d'EP conventionnels avec substitution par de l'albumine. Ces auteurs recommandent d'arrêter le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion 24 h avant le début des séances d'échange.

Complications métaboliques

Les manifestations d'hypocalcémie (fourmillements, contractures musculaires, tachypnée, tachycardie sinusale, chute tensionnelle) cèdent facilement à la perfusion de sels de calcium.La surcharge en citrate est plus grave, elle peut s'accompagner de troubles digestifs et surtout perturber la motricité et le rythme cardiaque. Favorisée par l'insuffisance hépatocellulaire (l'ion citrate est métabolisé par le foie), cette surcharge comme l'hypocalcémie s'observe surtout lorsque le PVA est utilisé comme produit de remplacement. La perfusion de sels de calcium est inefficace, les manifestations cèdent à la diminution du débit de réinjection du plasma qui doit toujours être inférieur à 0,5 ml/kg/min. En présence d'une oligurie, les bicarbonates issus du métabolisme du citrate ne sont pas éliminés. Une alcalose sévère peut apparaître [48].

L'hypoprotidémie et l'anémie ferriprive sont des complications tardives des EP itératifs.

Elles nécessitent un traitement substitutif : préventif si on a la notion d'emblée d'un traitement prolongé ou curatif dans le cas contraire.

Complications infectieuses

Elles sont essentiellement dues à un défaut d'asepsie au niveau des accès vasculaires. Les conséquences peuvent être très graves dans la mesure où il s'agit souvent de malades recevant des immunosuppresseurs. Les shunts artérioveineux représentent un facteur de risque important de complications septiques [61]. Le PVA peut transmettre l'hépatite A et le parvovirus B19, l'albumine n'expose pas à ce risque. Au cours des maladies systémiques, qui justifient l'association d'une immunosuppression importante aux échanges plasmatiques, des complications infectieuses mortelles ont été recensées. Dans une étude récente, les auteurs mettent en évidence une corrélation entre risque infectieux et lymphopénie, ils préconisent des mesures prophylactiques lorsque le nombre de T4 est inférieur à 200/mm3 [27].

Complications hémorragiques et thrombotiques

Les accidents hémorragiques au cours des EP sont exceptionnels. Ils sont dus à des erreurs de posologie lorsque l'héparine est utilisée comme anticoagulant.

Paradoxalement, les accidents de thrombose semblent plus fréquents. Ils seraient dus au déséquilibre de l'hémostase induit par les EP. Ces thromboses peuvent se manifester in situ sur un cathéter central ou à distance sous forme d'embolie pulmonaire massive [10, 54, 67]. Il est prudent d'éviter de laisser en place un cathéter veineux s'il n'est pas indispensable à l'administration des médications associées. Dans ce cas, il devra être siliconé afin de réduire le risque thrombogène.

Complications cardiovasculaires et pulmonaires

L'hypotension artérielle par hypovolémie peut se voir lors du remplissage du circuit extracorporel chez des malades à l'hémodynamique précaire.

Une bonne évaluation clinique et un débit de remplissage initial modéré doivent permettre de prévenir ce type d'incident.Le malaise vagal chez des sujets très émotifs réagit bien à l'injection d'atropine. Les troubles du rythme cardiaque (fibrillation, extrasystoles, tachycardie sinusale, arrêt cardiaque) observés chez certains malades avec ou sans antécédents particuliers sont attribués par plusieurs auteurs à une toxicité myocardique directe de l'ion citrate indépendamment de la baisse du calcium ionisé [10, 11, 68]. Ces anomalies s'observent essentiellement lors des substitutions par PVA qui apportent une quantité importante de citrate. Comme cela a été indiqué plus haut, la conduite à tenir consiste à réduire le débit de perfusion du citrate. L'injection du PVA dans une cavité cardiaque par l'intermédiaire d'un cathéter central doit être évitée.

L'oedème pulmonaire lésionnel est une complication rare mais très grave des EP. Il survient en général dans l'heure qui suit l'échange : il est annoncé par un grand frisson suivi d'un pic thermique. Il ne s'accompagne pas de signes hémodynamiques de surcharge volémique. La radiographie du thorax montre des infiltrats diffus dans les deux plages pulmonaires. Un malade sur deux décède d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Le mécanisme physiopathologique est mal connu, mais plusieurs constatations orientent vers un mécanisme immunologique. En particulier, un tableau identique se voit dans les suites de certaines transfusions massives ; dans tous les cas publiés les EP ont été réalisés en utilisant pour tout ou partie du plasma comme produit de remplacement avec la découverte chez certains donneurs d'anticorps antimonocytes et anti-HLA dirigés contre les antigènes du receveur [10]. Ces constatations avaient conduit les auteurs à recommander de sélectionner les poches de plasma parmi celles données par des hommes sans antécédent de transfusion ou les femmes n'ayant eu ni transfusion ni grossesse [10, 11].

Actuellement, cette précaution n'est plus réalisable depuis l'interdiction d'utiliser le plasma frais congelé (PFC) au profit du PVA (phase de poolage dans la préparation).