Critères d’admission en réanimation des pneumonies communautaires graves de l’adulte

Critères d’admission en réanimation des pneumonies communautaires graves de l’adulte

• Traitement des pneumonies communautaires graves de l’adulte
• Épidémiologie des pneumonies communautaires graves de l’adulte
• Diagnostic étiologique des pneumonies communautaires graves de l’adulte
• Facteurs de risque de mortalité des pneumonies communautaires graves de l’adulte
• Pneumonies communautaires graves de l’adulte

Ces critères ont été établis à partir des facteurs de risque de mortalité. Ils permettent ainsi de définir la sévérité de la pneumonie.

L’ATS recommande l’admission en réanimation si le patient présente un des signes suivants : [18]

• fréquence respiratoire supérieure à 30 c min–1 ;

• insuffisance respiratoire sévère (PaO2/FiO2 < 250) ou nécessité d’une ventilation mécanique ;

• images bilatérales ou atteinte de plus de deux lobes à la radiographie thoracique ou augmentation de plus de 50 % de la taille des opacités ;

• état de choc (pression artérielle systolique inférieure ou égale à 90 mmHg ou diastolique inférieure ou égale à 60 mmHg), nécessité de drogues vasoactives pendant plus de 4 heures ;

• diurèse inférieure à 20 ml h–1 ou 80 ml 4h–1 ou insuffisance rénale nécessitant une épuration extrarénale.

La Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a recommandé, en 2000, dans la révision de la IVe conférence de consensus, les critères de l’ATS pour justifier l’hospitalisation en réanimation. [27]

Dans une étude prospective, [19] ces signes de gravité issus des recommandations de l’ATS ont été classés en mineurs et majeurs (Tableau 2) afin d’améliorer leur sensibilité et leur spécificité, la sévérité étant jugée sur la nécessité d’une admission en réanimation.

Un critère majeur ou deux critères mineurs justifient l’admission en réanimation. Si la sensibilité d’un seul critère était élevée (98 %), sa spécificité était en revanche faible (32 %).

L’utilisation d’un des critères majeurs ou de deux des critères mineurs augmentait la spécificité à 94 %, la valeur prédictive positive (VPP) à 75 % et la valeur prédictive négative (VPN) à 95 %, la sensibilité étant à 78 %.

En 2004, l’IDSA et l’ATS ont collaboré pour l’élaboration de critères d’évaluation de la gravité en intégrant des signes cliniques et biologiques retenus par ces sociétés mais également par la BTS et d’autres études.

Deux étapes sont indiscutablesdans l’appréciation de la gravité pour imposer une admission en réanimation : la nécessité d’une ventilation mécanique, l’existence d’un choc septique. D’autres facteurs interviennent en l’absence de ces deux facteurs dans la décision d’admission en réanimation :

• ceux de la BTS : confusion, urée sanguine supérieure à 7 mmol l–1, fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30 min–1 ;

• certains critères de l’ATS : rapport PaO2/FiO2 inférieur à 250, atteinte radiologique multilobaire ;

• une hypothermie inférieure à 36 °C, [28] une neutropénie, une thrombopénie, la nécessité d’un remplissage massif pour maintenir une pression artérielle suffisante ;

• une atteinte hépatique d’origine alcoolique, une hypoglycémie.

Ces recommandations n’ont pas été encore publiées et la décision de classer ces éléments en critères majeurs et mineurs n’a pas été encore prise. Ces critères devront être validés par une étude prospective.

L’admission en réanimation doit donc être décidée surl’analyse des signes cliniques, biologiques et radiologiques, mais dans tous les cas le jugement clinique et l’expérience du médecin restent importants. Par ailleurs, un patient non admis d’emblée en réanimation doit bénéficier, alors que le traitement antibiotique a débuté, d’une surveillance établie à partir des critères de l’ATS qui ont l’avantage d’être simples et d’alerter le clinicien.

Utilisation des scores dans l’admission en réanimation

Les études sur la décision d’hospitalisation sont dominées par les analyses issues des travaux de Fine. [15, 16] Selon ces travaux, si 75 % des patients peuvent être traités en ville (classe de risque I et majorité des classes II et III), les patients de classes de risque IV et V doivent être hospitalisés. Ces modèles destinés à prédire la mortalité ne sont pas validés en tant qu’outil de décision pour hospitaliser ou non un patient. Ils ne peuvent être utilisés pour décider une admission en réanimation.

Les scores de mortalité ont été proposés pour formaliser l’admission en réanimation. Il est évident que plus le risque de mortalité est élevé, et donc le niveau du score, plus les motifs d’admission en réanimation sont présents.

Pour les scores étudiés, PSI et CURB-65, l’âge a un « poids » très important dans leur calcul ; pour le PSI, les maladies sousjacentes ont également une forte influence. Le score CURB-65 a une approche plus clinique et plus simple par rapport au PSI.

L’évaluation de la gravité par ces scores conduit à méconnaître une gravité évidente chez un patient jeune, ayant une hypoxémie sévère et même un état de choc. Le score PSI pourrait avoir un intérêt chez un patient âgé ayant une PAC : l’âge et les maladies sous-jacentes confèrent à la PAC, même intrinsèquement peu sévère selon les critères de l’ATS, une sévérité « extrapulmonaire » justifiant sa prise en charge en réanimation.

Une étude nord-américaine a conclu que ces deux scores prédictifs n’étaient pas adaptés en tant que critères d’admission en réanimation. [29] Sur cette cohorte de 1 339 patients hospitalisés, 170 étaient admis en réanimation (12,7 %). Sur ces 170 patients, 27 % étaient classés en faible risque de mortalité (classes I, II et III). Inversement, en tenant compte des critères de sévérité, une grande partie des patients n’ont pas été admis en réanimation : 83 % des 804 patients avaient au moins un des critères de l’ATS, 74 % des 440 patients avaient les critères modifiés de l’ATS, 80 % des 321 patients avaient les critères de la BTS. La mortalité des patients admis en réanimation était de 21,1 %, significativement plus élevée que celle des patients non admis en réanimation (5,1 %), mais uniquement pour ceux classés en risque IV et V.

D’autres facteurs ont dû intervenir dans la mortalité. Les critères modifiés de l’ATS sont discriminants pour la nécessité d’une ventilation mécanique, tandis que le PSI est discriminant pour la mortalité.

L’IDSA intègre dans sa réactualisation de 2003 le calcul du PSI mais en l’associant à l’évaluation précise des conditions qui pourraient compromettre la prise en charge au domicile et le jugement clinique, alors qu’en 2000 cette société recommandait, pour les seuls patients de la classe de risque V, une admission en réanimation. [30] Cette démarche s’applique plus à la décision d’hospitalisation qu’à l’admission en réanimation. [20]

En conclusion, les critères modifiés de l’ATS, deux critères mineurs ou un critère majeur, permettent de mieux définir la gravité de la PAC nécessitant une admission en réanimation.

Néanmoins, d’autres facteurs, intégrés par l’IDSA et l’ATS, permettront de moduler l’évaluation de la gravité en intégrant des signes cliniques et biologiques dans un algorithme de décision. Mais tenant compte de la sensibilité ou la spécificité insuffisante de ces critères et de l’absence de validation, le jugement clinique et l’expérience du clinicien restent encore un élément important dans la décision d’admission en réanimation.