HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE CHEZ L'ANCIEN PRÉMATURÉ

HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE CHEZ L'ANCIEN PRÉMATURÉ

La hernie inguinale du nourrisson s'observe généralement dans les 6 premiers mois de vie ; elle est secondaire à la persistance du canal péritonéovaginal.

Le risque d'étranglement s'élève de 3-5 % chez le nourrisson né à terme à 30 % chez l'ancien prématuré [18]. L'étranglement compromet la vitalité du segment intestinal incarcéré, mais surtout celle de la gonade dont le pédicule vasculaire est comprimé au niveau du collet herniaire. La réduction est donc une urgence. Lorsque l'étranglement est récent, elle peut se faire médicalement, dans un bain chaud, sous prémédication (midazolam intrarectal : 0,3 mg·kg-1) en présence d'un anesthésiste. Dans ce cas, le nourrisson est hospitalisé pour être opéré 48 heures plus tard après régression de l'inflammation locale. Lorsque des signes d'occlusion digestive sont présents à l'admission, le traitement doit être chirurgical. L'examen préopératoire apprécie le retentissement respiratoire de la distension abdominale et l'état hémodynamique. Un remplissage vasculaire par de l'albumine est prescrit lorsque des vomissements ou d'importants niveaux hydroaériques sur l'abdomen sans préparation sont présents. Le traitement chirurgical doit être entrepris dès que les prélèvements sanguins habituels sont effectués. L'induction au masque est contreindiquée, même après une aspiration gastrique chez ces nourrissons en occlusion. On préfère une induction selon une séquence rapide lorsque l'hémodynamique est restaurée ou une intubation trachéale vigile lorsque l'état de l'enfant est précaire. Les anesthésiques volatils sont choisis pour entretenir l'anesthésie si la tolérance hémodynamique est correcte, on peut ainsi envisager une extubation en fin d'intervention. Lorsque l'hémodynamique est instable ou lorsqu'une résection digestive est nécessaire, les morphiniques et les hypnotiques sont utilisés, il faut alors prévoir la poursuite de la ventilation assistée pendant la période postopératoire. L'emploi du N2O est contre-indiqué.

Les techniques d'anesthésie locorégionale, anesthésie épidurale par voie caudale et l'ancien prématuré [62], ne semblent pas très indiquées dans ce contexte. En effet, l'état hémodynamique du nourrisson est le plus souvent instable, et des troubles de l'hémostase peuvent apparaître en cas d'évolution prolongée d'un syndrome occlusif et d'un syndrome septique.

La surveillance postopératoire s'effectue dans tous les cas en unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures, sous monitorage électrocardioscopique et respiratoire. Jusqu'à l'âge post-conceptionnel de 44 semaines au moins, les anciens prématurés présentent en effect un risque d'apnée élevé postopératoire. Les apnées du prématuré ont une double composante, centrale et périphérique [113].

Les apnées centrales sont dues à une immaturité de l'organisation et de l'intégration des afférences proprioceptives du diaphragme et des intercostaux ; leur fréquence augmente en présence d'une hypoglycémie, d'une hypocalcémie, d'une hypo- ou hyperthermie, d'un sepsis. Elle peuvent être partiellement prévenues par la prescription de dérivés xanthiques (citrate de caféine, 10 mg·kg-1 par voie intraveineuse directe et 10 mg·kg-1 en perfusion intraveineuse de 30 minutes en fin d'intervention) [20]. Les apnées obstructives sont dues à une maturation incomplète et une incoordination musculaire des voies aériennes supérieures.L'installation du nourrisson en décubitus ventral, le changement de position de la tête, peuvent lever cette obstruction des voies aériennes supérieures. Une atrésie des choanes, un oedème nasal secondaire à l'irritation de la muqueuse par une sonde gastrique peuvent être à l'origine d'une obstruction mécanique.En période postopératoire, le risque d'apnée est accru [82, 134, 135]. Les apnées postopératoires s'observent chez 20 % des nourrissons anciens prématurés, leur incidence est inversement proportionnelle à l'âge et d'autant plus élevée que le nourrisson a des antécédents d'apnée ou de syndrome de détresse respiratoire néonatal. Leurs causes sont nombreuses : agents anesthésiques (mais la réalisation de la chirurgie sous anesthésie locorégionale n'élimine pas le risque [36]), diminution du gain de la réponse ventilatoire au CO2 [52], réponse paradoxale à l'hypoxie et fatigabilité des muscles respiratoires.