Induction pour l'anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Induction pour l'anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Préparation

Avant l'arrivée de l'enfant au bloc opératoire, la préparation des locaux et du matériel nécessaire sont les garants de la sécurité et de la qualité de l'induction anesthésique. Le matériel nécessaire à l'induction est vérifié en veillant à ce qu'il soit adéquat pour l'âge et le poids de l'enfant inscrit sur le programme opératoire.La procédure de vérification de l'appareil d'anesthésie s'effectue en se référant à une checklist, comme celle recommandée par la SFAR et destinée à servir de guide pour éviter à l'utilisateur d'oublier un élément crucial de cette vérification. Le monitorage recommandé en anesthésie pédiatrique (électrocardiographe [ECG], température, stéthoscope précordial, pression artérielle non invasive, oxymètre de pouls et capnographe) est bien évidemment présent en salle. L'étalonnage et les alarmes sont préalablement vérifiés.

La préparation des agents d'induction s'effectue avant l'arrivée de l'enfant que la vue des aiguilles et des seringues pourrait effrayer. Ces seringues sont identifiées à l'aide d'étiquettes autocollantes de couleurs différentes sur lesquelles la dilution du produit est clairement indiquée. La ligne de perfusion veineuse est très soigneusement purgée de toute bulle d'air et munie de robinet à trois voies pour les injections à distance. Elle est d'autant plus courte que l'enfant est petit.

A l'arrivée de l'enfant, une ultime vérification permet de contrôler l'identité du patient (bracelet nominatif), son âge, son poids, la durée du jeûne préopératoire, l'heure d'administration de l'éventuelle prémédication et l'autorisation d'opérer signée par les parents. Tous les gestes auront été expliqués à l'enfant et à ses parents lors de la visite préanesthésique qui reste l'élément le plus déterminant dans la réussite de cette induction. La plupart des enfants acceptent alors facilement le stéthoscope précordial et le capteur de l'oxymètre de pouls au bout du doigt.Parfois fascinés par ce doigt rouge, ils coopèrent aux autres éléments du monitorage et sont alors très intéressés par l'aspect de leur cardioscope, le signal de l'oxymètre de pouls et l'appareil automatique de pression artérielle.

Techniques d'induction

Présence des parents

La présence des parents lors de l'induction anesthésique chez l'enfant n'apparaît plus comme une lubie de certains anesthésistes mais retient maintenant l'attention du personnel médical et du public. Cette pratique est devenue habituelle pour de nombreux centres d'anesthésie pédiatrique dans le monde, que ce soit aux États-Unis [63, 139] en Grande-Bretagne [128, 134], en Suède [60] ou en Australie [5, 67]. Elle s'inscrit en effet dans une logique d'humanisation de l'hospitalisation en pédiatrie, avec une approche plus ouverte sur la participation des parents dans tous les aspects de l'hospitalisation et des soins de leur enfant. Cependant les données scientifiques prouvant l'efficacité de cette participation parentale sont encore limitées. Pour les partisans de cette technique, le premier avantage est de supprimer l'anxiété de séparation habituelle chez l'enfant d'âge préscolaire [62]. Elle permet d'éviter la prémédication dans la majorité des cas. Il existe cependant une appréhension de certains anesthésistes, gênés d'être " regardés " à un moment difficile de leur exercice. Assez étonnamment le bénéfice serait moins net pour les parents parfois fortement impressionnés par la vision du bloc et des préparatifs opératoires [156]. Cependant, en dépit de ce stress émotionnel, la plupart des parents disent que s'ils en avaient la possibilité, ils choisiraient de participer de nouveau à l'induction anesthésique de leur enfant [134] et plus de 90 % d'entre eux y sont favorables [62, 128, 139, 156]. En pratique, la sélection et l'éducation des parents sont donc très importantes. Les candidats habituels sont les enfants d'âge préscolaire entre 1 et 6 ans. Cette technique n'est pas retenue chez les nourrissons âgés de moins de 1 an, en cas d'affection sérieuse préexistante, en urgence ou chez l'adolescent qui ne souhaite pas avoir ses parents présents [62]. En dépit de quelques difficultés, les parents devraient être admis auprès de leur enfant pour l'induction quand ils le demandent. Dans le même ordre d'idée, il est très utile de permettre aux parents d'être auprès de leur enfant le plus rapidement possible après la chirurgie.

Induction par inhalation

C'est la méthode d'induction la plus couramment utilisée chez le jeune enfant en raison de sa facilité.

Chez l'enfant coopérant, elle est sûre, rapide et confortable. Mieux acceptée qu'une induction intraveineuse chez le jeune enfant qui redoute plus que tout les aiguilles, elle nécessite un doigté où se juge tout le professionnalisme de l'anesthésiste pédiatre.

Technique traditionnelle

Elle commence par l'inhalation d'un mélange protoxyde d'azote (N2O)/oxygène (O2) à 70 % pendant 1 à 2 minutes. L'halothane est ensuite introduit à 0, 25 % puis augmenté de 0,5 % toutes les 3 à 5 respirations jusqu'à obtenir une concentration inspirée de 2 à 3 %.

Dès la perte de conscience obtenue, il faut diminuer la concentration de l'halothane et mettre en place une voie veineuse. Il est potentiellement dangereux d'atteindre un stade d'anesthésie profonde sans avoir débuté une perfusion. À ce stade, la surveillance par stéthoscope précordial prend tout son intérêt pour déceler une obstruction des voies aériennes ou un laryngospasme débutant. La principale cause d'obstruction des voies aériennes est une obstruction de l'oropharynx par relâchement du muscle génioglosse et chute de la langue en arrière. La luxation du maxillaire inférieur en avant et l'application d'une pression positive continue permet souvent de lever cette obstruction. L'insertion d'une canule de Guedel est également très efficace. Le choix de la bonne taille est important. Trop petite, elle aggrave l'obstruction en refoulant la base de langue en arrière, trop grande elle est inefficace et déclenche un laryngospasme si l'anesthésie est trop légère. La bonne longueur est appréciée en plaçant cette canule à côté de la face de l'enfant. Son extrémité doit alors se trouver à l'angle de la mandibule.

On doit éviter d'insérer cette canule à l'envers comme on le fait habituellement chez l'adulte. On risque ainsi, en la retournant en bonne position, d'arracher du même coup des dents de lait un peu branlantes ! Il est recommandé de s'aider d'un abaisse-langue pour que cette insertion reste atraumatique et efficace. Lors de l'induction, toute anomalie des signes vitaux doit faire diminuer ou arrêter l'administration d'halothane. Une désaturation inférieure à 95 % impose de passer immédiatement en O2 pur.Cette induction au masque peut être facilitée de différentes façons : on commence habituellement l'administration de gaz à distance de la tête de l'enfant pour lui éviter toute impression de suffocation, en tenant le tuyau entre deux doigts ou en disposant ses mains en cornet. Dès que l'enfant commence à perdre conscience, le masque est appliqué sur sa face pour une meilleure efficacité et limiter la pollution du bloc opératoire. Certains enfants préfèrent rester dans les bras de l'infirmière, d'autres refusent énergiquement de s'allonger et dans ce cas-là l'induction en position assise est mieux acceptée. Pour ne pas perturber l'enfant par un déshabillage intempestif on se limite alors à un minimum de monitorage, habituellement un stéthoscope précordial et un oxymètre de pouls. Il est important de gagner la confiance de l'enfant, de solliciter sa coopération et de garder un contact verbal pour le distraire jusqu'à la perte de conscience.

Des histoires peuvent être imaginées, faisant référence à ses jeux ou à son programme de télévision favori. Le contenu de l'histoire est moins important que le contact verbal constant qui permet de distraire son attention et de réduire ainsi sa peur ou ses angoisses. Pour les plus jeunes une ventilation incitative, grâce à l'utilisation de sifflet ou d'avion miniature placés à la partie expiratoire du circuit d'anesthésie, permet de solliciter de façon ludique leur coopération. Il faut préférer les masques transparents ou colorés et éviter les masques noirs antistatiques devenus inutiles depuis l'abandon de l'éther. Certains utilisent des masques parfumés, initialement mieux tolérés, à défaut de diminuer l'âcreté de l'halothane. D'autres préfèrent les masques à faible espace mort de Rendell-Baker mais avec lesquels il est parfois difficile d'assurer l'étanchéité car non munis de bourrelet.

Induction " single-breath " modifiée :Cette technique en " une seule respiration " décrite par Liu et al nécessite la coopération de l'enfant et n'est guère possible avant l'âge de 3 ans [90]. On explique au préalable à l'enfant ce qu'on attend de lui en s'aidant du masque déconnecté du circuit anesthésique.

Avant l'induction, le circuit est rempli avec une concentration d'halothane à 5 % dans un mélange N2O/O2 à 70 %. On demande alors à l'enfant d'effectuer une expiration complète à l'air, puis une inspiration profonde après application étanche du masque suivie d'une respiration normale. Cette manoeuvre, correctement effectuée, permet une induction presque aussi rapide qu'au thiopental par voie intraveineuse (30 à 45 secondes) et 3 fois plus rapide que la technique traditionnelle [90]. Dès la perte de connaissance, la concentration d'halothane est réduite à 1,5-2 %.

Les causes d'échec tiennent à une préparation psychologique insuffisante de l'enfant. Une prémédication inadaptée au niveau d'anxiété ou administrée à un horaire inapproprié en raison des aléas du programme opératoire, ne permet pas alors d'obtenir le degré de coopération souhaitable. Certains enfants, initialement très calmes sont parfois très excités dès que le masque leur est appliqué. Plutôt que de tout arrêter, la concentration d'halothane est au contraire augmentée jusqu'à 5 %. L'enfant s'endort en quelques secondes, et la concentration est alors diminuée à 1,5 ou 2 %. Ce n'est pas très élégant mais expéditif. Dans tous les cas, l'induction doit s'effectuer dans le calme, en évitant tout bruit extérieur et toute stimulation nociceptive.

Choix de l'halogéné: 

 En dépit d'une plus grande solubilité, l'halothane permet une induction plus rapide que l'enflurane et l'isoflurane, parce qu'ily a moins d'épisodes de toux ou de laryngospasme qu'avec l'isoflurane et moins de phases d'excitation qu'avec l'enflurane [44]. Toutes les études ultérieures ont confirmé le caractère irritant pour les voies aériennes supérieures de l'isoflurane, avec des épisodes d'hypoxémies plus fréquents, limitant ainsi son utilisation lors de l'induction chez l'enfant. La dépression respiratoire est d'autre part plus importanteavec l'enflurane. En pratique, l'halothane reste l'agent d'induction de choix en pédiatrie. Il permet une induction rapide et agréable avec le minimum d'effets secondaires sur les voies aériennes. Le desflurane, nouvel agent halogéné, n'est pas recommandé lors de l'induction chez l'enfant [180]. Le sévoflurane, au contraire, est un agent d'induction très prometteur en pédiatrie en raison de ses caractéristiques : coefficient de partage sang/gaz à 0,69, légèrement supérieur à celui du N2O, laissant entrevoir une cinétique rapide et odeur plaisante sans âcreté rendant possible une inhalation au masque. Déjà largement utilisé au Japon, ce nouvel agent est récemment commercialisé en France. La concentration alvéolaire minimale (MAC) du sévoflurane est plus élevée chez le nourrisson de moins de 6 mois (3,2 %), reste stable entre 6 mois et 10 ans (2,5 %) pour diminuer ensuite à 2 %, valeur habituellement retenue chez l'adulte [87]. L'inhalation concomitante de N2O permet une induction douce, sans phénomènes d'excitation (retrouvés dans 35 % des cas en O2 pur), mais les effets additifs du N2O sont moindres qu'avec l'halothane chez l'enfant. En effet, l'addition de 60 % de N2O diminue la MAC de l'halothane de 60 % mais de seulement 24 % celle du sévoflurane [87]. Le sévoflurane n'est pas irritant pour les voies aériennes supérieures et permet l'intubation trachéale dans des conditions similaires à celles de l'halothane. Les effets cardiovasculaires du sévoflurane sont comparables à ceux de l'isoflurane. Durant l'induction, la pression artérielle et la fréquence cardiaque se maintiennent à des valeurs plus élevées que sous halothane [136]. Toutes ces propriétés suggèrent que le sévoflurane est une excellente alternative à l'halothane lors de la phase d'induction en anesthésie pédiatrique. La sécurité d'utilisation de l'halothane chez le nourrisson est remise en question par certains anesthésistes [35].

En fait, si l'halothane reste actuellement l'anesthésique par inhalation le plus largement utilisé en anesthésie pédiatrique, sa sécurité d'administration repose sur la connaissance des particularités de ses propriétés pharmacologiques chez l'enfant. Il faut insister sur l'importance de la dépression cardiovasculaire de l'halothane chez le nourrisson. En effet si l'on suit par échocardiographie comme Barash [7] les conséquences hémodynamiques d'une anesthésie par l'halothane chez l'enfant, on constate une diminution de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et du débit cardiaque au fur et à mesure que la fraction inspirée augmente (fig 1). L'administration intraveineuse d'atropine permet alors d'accélérer la fréquence cardiaque, mais également d'améliorer le débit cardiaque qui dépend essentiellement de la fréquence cardiaque à cet âge. On sait d'autre part que la MAC varie en fonction de l'âge. Elle est environ 50 % plus élevée chez le nourrisson entre 1 et 6 mois que chez l'adulte jeune, 30 % entre 6 et 12 mois, pour diminuer ensuite avec l'âge [56, 86]. En d'autres termes, il faut atteindre des concentrations d'halogénés plus élevées chez le nourrisson que chez l'adulte pour obtenir un niveau d'anesthésie identique. La MAC d'intubation qui définit la concentration alvéolaire pour permettre une intubation trachéale chez 50 % des patients est 30 à 40 % plus élevée que la MAC chirurgicale [162, 179]. Des concentrations 25 à 40 % plus élevées sont nécessaires pour réaliser ce geste chez 95 % des patients. Enfin, l'induction est plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte.

En effet, le rapport ventilation alvéolaire/capacité résiduelle fonctionnelle est plus élevé, la distribution sanguine se fait préférentiellement vers les compartiments richement vascularisés (cerveau, coeur) et la solubilité de l'halothane dans le sang et les tissus est inférieure à celle de l'adulte [84]. L'équilibre entre la fraction alvéolaire et la fraction inspirée d'halothane est plus rapidement obtenu chez l'enfant que chez l'adulte. Pour des concentrations inspirées identiques, les concentrations alvéolaires prédites et mesurées sont plus élevées chez le nourrisson que chez l'adulte (fig 2) [14]. On comprend alors qu'il existe un risque très réel d'atteindre rapidement une concentration trop élevée d'halothane. A l'évidence, la marge de sécurité devient alors très faible et on conçoit aisément que les modifications hémodynamiques puissent alors ne plus être parfaitement tolérées. En pratique, il faut rester d'une grande prudence lors d'une induction à l'halothane chez le nourrisson et ne pas dépasser une concentration inspirée de 2 %, particulièrement quand le jeûne préopératoire a été abusivement prolongé en raison du risque d'hypovolémie relative qu'il entraîne.

Contre-indications :Tous les halogénés sont formellement contre-indiqués chez les sujets à risque d'hyperthermie maligne (HTM). Ce sont les patients qui ont présenté un épisode d'HTM, ceux qui ont un test de contracture positif à la biopsie musculaire, les enfants ayant des antécédents familiaux d'HTM et ceux atteints de myopathie. L'estomac plein représente une contre-indication classique à une induction au masque et on opte alors pour une séquence rapide d'induction selon une technique identique à celle qui est décrite chez l'adulte.

L'hépatite à l'halothane est extrêmement rare chez l'enfant avant l'âge de 14 ans. Très peu d'observations bien documentées ont été publiées malgré une utilisation fréquente et répétée de l'halothane dans cette population [159, 160]. Aucune donnée ne permet de dire que les patients qui présentent une atteinte hépatique préexistante ont un plus grand risque d'hépatite. En pratique, l'halothane peut être utilisé sans risque pour des anesthésies répétées et n'est pas contre-indiqué en cas d'atteinte hépatique.

Induction intraveineuse

Technique

Si l'anesthésie par inhalation est bien acceptée chez le nourrisson et le jeune enfant, une induction intraveineuse est habituellement préférée par l'enfant à partir de l'âge de 7 ans, surtout s'il a fait l'expérience peu plaisante d'une anesthésie au masque. Elle est rapide et peu douloureuse si l'on utilise de petites aiguilles et si l'on est sûr de trouver une veine du premier coup. Le dos de la main, la veine radiale et la veine saphène au pied sont les sites préférentiellement recherchés. Trois techniques permettent d'éliminer ce que l'enfant redoute le plus : la douleur lors de la ponction veineuse. La première consiste à utiliser une aiguille de faible calibre (25 G) qu'on évite de lui montrer en détournant son attention. On lui demande de respirer bien fort au moment où ce petit moustique va le piquer. Une fois l'induction réalisée, un cathéter de plus gros calibre est mis en place. La deuxième est l'utilisation de la crème analgésiante EMLA® (eutectic mixture of local anesthetics) qui permet d'obtenir une analgésie transcutanée de bonne qualité si le produit a été appliqué sur le site de ponction 1 heure auparavant. Cet inconvénient de délai d'action est compensé par une durée d'action de 2 à 5 heures une fois le pansement occlusif retiré. Il est certain que la crème EMLA® permettra d'élargir les indications d'induction intraveineuse à de plus jeunes enfants. Des instructions précises sont données à l'équipe soignante ou aux parents sur les modalités pratiques de son utilisation. Enfin la troisième possibilité est d'utiliser les propriétés analgésiques et euphorisantes du N2O. L'inhalation d'un mélange N2O/O2 à 70 % procure une sédation et une analgésie lors de la ponction veineuse chez l'enfant dans près de 80 % des cas [66]. Habituellement, un cathéter de 22 G (bleu) est suffisant chez l'enfant de moins de 2 ans et un 20 G (rose) pour l'enfant plus grand. Une fois le cathéter en place, une fixation soigneuse et sûre, de préférence transparente permet de couvrir et de surveiller le site d'insertion.

Agents intraveineux

Une grande variété d'agents hypnotiques peuvent être utilisés. En pratique le choix se fait le plus souvent entre le thiopental et le propofol. D'une manière générale les doses nécessaires pour l'induction sont supérieures à celles proposées chez l'adulte (tableau V).

Le thiopental est l'agent de référence. Il est administré en solution à 2,5 % (25 mg·mL-1). La dose nécessaire pour l'induction anesthésique dépend de l'âge avec des posologies plus élevées chez le jeune nourrisson. La dose d'induction recommandée est de 10 mg·kg-1 entre 1 et 6 mois, 8 à 10 mg entre 6 et 12 mois et 6 à 8 mg au-delà de 1 an [28, 73]. La prémédication permet de réduire ces doses d'induction [39].

Le propofol est largement utilisé en pédiatrie, principalement en anesthésie ambulatoire en raison de sa courte durée d'action. Sa rapide redistribution hors des organes richement vascularisés rend compte de la brièveté de son action. Il n'est autorisé en France qu'à partir de l'âge de 3 ans mais il est probable qu'il bénéficiera bientôt d'une extension d'autorisation de mise sur le marché (AMM).

Les doses recommandées chez l'enfant non prémédiqué (3,5 à 5 mg·kg-1) sont là encore supérieures à celles proposées chez l'adulte. La prémédication permet de réduire ces doses (2,5 à 3,5 mg·kg-1). Le jeune enfant de moins de 5 ans nécessite des posologies légèrement supérieures à celles de l'enfant plus âgé (6 à 10 ans).

Comparativement au thiopental, le rapport des doses d'induction du propofol est de 1 sur 2,5. L'augmentation de ces doses chez l'enfant s'explique en partie par une augmentation du volume de distribution du compartiment central [76]. Deux effets indésirables sont rencontrés lors de l'induction : la douleur à l'injection et les phénomènes d'excitation. L'adjonction de lidocaïne (1 mL à 2 % pour une ampoule de 20 mL de propofol) réduit très efficacement la douleur à l'injection. Ce mélange doit être préparé juste avant l'induction et utilisé dans les 30 minutes. D'autres schémas de prescription ont été proposés avec des injections préalables ou concomitantes de lidocaïne à des doses variant de 0,2 à 1,5 mg·kg-1. L'induction avec 3 mg·kg-1 de propofol s'accompagne d'une diminution modérée (< 15 %) de la pression artérielle chez l'enfant normovolémique.

Les modifications hémodynamiques après injection de 2,5 mg·kg-1 de propofol sont tout à fait superposables à celles observées après injection de 5 mg·kg-1 de thiopental [104].

 La baisse de la pression artérielle est due à une diminution des résistances vasculaires systémiques. La réponse baroréflexe est plus altérée chez le jeune enfant. Il est préférable d'associer de l'atropine (10 à 20 μg·kg-1) en raison du renforcement habituel du tonus vagal chez l'enfant. L'injection de propofol s'accompagne d'une apnée comparable à celle observée avec le thiopental. Le propofol posséderait des propriétés antiémétiques propres [12], très intéressantes dans le cadre de l'anesthésie ambulatoire mais cet avantage s'estomperait à partir de la huitième heure.

Les autres agents sont nettement moins utilisés. 

 Le midazolam est un bon agent de prémédication mais un produit peu approprié pour l'induction anesthésique chez l'enfant.

 La kétamine garde encore des indications en anesthésie pédiatrique pour la réalisation d'actes de brève durée quand une analgésie de surface est désirée et chez l'enfant cardiaque. Elle bénéficie de la réputation de n'entraîner aucune dépression respiratoire, tout en conservant la liberté des voies aériennes. En fait, Hamza et al ont montré que la kétamine entraîne une dépression respiratoire chez l'enfant, comme d'ailleurs chez l'adulte, principalement après une injection rapide en bolus contrairement à une perfusion continue, en relation vraisemblablement avec des concentrations plasmatiques différentes [61]. Cette constatation doit faire modifier notre pratique quotidienne en privilégiant l'administration de kétamine en perfusion lente. La kétamine a la faveur des anesthésistes en chirurgie cardiaque en raison de la stimulation sympathique qu'elle entraîne. Cependant, ses effets sur la circulation pulmonaire sont très controversés. Contrairement à ce qui avait été observé en ventilation spontanée, elle n'entraîne pas d'augmentation des résistances vasculaires pulmonaires pour autant que la liberté des voies aériennes et la ventilation soient assurées.

L'action analgésique de la kétamine qui apparaît pour des doses infraanesthésiques est particulièrement recherchée. Ses propriétés pharmacocinétiques sont mieux connues chez l'enfant. White préconise l'utilisation de faibles posologies de kétamine (1 à 2 mg·kg-1) par voie intraveineuse en association avec le midazolam [173]. L'administration simultanée d'atropine (20 μg·kg-1) est recommandée pour diminuer l'hypersécrétion salivaire. Un phénomène de tolérance, déjà décrit chez l'animal, a été rapporté chez l'enfant après administrations répétées de kétamine au cours de séances de radiothérapie.  Les posologies des principaux agents d'induction utilisés chez l'enfant sont résumées sur le tableau V.