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9 juillet 2010 5 09 /07 /juillet /2010 09:09

Intubation trachéale

 

Principes

  • Introduction d’une sonde semi-rigide depuis la bouche (voie orotrachéale) ou le nez (voie nasotrachéal) jusqu’à la partie haute de la trachée en passant par l’orifice glottique.
  • Acte ou sans anesthésie locale ou générale ;

       -à l’aide d’un laryngoscope ou à l’aveugle en passant par le nez un patient vigil.

Matériel

Sondes d’intubation endotrachéale

  • En PVC transparent, à usage unique, avec ou sans ballonnet (chez l’enfant pour un diamètre inférieur à 5, on utilise des sondes sans ballonnet pour éviter des lésions de la trachée).
  • Les ballonnets, munis d’un témoin de gonflage avec valve antiretour, sont testés avant l’utilisation de la sonde pour vérifier leur étanchéité (laisser la seringue connectée).


Age

Diamètre de la sonde

Prématuré

2,5

Nouveau-né

3

6 mois

3,5

1 an

4

2 ans

4,5

3-4 ans

4,5-5

5-6 ans

5,5-5

7-8 ans

5,5_6

9-10 ans

6-6,5

11-12 ans

6,5-7

13-14 ans

7-7,5

Femme adulte

7-8

Homme adulte

7,5-9


Plateau d’intubation

  • Manche de laryngoscope en état de fonctionnement avec piles de rechange.
  • 2 lames courbes type Macintosh (taille 3 et 4), à usage unique de préférence.
  • Une lame de type Miller droite, si intubation difficile.
  • Une seringue de 10 ou 20 ml pour gonfler le ballonnet.
  • Une canule oropharyngée de type Guedel.
  • Sparadrap ou cordonnet pour fixer la sonde d’intubation.
  • Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde ou si besoin d’utiliser un mandrin.
  • Spray de lidocaine (Xylocaine) 5% pour effectuer une anesthésie locale de la glotte.
  • Une pince de Magill pour diriger la sonde endotrachéale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachée.
  • Un raccord coudé muni d’un filtre antibactérien.
  • Un mandrin souple en plastique servant à modifier la courbure de la sonde d’intubation.


Autre matériel  

  • Une source d’oxygène.
  • Un ballon autoremplisseur avec sa valve et un masque adapté à la morphologie du patient.
  • Un stéthoscope.
  • Un manomètre pour mesurer la pression du ballonnet.
  • Des gants à usage unique non stériles et lunettes de protection pour le médecin.
  • Un système d’aspiration prêt et fonctionnel avec un jeu de sondes de différentes tailles.
  • Un appareil de ventilation artificielle vérifié et préréglé.


Technique

Préparation

  • Tenue des opérateurs :

      - Gants non stériles à usage unique, masque et lunettes pour le médecin.

      -Gants non stériles à usage unique pour l’infirmière. 

  • Installation du patient (selon la demande du médecin) :

      -Expliquer le geste au patient et le rassurer.

      -Oter les éventuelles prothèses dentaires.*

      -Monter le lit à l’hauteur de l’opérateur et ôter la tête du lit.

      -Décubitus dorsal avec éventuel billot sous le cou pour maintenir une légère       hyperextension ou maintien de la position semi-assise si intubation nasotrachéale à l’aveugle.

      -Vérifier la qualité de la voie veineuse.

  • Vérification de la fonctionnalité du matériel :

       -Lumière du laryngoscope.

       -Masque et ballon.

       -Système d’aspiration avec sonde de gros diamètre.

       -Tester le ballonnet de la sonde d’intubation choisie.


Intubation en urgence

  • Souvent, une anesthésie par voie intraveineuse est nécessaire : la technique la plus fréquemment utilisée est appelée induction à séquence rapide qui utilise des médicaments anesthésique rapides et puissants.
  • Médicaments

       -Curare (médicament qui paralyse les muscles) : succinylcholine (Célocurine) 1 mg/kg.

       -Hypnotique (médicament qui endort) : étomidate (hypnomidate) 0,3 mg/kg.

  • Procédure
  1. Préoxygénation au ballon avec 100% d’oxygène (ne pas oublier la poche réservoir !) pendant 3 à 5 minute.
  2. Injection rapide de l’Hypnomidate.
  3. Injection rapide de la Célocurine.
  4. Manœuvre de Sellick dès la perte de conscience du patient (maintenue jusqu’à gonflement du ballonnet) : compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d’une inhalation de liquide gastrique par régurgitation.
  5. Intubation (dès la disparition des petites contractions musculaires visibles pendant quelques instants après l’injection de la Célocurine).

                                                               intubation

Intubation nasotrachéale

  • Anesthésie locorégionale avec de la lidocaïne (Xylocaïne) 5% en spray
  • Enduire l’extrémité de la sonde avec un gel lubrifiant.
  • La sonde est glissée dans la narine jusqu’à l’oropharynx, puis est enfoncée dans la trachée lorsque le meilleur flux respiratoire est obtenu (sonde en face de la glotte).
  • En cas d’échec, procéder de manière classique comme ci-dessus.


Position et fixation de la sonde

  • La sonde est introduite entre les cordes vocales jusqu’à ce que l’extrémité supérieure du ballonnet se situe environ à deux centimètres au dessous des cordes vocales, soit environ 23 cm des arcades dentaires chez l’homme et à 21 cm chez la femme.
  • Gonfler alors le ballonnet à l’aide de la seringue en respectant le volume indiqué sur la sonde.
  • Vérifier la bonne position de la sonde par l’auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique puis faire une marque de repère au feutre indélébile.
  • Contrôler la pression du ballonnet : objectif :< 25 mmHg ou 30 cm d’H2O.
  • Fixer la sonde à l’aide de sparadrap ou d’un cordonnet.
  • Mise en place éventuelle d’une sonde de Guedel de protection.

Ventilation du patient

  • Raccorder la sonde au filtre antibactérien puis au respirateur.
  • Mise en place éventuelle d’une surveillance de la capnométrie : la détection de CO2 expiré pendant plusieurs cycles respiratoires confirme la bonne position de la sonde dans la trachée.

Incidents et accidents

Complications lors de l’intubation


Complications

Conduite à tenir

Effraction de la muqueuse avec hémorragie (surtout en cas de voie nasotrachéale)

- Ne jamais forcer le passage de la sonde

- Réintubation par une autre voie

-Eventuel tamponnement nasal.

Fractures dentaires

-Retirer les fragments dentaires pour éviter leur inhalation

Spasme laryngé, bradycardie réflexe

-Renforcer l’anesthésie

-Injection d’atropine 0,5 à 1 mg en IV avant le geste.

Inhalation de liquide gastrique

-Vidanger éventuellement l’estomac avant l’intubation.

-En cas d’inhalation, intubation rapide et aspiration à travers la sonde d’intubation.

Intubation sélective (sonde trop enfoncée avec tendance à aller dans la bronche souche droite qui présente une faible angulation avec la trachée

-En cas d’asymétrie à l’auscultation, retirer prudemment la sonde en continuant d’ausculter puis immobiliser soigneusement la sonde.

-Radio de contrôle pour vérifier la bonne position de la sonde et éliminer une atélectasie.

Intubation dans l’œsophage (bruit d’insufflation au niveau de l’épigastre, aggravation de l’état respiratoire du patient et chute de la SpO2)

-Retirer la sonde, reventiler le patient au masque.

-Reprendre l’intubation.

Complication lors de la ventilation

  • Obstruction de la sonde :

          - Difficulté de ventilation avec augmentation des pressions.

          - Conduite à tenir : aspiration avec éventuellement lavage ; si échec : changement de sonde d’intubation.

  • Pneumothorax :

         - Augmentation des pressions, signes de lutte, chute brutale de SpO2.

         -Asymétrie de soulèvement du thorax, absence de bruits respiratoires à l’auscultation du côté atteint.

         - conduite à tenir : alerter immédiatement le médecin et ventiler le patient au ballon :

  • Infection :

         - Locale : sinusite.

         -Broncho-pulmonaire nosocomiale.


Surveillance d’un malade intubé

Ventilation

         - Vérification des mouvements et de l’amplitude respiratoire (notamment symétrie)

         -Recherche d’éventuelles fuites au niveau de la sonde ou du circuit de ventilation.

         -Auscultation pulmonaire.

         -Qualité de l’hématose : coloration des téguments, sueurs, SpO2, capnométrie, gaz du                               sang.

         -Signes de lutte, inadaptation à la machine.

         -En cas d’encombrement : aspiration régulière des sécrétions.

         -Vérifier et noter les paramètres du respirateur sur le dossier infirmier.


Recherche de signes d’infection

  • Nature, qualité, quantité des sécrétions et des aspirations.
  • Température
  • Radiographie pulmonaire.


Soins locaux

  •     Sonde d’intubation :

          - Fixation et position de la sonde.

          -Vérification du gonflement du ballonnet en prenant la pression avec le manomètre.

          -Aspect de la narine ou de la commissure labiale (escarres).

  • Exécuter les soins de bouche au moins quatre fois par jour et au moment du changement de la fixation de la sonde d’intubation.
  • Surveiller la cavité buccale : ulcération, mycose, odeur.


Extubation  

Préparation

  • Vérifier que le matériel d’intubation est prêt et fonctionnel.
  • Expliquer le déroulement du soins au patient et l’importance de sa collaboration lors du retrait.
  • Installer le patient en position demi-assise en dehors de toute contre-indication.


 Critères d’extubation

  • Patient conscient répondant aux ordres simples.
  • Ventilation spontanée pendant 5 minutes sans cyanose avec SpO2>98%, PETCO2< 40 mmHg.
  • Fréquence respiratoire> 10 et < 30/min.
  • Volume courant >300 ml.
  • Rythme et amplitude normaux.
  • Normothermie
  • Hémodynamique stable.
  • Absence de complication médicale ou chirurgicale.


Réalisation

  • Vidanger éventuellement l’estomac du patient
  • Aspirer la bouche et l’oropharynx soigneusement.
  • Changer la sonde d’aspiration et aspirer dans la trachée.
  • Laisser en place une sonde d’aspiration dans la cavité buccale.
  • Dégonfler le ballonnet, s’assurer que le témoin du ballonnet est aplati.
  • Enlever la fixation, demander au patient d’inspirer profondément pour ouvrir les cordes vocales.
  • Retirer la sonde d’intubation.
  • Administrer de l’oxygène selon la prescription médicale.
  • Laisser le patient en position demi – assise pour favoriser sa respiration.
  • Surveiller sa fonction respiratoire à l’aide de l’oxymètre de pouls.
  • Noter l’heure de l’extubation.


Complications après extubation

  • Ventilation insuffisante liée à une extubation prématurée nécessitant une nouvelle intubation.
  • Inhalation bronchique liée à la diminution des réflexes de déglutition.
  • Encombrement bronchique lié à une inhibition du réflexe de la toux.
  • Lésions des cordes vocales et de la trachée (œdème laryngé immédiat et rétrécissement trachéal à distance). 

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Published by urgence taysir.com - dans Urgence
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