LIGATURE DU CANAL ARTÉRIEL

LIGATURE DU CANAL ARTÉRIEL

La fermeture fonctionnelle du canal artériel survient au cours des 24 premières heures de vie du nouveau-né, sous l'effet conjugué de l'élévation de la PaO2 locale et de la chute des prostaglandines circulantes [115]. La fermeture des shunts n'est pas définitive durant les premières semaines de vie, et toute situation responsable d'une élévation des pressions artérielles pulmonaires (hypoxie, acidose, hypothermie, hypovolémie) peut entraîner la persistance du canal artériel ou sa réouverture. Cette pathologie est fréquente chez le nouveau-né prématuré pour qui les possibilités de fermeture spontanée du canal artériel sont faibles après la 3e semaine de vie alors même que sont corrigés les facteurs initialement responsables de l'hypertension artérielle pulmonaire [28, 32, 104]. La situation est alors celle d'un shunt gauche-droite, dont le débit élevé peut être responsable d'une défaillance cardiaque gauche congestive et d'une surcharge vasculaire pulmonaire [4, 90, 139]. Les échecs d'un traitement médical par indométacine sont d'autant plus fréquents que l'âge gestationnel est faible et/ou l'administration médicamenteuse tardive [32, 53, 81] ; la ligature chirurgicale est alors indiquée.

Le nouveau-né est installé en décubitus latéral droit, l'abord du canal artériel s'effectue par voie extrapleurale, après thoracotomie gauche [2]. Les nouveau-nés sont en général transférés d'une unité de réanimation, déjà intubés, ventilés et perfusés ; la ventilation

est donc adaptée aux constantes antérieures et les apports hydroélectrolytiques s'effectuent sur l'abord veineux existant. L'induction anesthésique doit être précédée d'un remplissage vasculaire par l'albumine à 5 % pour éviter une chute de la pression artérielle trop importante, responsable d'une inversion du shunt et d'une hypoxie. En effet, la restriction hydrique et le traitement diurétique prescrits avant l'intervention sont responsables d'une hypovolémie [11]. L'anesthésie doit limiter la réponse endocrinienne au stress chirurgical et les variations hémodynamiques lors de l'induction ; classiquement, on associe le fentanyl à dose élevée (30 μg·kg-1) à un myorelaxant non dépolarisant [33]. Le monitorage continu de la pression artérielle par méthode invasive n'est pas systématique, des mesures répétées par méthode oscillométrique sont en général suffisantes. Par contre, la mesure de la SpO2 en préductal (membre supérieur droit) et post-ductal (membres inférieurs) peut détecter un shunt droite-gauche en objectivant une différence de mesure entre ces deux sites. Un second accès veineux, d'un calibre suffisant pour permettre un remplissage vasculaire rapide est impératif pour débuter l'acte chirurgical, où le risque de lésions vasculaires est évident, bien que les pertes soient évaluées à 5 ml·kg-1 en l'absence de complication [104]. Au cours de la chirurgie, le maintien d'une oxygénation satisfaisante peut être compromis lorsque le poumon est récliné.

Une FiO2 égale à 1 est alors nécessaire, de même que des interruptions momentanées du geste chirurgical pour procéder à la réexpansion pulmonaire. La ligature du canal artériel devra être progressive de façon à éviter une élévation brutale de la pression artérielle systémique avec risque d'hémorragie intraventriculaire chez le prématuré [90]. Cette élévation des pressions artérielles systoliques et diastoliques est due à la redistribution du volume sanguin. L'amélioration hémodynamique est ensuite constante en période postopératoire, l'index cardiothoracique se normalise rapidement ; l'amélioration respiratoire, secondaire à une augmentation de la compliance pulmonaire par diminution du volume sanguin intrapulmonaire, survient par contre plus tardivement. Une paralysie récurrentielle ou phrénique gauche peut compliquer le geste chirurgical.