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Mardi 17 mai 2 17 /05 /Mai 13:06

 

 

Logistique de la ventilation mécanique

 

 

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Interface du respirateur

La surveillance de la ventilation mécanique comporte des éléments spécifiques à la ventilation, et d’autres paramètres communs à tout patient de soins intensifs. L’affichage des paramètres spécifiques constitue un des critères de choix du ventilateur, la plupart d’entre eux proposant actuellement des écrans configurables par l’utilisateur, rendant indispensable un choix d’affichage.

Valeurs affichées de la ventilation

Les ventilateurs actuels disposent d’écran d’affichage de courbe et de valeurs caractéristiques de la ventilation.

Les valeurs caractéristiques de la ventilation mécanique sont groupées en deux catégories : les grandeurs réglées par l’opérateur, et les valeurs mesurées par le ventilateur. À l’évidence, leur nature est opposée selon le mode volumétrique ou barométrique de la ventilation. Si certaines grandeurs sont à la fois réglées mais aussi leurs valeurs réelles mesurées, les écrans des appareils récents permettent toujours une claire différenciation des valeurs réglées et mesurées,En mode volumétrique :

• les grandeurs réglées et affichées sont le VT, la fréquence ventilatoire, la ventilation minute, la durée du temps inspiratoire normalisée à la durée totale ou au temps expiratoire, la PEP ;

• les grandeurs mesurées sont les pressions d’inspiration maximale, de plateau inspiratoire, de fin d’expiration, le volume expiré, et la fréquence ventilatoire réelle du patient.

En mode barométrique :

• les grandeurs réglées et affichées sont la pression d’insufflation, de fin d’expiration, la fréquence ventilatoire et la durée du temps normalisée dans les modes à fréquence fixe (VPC,VPAC) ;

• les grandeurs mesurées sont les volumes courants inspirés et expirés, la fréquence ventilatoire, la ventilation minute, les pressions maximales réellement délivrées, la PEP.

Quelques affichages supplémentaires existent, notamment l’opportunité de différentier la ventilation machine de la ventilation propre du patient pour les modalités autorisant cette possibilité, le signalement des cycles déclenchés par le patient.

La qualité actuelle des capteurs permet des réponses fiables aussi bien pour les pressions que les débits. Cependant, la mesure du VT, aussi bien inspiré qu’expiré, surestime le VT réellement reçu par le patient de la valeur du volume comprimé dans les tuyaux du respirateur lors de l’inspiration. Cette partie, de valeur modeste en ventilation à pression normale, peut devenir non négligeable chez un patient nécessitant des pressions de ventilation élevées, atteignant 25 à 30 % de son VT.

Courbes affichées

La plupart des ventilateurs affichent actuellement au minimum les courbes de pression et de débit en fonction du temps.

Elles permettent de visualiser immédiatement les effets de réglage des paramètres ventilatoires, de dépister les asynchronismes et, grâce à la possibilité de figer les traces des courbes, de pratiquer une exploration fonctionnelle sommaire.L’analyse des courbes de pression est une première étape de détection des inadéquations de débit délivré à la demande du patient.L’analyse du débit expiré permet l’identification de la présence d’une PEPi par l’existence d’un débit non nul en fin d’expiration, ou d’une incisure sur le tracé de débit expiré, traduisant un effort inspiratoire inefficace.

Enfin, les respirateurs les plus récents disposent de touches de fonction permettant :

• une pause téléinspiratoire permettant la mesure vraie de la pression plateau, et donc le calcul de la résistance inspiratoire ;

• une pause télé-expiratoire permettant la mesure de la PEPi.

Ces deux manoeuvres combinées donnent la possibilité de connaître la pression motrice vraie pour le VT administré, et donc la compliance statique ;

• la mesure de la pression d’occlusion à 100 ms, qui est un index de la commande ventilatoire ;

• la réalisation d’une insufflation et d’une expiration à débit lent réalisant les courbes pression-volume inspiratoire et expiratoire ;

• enfin, la mesure automatisée de la capacité résiduelle fonctionnelle.

Affichage des alarmes

Il comprend deux parties :

• les valeurs limites des alarmes pour les paramètres en surveillance.

Elles sont en général disponibles à l’écran sur demande de l’opérateur ;

• l’affichage de la survenue de dépassement de valeurs seuil d’alarme, affichage qui bénéficie d’un traitement hiérarchisé en fonction de la priorité de l’alarme, ainsi que d’un accompagnement sonore.

Humidification

En ventilation mécanique sur sonde endotrachéale ou sonde de trachéotomie court-circuitant la filière nasopharyngée, l’humidification et le réchauffement des gaz inspirés est une nécessité pour une ventilation au long cours. Ce conditionnement permet de protéger la muqueuse trachéobronchique [151].

Deux types de réchauffeurs humidificateurs sont à disposition : les humidificateurs à eau chauffée situés dans la branche inspiratoire du circuit et les filtres passifs échangeurs d’humidité et de chaleur, appelés aussi nez artificiels. Ces derniers comportent actuellement très souvent une fonction filtre, virale et bactérienne associée à la fonction de conditionnement des gaz.Ces filtres sont de type hydrophobe, caractérisé par une faible conductivité thermique responsable d’un gradient thermique à l’intérieur de l’échangeur, ou hygroscopique, plus utilisé actuellement, fondé sur l’absorption chimique de l’humidité expirée et sa restitution à l’inspiration suivante. Les deux caractéristiques assurent une performance voisine [152, 153]. La recommandation générale est actuellement le changement hebdomadaire des nez artificiels [154]. La nature fermée ou ouverte du système d’aspiration trachéale ne modifie pas l’incidence des pneumopathies, le choix est donc guidé par des considérations de coût [155].

La comparaison de ces deux types d’humidificateurs ne montre pas de différence en termes de maintien de perméabilité de sonde ou de caractéristiques d’humidification du gaz inspiré, chez des patients ventilés plus de 48 heures. Sur une ventilation mécanique plus prolongée, il peut être mis en évidence, au-delà du 5e jour, une différence de résistance de sonde d’intubation mesurée par une méthode acoustique aux dépens des nez artificiels, cette différence n’ayant aucune traduction clinique [156].

Les effets secondaires attendus du remplacement d’un humidificateur à eau chauffée par un nez artificiel sont théoriquement une augmentation des résistances, de l’espace mort du circuit, et une diminution de l’espace compressible.

La résistance des nez artificiels est faible, inférieur à 3 cmH2O/l/s, et ne varie pas au cours du temps sauf en cas de sécrétions abondantes et épaisses, ou d’hémoptysie. Il est recommandé dans ces situations de maintenir le nez artificiel en position haute par rapport à la sonde d’intubation. L’introduction d’une résistance inspiratoire dans le circuit due au nez artificiel est en fait compensée par la suppression de l’humidificateur dont la résistance n’est pas négligeable [157].

La résistance expiratoire n’est pas modifiée de façon significative par l’introduction d’un nez artificiel [158].

Chez les patients ayant une limitation du débit aérien, une diminution de la PEPi est même observée, probablement par levée partielle du collapsus bronchiolaire expiratoire compensée par l’addition d’une faible PEP externe [159].

L’addition d’un espace mort est en fait la seule modification à prendre en considération, amputant la ventilation alvéolaire du volume de l’espace mort ajouté. En ventilation volumétrique, pour assurer la même ventilation alvéolaire, il suffit d’augmenter le VT délivré au prix d’une légère augmentation de la pression de ventilation. En ventilation barométrique, l’ajustement de la consigne de pression est nécessaire pour garantir un même VT. Afin de ne pas augmenter le travail ventilatoire, une pression supplémentaire de 5 à 8 cmH2O est alors utile [158].

La diminution de l’espace compressible, par suppression de l’humidificateur chauffant, diminue la part de VT comprimé à l’insufflation et non délivré au patient, elle contribue donc à l’augmentation de la ventilation alvéolaire.En pratique, l’usage des nez artificiels tend à s’étendre en raison de leur facilité d’utilisation et de leur coût réduit de moitié par rapport aux humidificateurs à eau chauffée.

 Leurs contre-indications sont l’existence d’hypersécrétion, d’hémoptysie, d’hypothermie franche, et l’existence d’une hypercapnie aggravée par l’augmentation de l’espace mort.L’utilisation d’un humidificateur chauffant est alors préférable, en

vérifiant l’efficacité de ce dernier. En effet, la qualité d’humidification dépend de la température d’entrée du mélange gazeux dans l’humidificateur, un gaz trop chaud en raison d’une température ambiante élevée est peu humidifié [160].

Prévention des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

L’incidence globale des infections nosocomiales représente une charge importante des services de soins intensifs et la part des infections pulmonaires est voisine de 40 à 50 % [161]. Si le rôle propre de la pneumopathie acquise dans la mortalité hospitalière est discuté, sa survenue est associée de façon certaine à une augmentation de la durée de ventilation, de séjour, et du coût d’hospitalisation [162-164]. La prévention est donc un enjeu considérable et fait actuellement l’objet de recommandations concernant aussi bien la gestion de l’intubation, les mesures spécifiques de soins aux patients ventilés, que les mesures générales en soins intensifs [165].La pratique de la VNI est clairement devenue un standard de prévention des pneumopathies acquises sous ventilation, pour au moins trois groupes de pathologies :

les décompensations de bronchopneumopathie, l’oedème aigu cardiogénique, et les insuffisances ventilatoires aiguës des patients immunodéprimés.

De même que l’utilisation de stratégies visant à réduire la durée de ventilation comme l’usage de protocoles de sevrage et de protocoles de sédation raisonnés [166].

L’intubation par voie orale est préférée à la voie nasale, elle réduit l’incidence des sinusites et des pneumopathies nosocomiales. L’aspiration continue sus-glottique peut réduire le risque de pneumopathie précoce, mais l’inhomogénéité des études quant au résultat, le surcoût dû au matériel d’intubation et au temps nécessaire rendent sa pratique difficile. L’utilisation de nez artificiels diminue la colonisation des circuits de ventilation, mais n’a pas démontré d’effets sur l’incidence des pneumopathies nosocomiales.

Le changement périodique de circuit de ventilation pour un même patient n’a pas montré d’avantages en termes de d’incidence de pneumopathie.La position semi-assise (plutôt que le décubitus dorsal) est recommandée, particulièrement quand est pratiquée une nutrition entérale. Cette dernière est d’ailleurs préférée à la nutrition parentérale pour des raisons de complications locales d’accès veineux et de risque de translocation digestive.

Les stratégies antibiotiques visant à modifier la colonisation de l’organisme n’ont pas fait la preuve de leur intérêt et ne sont pas recommandées, que ce soit la décontamination digestive sélective, l’utilisation préventive d’antibiotique par voie systémique au moment de l’intubation, ou la modification de la colonisation de l’oropharynx par des antiseptiques. Les mesures générales d’hygiènes sont seules appliquées.

Points essentiels

Les stratégies ventilatoires sont maintenant bien stabilisées pour les principales pathologies et techniques :

• la ventilation de patients souffrant de syndrome de détresse respiratoire aiguë a pour objectif majeur d’éviter les lésions pulmonaires induites par le volotraumatisme tout en assurant le meilleur recrutement alvéolaire, elle est dénommée ventilation protectrice ;

• la ventilation mécanique des patients en décompensation de maladie chronique obstructive repose essentiellement sur l’éventail des ventilations partielles ;

• la ventilation non invasive est la modalité de première intention dans les décompensations de maladie chronique obstructive et les oedèmes pulmonaires cardiogéniques ;

• enfin le sevrage ventilatoire bénéficie actuellement de deux considérations majeures : il doit être entrepris tôt après une évaluation quotidienne de son opportunité, et faire l’objet d’une procédure de service.

 

 


Par taysir assistance - Publié dans : Urgence
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