Matériels des voies veineuses

Matériels des voies veineuses

Voies veineuses superficielles

Le matériel utilisé en pédiatrie est essentiellement de deux types : les cathéters courts avec aiguille-guide et les aiguilles épicrâniennes.

Cathéters courts

Ce sont les cathéters les plus utilisés et la large gamme des calibres proposée permet d’aborder la plupart des veines, de celles du prématuré à celle du grand adolescent. Classiquement, les cathéters courts possèdent une canule transparente, sans latex, en polytétrafluoroéthylène ou polyuréthane et une embase plane avec ou sans ailettes avec un code couleur normalisé (Tableau 1).

Certains de ces cathéters sont radioopaques.

Des variantes de cathéters courts sont disponibles :

• cathéters avec aiguille rétractable pour réduire le risque d’accident d’exposition au sang [7]. La pression sur le bouton libère le ressort qui se détend, entraînant la rétraction de l’aiguille et de la chambre de reflux dans le fourreau de sécurité (temps de rétraction 1 seconde) ;

• cathéters avec fenêtre latérale au niveau de l’aiguille pour confirmer instantanément le bon positionnement dans la veine (longueur du cathéter 14 mm, pour la ponction des veines de petit calibre ou fragiles en néonatologie) ;

• cathéters avec sites pour injections (valve antiretour en silicone) ou raccords multilumières ;

• cathéters avec mandrins obturateurs permettant de conserver l’abord veineux sans nécessité de maintenir une perfusion.

Le calibre du cathéter est choisi en fonction du diamètre visible de la veine, de l’âge de l’enfant et de la situation clinique.

Ainsi, lorsqu’un débit de perfusion élevé est nécessaire (pour un remplissage vasculaire important et rapide), le cathéter choisi doit être le plus gros et le plus court possible (loi de Poiseuille).

Aiguilles épicrâniennes

Les aiguilles épicrâniennes sont de moins en moins utilisées sauf chez le prématuré et le nouveau-né ou bien, à tout âge, pour les prélèvements sanguins. Elles sont composées, classiquement, d’une aiguille siliconée à biseau court permettant une introduction sûre transcutanée, d’une double-ailette, d’un prolongateur souple à faible volume mort (0,25 ml - 0,60 ml) et d’un raccord de type « Luer-lock ». Chez le prématuré, des aiguilles très courtes limitent le risque de transfixion de la veine. Leurs caractéristiques techniques sont rapportées dans le

Tableau 2.

Avec ce type de matériel, le risque thrombogène et infectieux serait extrêmement faible, peut-être lié à une durée de « vie » de la voie veineuse souvent brève.

Tableau 1. Caractéristiques des cathéters courts
Gauge	Diamètre externe (mm)	Diamètre interne (mm)	Longueur (mm)	Couleur	Débit (ml min-1)
26	0,45	0,4	19	Violet	18
24	0,7	0,4	14 - 18 - 19	Jaune	18
22	0,8 - 0,9	0,5	25 - 28	Bleu	24
20	1,0 - 1,1	0,7	30 - 48	Rose	52
18	1,3	0,9	30 - 38 - 45	Vert	100

Gauge	Aiguille		Tubulure		Couleur
	Diamètre externe (mm)	Longueur (mm)	Capacité (ml)	Longueur (cm)
27	0.4	10-20	0.2	30	Gris
25	0.5	13-19-20	0.2	30	Orange
23	0.6	19-20	0.2	30	Bleu
22	0.7	19-20	0.6	30	Noir
21	0.8	19	0.6	30	Vert

Voies veineuses profondes

Différents matériaux

Les performances exigées d’un cathéter ont pour but de diminuer les complications infectieuses et thrombotiques. Le matériau doit être biocompatible, hémocompatible, non thrombogène, biostable, avoir une inertie chimique, ne pas être altéré par les médicaments administrés, être déformable en fonction du milieu environnant. Le cathéter doit aussi être souple, flexible, solide, radio-opaque, avoir une paroi fine avec un rapport diamètre interne sur diamètre externe élevé, être apte à la stérilisation et avoir des connexions verrouillées type « Luer-lock ».

Les premiers matériaux utilisés pour les cathéters centraux étaient le polyéthylène, le chlorure de polyvinyle (PVC) et le polytétrafluoroéthylène. L’inconvénient majeur de ces matériaux était leur rigidité qui favorisait la thrombose et a été la raison de leur abandon progressif [8].

Des matériaux plus souples ont été développés et les cathéters centraux actuels sont soit en silicone (surface externe hydrophobe), soit en polyuréthane (surface externe hydrophile).

L’élastomère de silicone est très souple, peu thrombogène mais sa paroi est relativement épaisse et sa souplesse est telle qu’il faut un guide désilet pour l’introduire dans la veine, rendant sa manipulation délicate. Le polyuréthane a des qualités mécaniques supérieures à celles du silicone : grande flexibilité, résistance à la plicature, paroi plus fine (ce qui élève le rapport diamètre interne/diamètre externe), facilité d’introduction dans la veine et donc moindre altération de la paroi vasculaire.

Cependant, le silicone a pour avantage d’être mieux toléré avecune diminution du risque de perforation cardiaque et vasculaire, démontrée in vitro et in vivo chez le nouveau-né et le prématuré [9-11].

Types de cathéters

Les cathéters centraux

se différencient par le matériau dont ils sont constitués (polyuréthane ou silicone), par leur diamètre, leur longueur, le raccord distal amovible ou non, le nombre de lumières, l’existence d’un manchon (permettant la tunnellisation) et la possibilité ou non d’être raccordés à un boîtier implanté en sous-cutané (chambre implantable). Leurs caractéristiques communes sont qu’ils sont : radio-opaques (afin de visualiser le trajet et la position exacte de l’extrémité sur un cliché radiographique), munis d’un marquage centimétrique sur leur surface extérieure (afin de faciliter la surveillance du maintien en bonne position), munis d’une extrémité distale légèrement conique afin de faciliter le passage de la peau, des tissus sous-cutanés et de la paroi vasculaire. Ces cathéters sont mis en place selon la technique de Seldinger avec l’aide d’un mandrin métallique dont les extrémités sont atraumatiques, souples, l’une d’elles étant recourbée en forme de J.

Cathéters veineux centraux « classiques »

Ce sont des cathéters mono- ou multilumière, le plus souvent en polyuréthane, munis d’un guide en J, possédant un marquage centimétré et possédant ou non un prolongateur intégré et un dilatateur. Leur code couleur est normalisé, ils sont radioopaques et certains possèdent un système clos d’ouverture et de fermeture de la ligne de perfusion. Ils peuvent être introduits par voie jugulaire interne, sous-clavière ou fémorale, selon la technique de Seldinger et ont pour avantages une grande facilité et rapidité de pose dans l’urgence.

Cathéters épicutanéocaves

Ces cathéters centraux ont pour particularité d’être insérés via une veine périphérique. Ils sont donc plus longs que les cathéters centraux « classiques » (20 à 60 cm). Ils peuvent être en polyuréthane ou en silicone, ont un diamètre de 1 à 7 Fr, peuvent être mono- ou multilumière et peuvent être (pour les plus gros) tunnellisés. Leur insertion se fait directement à travers l’aiguille de ponction (habituellement sécable) et la progression de l’ensemble « cathéter-guide radio-opaque » est contrôlée en scopie jusqu’à une position centrale.

Cathéters tunnellisés

Dans les années 1970, Broviac puis Hickman ont proposé ce type de cathéter pour une utilisation de longue durée [12, 13]. Les modèles initiaux ont subi des modifications mais leurs caractéristiques principales restent les mêmes.

Ces cathéters centraux sont en silicone ou en polyuréthane (« nouvelle génération » biostable pour une implantation de longue durée) et possèdent deux segments :

• un segment distal fin comprenant la partie intravasculaire ;

• un segment proximal extravasculaire, muni ou non d’un (version Broviac) ou de plusieurs (version Hickman) manchon( s). Ce segment proximal est destiné à être tunnellisé.

Les cellules du tissu sous-cutané vont ensuite le « coloniser » et, en formant un tissu fibreux, en assurer la stabilité mécanique, la fixation et constituer une barrière à l’infection.

Cathéters à chambre d’injection implantable

Ce système a été conçu pour demeurer en place de façon prolongée après son implantation. Il comporte deux parties connectées entre elles :

• une chambre d’injection sous-cutanée comportant à sa partie supérieure un septum (membrane) en silicone épais (4 à 5 mm) destiné à recevoir de multiples ponctions en utilisant des aiguilles spécifiques (aiguilles de Huber®), à biseau tangentiel de petit diamètre (0,7 mm). La base est métallique en titane ou en polymère, la capacité de la chambre n’excède pas 1 ml et ne constitue donc pas un réservoir ; son poids est inférieur à 10 grammes ;

• un cathéter central en silicone ou en polyuréthane,

possédant un marquage centimétrique, radio-opaque dont l’extrémité distale est placée dans la veine cave supérieure à l’entrée de l’oreillette droite.

Ce cathéter peut être mis en place en jugulaire interne ou sous-clavière. Il peut être posé soit par voie chirurgicale (dénudation veineuse), soit par voie percutanée (ponction veineuse percutanée, tunnellisation, introducteur pelable). Dans les deux cas, il faut cependant une incision chirurgicale pour implanter le boîtier, en général dans la région sous-claviculaire.

Il existe plusieurs modèles réservés à l’usage pédiatrique, en particulier au nourrisson.

Cathéters ombilicaux

Les cathéters ombilicaux sont en polyuréthane, radio-opaque et disposent d’un marquage centimétrique.

Cathéters d’hémodialyse

L’efficacité de la dialyse dépend du débit sanguin obtenu dans le cathéter. Afin d’obtenir un débit suffisant, le cathéter de dialyse doit donc être le plus gros et le plus court possible, à double courant et plutôt coaxial en canon de fusil que concentrique (afin d’éviter les phénomènes de recirculation). Les débits obtenus doivent être de l’ordre de 5 à 25 ml kg–1 j–1 chez le nouveau-né et de 9 à 39 ml kg–1 j–1 chez l’enfant plus grand.

Les diamètres recommandés pour les cathéters de dialyse sont donc supérieurs à ceux des cathéters utilisés pour les indications classiques (Tableau 3).

Tableau 3. Diamètres de cathéters recommandés pour la réalisation d’une hémodialyse chez l’enfant (F = French Gauge = Charrière = 1/3 de mm).
Poids de l’enfant	Diamètre du cathéter
	F	mm
Inférieur à 8 kg	6,5	2,16
8 à 30 kg	8	2,66
Supérieur à 30 kg	11 à 13	3,33 à 4,33