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Vendredi 3 décembre 5 03 /12 /Déc 09:41

Indications de l'anesthésie locale  et locorégionale


En urologie

Ces techniques sont généralement utilisées dans des procédures de type ambulatoire, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, en association avec une anesthésie générale de courte durée.

Bloc pénien (ou bloc sous-pubien)

Dans la chirurgie de la verge, ce bloc peut être utilisé en tant que méthode d’anesthésie exclusive pour des chirurgies distales (circoncision, plasties du frein) ou en complément d’une anesthésie générale dans des chirurgies plus étendues (hypospadias) ou pour l’analgésie postopératoire. [18] Ce bloc intéresse les branches de division antérieures du nerf pudendal qui sont à l’origine des nerfs dorsaux droit et gauche de la verge. Ces nerfs abordent la verge par une voie sous-pubienne, traversent l’espace sous-pubien et donnent un réseau sensitif de la face dorsale de la verge. Ils sont ensuite localisés sous le fascia de Buck qui est intimement lié aux corps caverneux et vont jusqu’au gland (Fig. 8).

C’est dans l’espace sous-pubien, de forme pyramidale, limité par la membrane périnéale et le pubis au-dessus, le ligament suspenseur et le feuillet postérieur du fascia superficialis en bas, qu’il faut réaliser l’infiltration. Tout geste plus distal sur la verge expose à une ponction des corps caverneux et doit être banni.

Le feuillet antérieur du fascia superficialis, très résistant, souvent appelé fascia de Scarpa, donne la sensation caractéristique de ressaut lors de son franchissement. La face ventrale et la zone du frein reçoivent fréquemment des contingents issus de rameaux périnéaux du nerf pudendal. Il convient de les bloquer par une infiltration sous-cutanée pour éviter une anesthésie incomplète. Enfin, la zone cutanée autour de l’insertion de la verge, sur le tronc, est sous la dépendance du plexus lombaire, à savoir les branches terminales des nerfs ilio-inguinal (L1) et génitofémoral (L2). Ces zones doivent bénéficier d’une procédure spécifique lors de chirurgie plus élargie de type lambeau cutané. Une infiltration simple des tissus autour de l’insertion du pénis est alors réalisée, en évitant la ponction des corps caverneux. La technique la plus sûre est la voie latérale bilatérale car une ponction médiane unique expose à la ponction vasculaire de la veine dorsale de la verge et à une anesthésie inégale en raison de la présence d’un cloisonnement de l’espace sous-pubien qui gêne la répartition harmonieuse de l’AL.

Le patient étant en décubitus dorsal, l’opérateur se place sur le côté du patient. La verge est tirée fermement vers le bas afin de tendre le fascia de Scarpa et donner cet effet de clic lors du franchissement par l’aiguille à biseau court. La longueur de l’aiguille est choisie en fonction de l’anatomie du patient (25 à 50 mm). Les points de ponction se situent à environ 0,5 mm sous la symphyse pubienne et à 10 mm de la ligne médiane (Fig. 9). L’axe de pénétration est d’abord vertical puis devient médial et caudal, en visant la prostate. La pénétration dans l’espace sous-pubien se traduit par un ressaut très net au passage du fascia de Scarpa. Quel que soit l’AL utilisé, la distribution terminale de la vascularisation contre-indique l’usage d’une forme adrénalinée. La quantité utilisée est de 0,1 à 0,3 ml kg–1 par côté, sans dépasser 5 ml. Les résultats sont constamment  bons et la morbidité quasiment nulle. L’usage de la mépivacaïne à 1 ou 2 % paraît particulièrement intéressant dans cette indication.

Bloc du cordon

Ce bloc de réalisation très simple est utilisé pour la chirurgie du contenu scrotal : testicule, épididyme et canal déférent.

Anatomiquement, le cordon et les zones qui en dépendent sont sous la dépendance de plusieurs contingents sensitifs qui conditionnent la procédure d’AL. Il s’agit des branches terminales des nerfs qui innervent la région inguinale sus-jacente, c’està- dire les branches génitales des nerfs iliohypogastrique, ilioinguinal et génitofémoral à destination du testicule, de l’épididyme, des différentes enveloppes et du canal déférent. La peau du scrotum est, quant à elle, innervée par les branches périnéales du nerf pudendal. Leur localisation au sein même du cordon est aléatoire et n’a pas de conséquence notable sur la technique de ponction. [19] Habituellement, les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal sont situés sur l’enveloppe du cordon en position antéro-interne alors que le génitofémoral est à l’intérieur du cordon et en position postéroexterne (Fig. 8).

Le cordon est saisi entre deux doigts. L’importance du pannicule adipeux du cordon peut rendre ce geste plus difficile.

Un repérage par le doigt intrascrotal peut alors faciliter ce geste, en particulier chez l’obèse. La ponction s’effectue avec une aiguille à biseau court de 25 mm dirigée du haut vers le bas dans l’axe du cordon immobilisé par les doigts. L’infiltration s’effectue en deux temps :

- dès la traversée de la peau, une première infiltration des tissus sous-cutanés bloque les branches distales du nerf iliohypogastrique (5 ml) ;

- la traversée de l’enveloppe, perçue grâce au ressaut de l’aiguille à biseau court, permet le blocage du nerf génitofémoral.

L’injection peut être perçue comme désagréable chez un patient vigile en raison de la sensation de plénitude dans la gaine du cordon. En raison de la proximité du paquet vasculaire, l’injection est encadrée par des tests d’aspiration répétés.

Le caractère terminal de la vascularisation interdit l’usage de solutions adrénalinées. On utilise un volume de 10 ml d’AL dont on adapte la concentration à l’âge et au terrain. Chez les patients vigils, le passage de la peau peut être précédé par l’apposition d’Emla® ou par une AL de surface avec de la lidocaïne à 1 %. Un blocage des afférences sensitives du nerf pudendal peut être réalisé par une voie périnéale classique, avant ou pendant la chirurgie, par une infiltration cutanée de contiguïté autour de l’insertion de la verge et du scrotum. La mépivacaïne sans adjuvant est là encore l’AL de choix. Le délai d’action est de 15 minutes environ et permet des durées opératoires de l’ordre de 90 minutes. La prolongation des effets anesthésiques peut être obtenue par l’utilisation de clonidine (0,5 μg kg–1). [16]

Bloc périprostatique

Il se justifie anatomiquement par l’existence d’une innervation cervicoprostatique de type sympathique qui, par l’intermédiaire du plexus hypogastrique inférieur, aborde la prostate en arrière, au niveau des vésicules séminales, et au fond d’une loge formée par : le plancher de l’aponévrose pelvienne en bas ; les lamelles rétropubiennes en avant ; l’aponévrose péritonéoprostatique en arrière et les lames sacro-recto-génito-pubiennes sur les côtés. Cette technique, qui permet d’inonder facilement la base de la prostate, [20] permet des actes chirurgicaux simples sous endoscopie chez des patients ASA 3 ou 4 et chez qui l’anesthésie générale ou la rachianesthésie peuvent être contreindiquées (Fig. 10). Il peut s’agir par exemple : d’une résection prostatique d’importance modérée (30 g en moyenne), de la résection endovésicale de tumeur de vessie péritrigonale ; de l’urétrotomie interne ou de la pose de prothèse endoprostatique etc. Cette voie antérieure rétropubienne doit être préférée aux voies périnéale, intrarectale ou intra-urétrale qui exposent à des complications septiques. [21-27]

Le patient est en position « gynécologique ». La vacuité vésicale est obtenue par sondage ou la mise en place d’un cystocathéter. L’opérateur se place entre les jambes du patient, un doigt en position rectale. Après AL de la peau (ou application d’Emla®), la ponction cutanée est faite 10 mm au-dessus du pubis, en suivant un axe oblique en bas et en arrière en direction du doigt intrarectal que l’on cherche à piquer virtuellement.

Le contact de l’aiguille sur la prostate est perçu par le doigt intrarectal. L’opérateur infiltre alors les deux apex et les deux faces latérales de la prostate avec 10 ml d’AL par site, soit 40 ml au total. Cette notion de volume est importante et doit primer sur la concentration de l’AL qui est en général de la ropivacaïne à 0,50 ou 0,75 %. La longue durée d’action de la ropivacaïne et le caractère peu algique en postopératoire de cette chirurgie ne nécessitent pas l’emploi d’adjuvants pour prolonger la durée d’analgésie. Le délai d’action est d’environ 15 minutes et la durée du bloc d’environ 5 heures. Il est indispensable d’y associer une anesthésie topique de l’urètre qui doit être soigneuse et dont le délai d’efficacité minimal est d’environ 15 minutes. Le propofol administré en faible dose par bolus ou en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) permet le confort et l’amnésie du patient lors de la ponction tout en conservant le contact verbal durant toute la durée du geste opératoire. En cas de geste long, il est nécessaire de s’assurer régulièrement de la vacuité vésicale. Ce bloc ne peut être réalisé que si le bilan de coagulation est normal et en l’absence d’infection locale. La vacuité vésicale diminue le risque de ponction accidentelle de la vessie qui reste cependant sans conséquence notable. De même, une ponction de la prostate ne présente aucun caractère de gravité. Il suffit de retirer l’aiguille et de s’assurer de sa liberté par le doigt intrarectal.

En gynécologie

Douleurs postépisiotomie

La chronicisation des douleurs postépisiotomie est très fréquente [28, 29] et peut nécessiter des infiltrations de ces zones « gâchette ». La technique d’infiltration et le matériel utilisé sont les mêmes que pour l’anesthésie de l’épisiotomie. La solution injectée associe un AL de longue durée d’action (type ropivacaïne) et un corticoïde retard. Une amélioration transitoire ou incomplète peut poser l’indication d’une nouvelle infiltration 4 à 6 semaines plus tard. [30-32]

Hystérectomie vaginale

L’ALR, dans le cadre de l’hystérectomie vaginale, permet de réduire de façon importante la douleur postopératoire, participant ainsi à une réhabilitation et une sortie précoces de la patiente. [33] Le principe de cette anesthésie repose sur la double innervation de la région utérine (Fig. 1) : le plexus sacré et l’innervation sympathique. Le nerf pudendal est bloqué des deux côtés par un abord percutané classique, après repérage de la tubérosité ischiatique comme dans la chirurgie proctologique.

Dix millilitres d’AL sont injectés de chaque côté. Le repérage par neurostimulation est possible mais la technique n’est plus une infiltration. Elle devient une anesthésie tronculaire qui impose un état vigil pas toujours bien accepté par les patientes. Le seul intérêt de la neurostimulation serait la réduction des doses d’AL utilisées. L’innervation sympathique par le plexus hypogastrique inférieur qui aborde le col utérin en arrière est bloquée par une infiltration paracervicale postérieure, de type « utérosacré » (injection de 15 à 20 ml d’AL) (Fig. 10).

Ces blocs sont réalisés chez une patiente en position gynécologique après s’être assuré de la vacuité de la vessie. Les aiguilles de 50 à 100 mm selon la taille de la patiente sont à biseau court. L’AL est la ropivacaïne 0,75 % à la dose totale de 250 à 300 mg. L’ajout de clonidine (0,5 μg kg–1) permet une analgésie de 12 heures environ. L’utilisation d’adrénaline est à éviter en raison des risques d’accumulation avec les infiltrations chirurgicales de sérum adrénaliné pour réduire le saignement.

Chirurgies vulvaires non septiques

Chez la femme, le territoire d’innervation sensitive du nerfpudendal est de forme triangulaire à base sous-rectale et à sommet sus-clitoridien, incluant donc les grandes lèvres et la région des glandes de Bartholin. Il permet, par son infiltration, des chirurgies non septiques dans ces territoires. La technique consiste en une infiltration de la région du canal d’Alcock dans la fosse ischiorectale. Outre l’anesthésie, cette infiltration procure une analgésie postopératoire qui permet la réalisation de ce type de chirurgie en ambulatoire. Des compléments peuvent s’avérer nécessaires dans les territoires ilio-inguinaux, génitofémoraux ou sur les contingents périnéaux du nerf pudendal. Cette anesthésie de complément est réalisée par un barrage sous-cutané et sous-aponévrotique périvulvaire, en particulier dans la zone inférieure de l’arcade inguinale en haut et dans la région de la fourchette vulvaire en bas.

En chirurgie proctologique

La chirurgie proctologique, en particulier hémorroïdaire, est très algique. Le rapport bénéfice-risque de ces ALR est très favorable, même si l’anopexie selon la méthode de Longo a considérablement réduit les douleurs postopératoires. Seules les chirurgies peu invasives, très superficielles et s’intéressant au versant externe du canal anal, peuvent bénéficier d’une AL ou d’une ALR pure. Il peut s’agir de la simple exérèse de petites zones de thrombose ancienne ou de marisques. La technique utilisée est alors une infiltration locale simple associée à une application préventive d’Emla® dans la mesure où l’intégrité cutanée est respectée. Pour des gestes plus invasifs, trois possibilités s’offrent : une infiltration pudendale isolée, un bloc pudendal par neurostimulation ou une infiltration périnéale profonde par infiltration multisite.

Infiltration pudendale isolée

La technique est celle décrite plus haut. Le repérage de la tubérosité ischiatique se fait alors par voie transpérinéale et la ponction de la peau est réalisée à l’aplomb de celle-ci. La quantité d’AL injectée ne doit pas être inférieure à 10 ml par site.

Repérage par neurostimulation

Il a été proposé pour faciliter la recherche de l’émergence du nerf ou de ses terminaisons au canal d’Alcock. La quantité d’AL administrée est plus faible en neurostimulation (7 ml par site en moyenne). Ce repérage est possible grâce à la composante motrice du nerf pudendal (branche rectale), à destination du sphincter externe de l’anus. La voie d’abord est la même que celle décrite précédemment. Le repérage est bilatéral et nécessite un état vigil du patient (ce qui peut être mal accepté). Les variations du niveau de bifurcation du nerf rendent aléatoire un blocage total des territoires concernés. L’association à une anesthésie générale avec des produits d’action courte (type AIVOC au propofol ou au rémifentanil) est dans ce cas une bonne solution.

Infiltration périnéale profonde par infiltration multisite

Sa réalisation se justifie en raison de l’intrication de l’innervation sensitive du contingent pudendal et du contingent sympathique hypogastrique inférieur dans la partie postérieure du pelvis. Cette technique associée à une anesthésie générale est idéale dans le cadre d’une analgésie multimodale. [34-36] Les valeurs de l’échelle visuelle analogique (EVA) sont le plus souvent inférieures à 30 durant les 12 premières heures postopératoires.

Cette technique nécessite trois injections à des sites différents (Fig. 11) :

- une infiltration pudendale bilatérale ;

- une infiltration dite « en quadrants » d’environ 5 ml par site, répartie de façon tangentielle autour du sphincter anal externe, sur 30 à 40 mm de profondeur, aux quatre points cardinaux. Cette infiltration est destinée à bloquer les branches terminales (rectales inférieures) du nerf pudendal, qui peuvent être inconstamment atteintes selon leur niveau de bifurcation du nerf, dans un blocage haut exclusif ;

- une infiltration présacrée réalisée, en avant de la concavité sacrée, par une injection traçante à partir d’un point de ponction sous-anal, en réclinant vers le haut l’ampoule rectale par le doigt intrarectal afin d’éviter sa ponction. Cette infiltration nécessite un volume de 5 ml environ et a pour but de bloquer les rameaux présacrés ou sympathiques, dont les anastomoses sont fréquentes dans cette région.

La mise en place d’un doigt intrarectal à la recherche de la tubérosité ischiatique est discutée en raison d’un risque d’infection surajouté de l’espace ischiorectal. Cette manoeuvre nous paraît cependant utile, voire indispensable pour la ponction des quadrants et pour l’infiltration présacrée afin de récliner l’ampoule rectale dans le sens opposé à la ponction. Le volume total injecté est, dans le cas de l’infiltration périnéale postérieure, de 40 ml. La concentration de l’AL utilisé est fonction du poids et du terrain. Il nous paraît cependant possible d’utiliser la ropivacaïne à 0,75 % sans dépasser une dose totale de 300 mg pour un adulte de 70 kg. L’association à des adjuvants comme la clonidine (0,5 μg kg–1) permet de prolonger la durée d’action du bloc de 12 à 16 heures. Il faut là aussi, impérativement, anticiper l’apparition de la douleur à la levée du bloc par un traitement antalgique de substitution. [37-39]

Par taysir assistance - Publié dans : Urgence
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