Prise en charge initiale de l’enfant brûlé

Prise en charge initiale de l’enfant brûlé

Étape préhospitalière

Les brûlures étendues doivent être considérées comme des urgences vitales même si cette notion peut sembler déroutante de prime abord. En effet, sur les lieux de l’accident, les patients victimes de brûlures cutanées sans lésion associée ne présentent, en règle, ni détresse respiratoire, ni état de choc, ni trouble de vigilance [6]. Pourtant, la perte liquidienne, considérable au cours des premières heures (200 à 300 ml par heure et par m2 de surface brûlée [7]), va rapidement menacer le pronostic vital si un remplissage vasculaire n’est pas immédiatement entrepris.

Chez l’enfant, un retard de plus de 2 heures dans la compensation des pertes liquidiennes est associé à une augmentation significative de la mortalité et des complications infectieuses et métaboliques ultérieures en réanimation [8]. En pratique, tout enfant brûlé à plus de 10 % doit bénéficier d’un remplissage vasculaire immédiat sur les lieux de l’accident.

La prise en charge initiale d’un enfant gravement brûlé répond au principe ABC (A = Airway, B = Breathing, C = Circulation), comme toute urgence pédiatrique. Il faut enchaîner dans cet ordre bilan des lésions et interventions thérapeutiques jusqu’à ce que l’état du patient soit stabilisé.

Chez l’enfant brûlé par flamme, la présence de suies dans les voies aériennes supérieures (oro- et nasopharynx) signe l’inhalation de fumées. L’apport d’oxygène et la désobstruction des voies aériennes précèdent l’intubation trachéale. La ventilation en FiO2 doit être poursuivie pendant 6 heures ou jusqu’à un taux d’HbCO < 2 %. Le patient doit être orienté sur un centre capable de réaliser une endoscopie bronchique en urgence pour bilan lésionnel et élimination des dépôts de suie par lavage.

Chez l’enfant, un lavage efficace ne peut être effectué à travers un fibroscope souple, compte tenu du faible diamètre interne du canal opérateur. Ce geste thérapeutique doit être effectué grâce à un bronchoscope rigide, au bloc opératoire ORL [9].

L’enfant victime de brûlures cervicofaciales est à haut risque de développer des complications respiratoires précoces à cause de l’oedème.

Il est classique de considérer qu’il faut procéder rapidement à l’intubation trachéale, avant qu’elle ne devienne impossible.

Cependant cette complication est fréquemment surévaluée, généralement parce que la profondeur des brûlures est mal appréciée. Lorsque la brûlure n’est pas profonde ou qu’il existe un doute, l’apparition d’une détresse respiratoire n’est pas si rapide que la décision d’intubation trachéale ne puisse être prise de façon différée en centre spécialisé, à condition que le délai de transport n’excède pas 2 heures. En pratique, après avoir vérifié l’absence de brûlure pharyngée, l’enfant doit être installé en position demi-assise et surveillé de façon continue.

L’administration d’oxygène et d’adrénaline en aérosol, voire un essai de ventilation non invasive en pression positive peuvent permettre de passer un cap et d’éviter les complications iatrogènes d’une intubation trachéale inutile.

L’intubation trachéale de tout enfant traumatisé et/ou brûlé doit être précédée d’une induction en séquence rapide [10].

L’utilisation de sondes à ballonnet est aujourd’hui adoptée par la majorité des équipes pédiatriques. Elle permet d’éviter les réintubations source de traumatisme des voies aériennes supérieures. En pratique, il faut choisir un tube de diamètreinférieur à celui d’une sonde sans ballonnet [11].

“ Points importants

Tube à ballonnet (diamètre intérieur-DI en mm) = (âge en année/4) + 3.

Tube sans ballonnet (DI mm) = (âge en années/4) + 4.

La fixation de la sonde doit être soigneuse. Les déplacement secondaires sont source de complications sévères (intubation sélective de la bronche souche droite ou extubation accidentelle), particulièrement fréquentes chez le jeune enfant, compte tenu de la faible longueur de la trachée.

En l’absence de détresse respiratoire, le premier geste à réaliser est la mise en place d’un abord veineux. En cas d’abord veineux impossible, défini par trois échecs dans les dernières recommandations de l’European Resuscitation Council, il faut recourir à un abord intraosseux [12]. L’abord tibial supérieur permet d’atteindre un débit de perfusion de 100 ml h–1 et de rétablir rapidement une perfusion tissulaire efficace chez le jeune enfant [13].

Le remplissage vasculaire initial doit être réalisé avec des cristalloïdes (Ringer lactate® ou sérum salé) sur la base de 20 ml kg–1 h–1 la première heure et 10 ml kg–1 h–1 les heures suivantes en attendant une estimation plus précise des besoins.

Un état de choc persistant, dans un contexte de brûlures par flamme en espace clos, doit faire évoquer une intoxication cyanhydrique.

Ceci justifie l’administration d’hydroxocobalamine à la dose de 70 mg kg–1, sans attendre les dosages spécifiques rarement réalisables en urgence.

L’analgésie repose sur l’administration titrée de morphinomimétiques [10]. La morphine est plus maniable que les agonistes liposolubles chez l’enfant en ventilation spontanée. L’utilisation d’agents hypnotiques doit être extrêmement prudente dans ce contexte (hypovolémie, hypothermie).

Le réchauffement du patient est primordial pour ne pas aggraver l’hypoperfusion des tissus brûlés par une vasoconstriction réflexe induite par l’hypothermie. Les vêtements souillés ou humides doivent être retirés. Il faut rappeler que le refroidissement des lésions par eau froide ou gel est contre-indiqué chez l’enfant gravement brûlé. En pratique, après avoir été soigneusement séché l’enfant doit être enveloppé dans un drap stérile et une couverture de survie. La température centrale doit être monitorée. La température ambiante de la cellule de transport doit être maintenue au-dessus de 25 °C.

Premiers soins à l’hôpital

Lorsqu’un enfant gravement brûlé est initialement orienté sur un service de proximité en attendant son transfert secondaire en centre spécialisé, l’anesthésiste-réanimateur va avoir la charge, après avoir stabilisé les fonctions vitales, de réaliser le bilan lésionnel et le traitement des premières complications (Fig. 5).

“ Points importants

- Tout enfant brûlé à plus de 10 % doit être perfusé.

- L’analgésie repose sur l’administration titrée de morphine. La surmédicalisation est une cause fréquente de détresse respiratoire secondaire.

- La succinylcholine peut être utilisée sans risque au cours des premières heures après la brûlure. Le risque d’hyperkaliémie et d’arrêt cardiocirculatoire est lié à l’expression de récepteurs cholinergiques immatures au niveau de la plaque motrice et en situation extrasynaptique dans les tissus musculaires. Le risque est maximal à partir du 5e jour et persiste plusieurs mois, voire jusqu’à la deuxième année [14] mais il ne concerne pas les brûlures récentes de moins de 24 heures.

- Après exposition thermique, la température au niveau des tissus brûlés diminue rapidement. Le refroidissement de la brûlure ne présente d’intérêt que s’il est précoce, « familial ». Il consiste à faire couler de l’eau froide (15 à 20 °C) sur les lésions, pendant 5 minutes. Le refroidissement est contre-indiqué chez l’enfant gravement brûlé en raison du risque d’hypothermie iatrogène.

La recherche de lésions associées est essentielle. Le scanner cérébral doit être systématique en présence d’un trouble de vigilance inexpliqué. Le bilan radiologique recherche des lésions orthopédiques associées en cas de défenestration ou de chute liée à une électrocution. L’examen bronchoscopique ORL est indispensable pour le diagnostic et le traitement des lésions secondaires à l’inhalation de fumées.

L’évaluation de la brûlure ne peut être réalisée qu’au calme après avoir déshabillé entièrement l’enfant et retiré les pansements provisoires dans une ambiance thermique adaptée (Cf. infra anesthésie pour pansement de brûlure). L’examen permet de consigner la surface, la profondeur et la topographie des lésions.

Les brûlures profondes et circulaires des membres peuvent se compliquer de syndrome de loge et d’ischémie tissulaire en aval.

La tension des masses musculaires (éventuellement confirmée par une mesure de pression), la pâleur et l’abolition du pouls capillaire et du signal de SpO2 en aval doivent conduire à réaliser des incisions de décharge dans un délai maximal de 6 heures [15].

Les apports hydroélectrolytiques doivent être adaptés en fonction de la surface cutanée et de la surface brûlée. La plupart des équipes pédiatriques utilisent des formules comme la formule de Carvajal [7] (Tableau 3). Les débits calculés à l’aide de ce type de formule constituent une indication de départ pour éviter les erreurs grossières. Les débits de perfusion sont ensuite corrigés d’heure en heure en fonction de l’évolution.

Les paramètres de surveillance sont les constantes vitales (intérêt d’un monitorage invasif de la pression artérielle en cas de brûlure étendue), le temps de recoloration cutanée, la diurèse qui doit être maintenue au-dessus de 1 ml kg–1 h–1 et la densité urinaire. Une densité urinaire > 1020 est un signe sensible d’hypoperfusion glomérulaire et d’hypovolémie à condition qu’il n’y ait pas d’anomalie rénale préexistante ni de glycosurie.

Une densité urinaire > 1020 doit conduire à augmenter le débit de perfusion, inversement une densité urinaire < 1010 doit inciter à réduire les apports. Une détérioration secondaire de l’état hémodynamique malgré une réanimation hydroélectrolytique bien conduite, impose une évaluation plus précise de la précharge et du débit cardiaque. Chez le jeune enfant, l’échographie transthoracique est sans doute l’examen le plus utile pour guider la poursuite du remplissage et l’administration éventuelle de catécholamines dans ce contexte.

“ Point important

Le remplissage vasculaire initial fait appel aux cristalloïdes, à raison de 20 ml kg–1 la première heure, 10 ml kg–1 les heures suivantes, en attendant une estimation plus précise des besoins.