Prise en charge initiale des nouveau-nés

Prise en charge initiale

des nouveau-nés

La simple inspection de chaque enfant dès la naissance permet d’apprécier les éléments du score d’Apgar (tableau I) et de juger de la nécessité de mesures de réanimation immédiate. Ces mesures doivent pouvoir être exécutées sans délai avec un matériel adapté, régulièrement vérifié, toujours disponible et fonctionnel (tableau II).

QUELQUES PRÉCAUTIONS INDISPENSABLES

Le nouveau-né, en particulier prématuré, a une compétenceimmunitaire limitée et une sensibilité importante aux infections. Les  gestes de réanimation doivent donc toujours être effectués avec une 

Tableau I. – Score d’Apgar (d’après [2]).
	0	1	2
Couleur	Bleue ou blanche	Cyanose des extrémités	Rose
Respiration	Nulle	Lente et irrégulière	Bonne
Activité cardiaque	Moins de 80 b·min-1	80 à 100 b·min-1	Plus de 100 b·min-1
Tonus	Nul	Hypotonie	Mouvements actifs
Réactivité	Nulle	Grimace	Cris

Tableau II. – Matériel indispensable pour la réanimation néonatale.

Table de réanimation avec chauffage radiant et lumière

Aspiration murale

Source de vide

Aspirateur d’intensité réglable avec système de clampage

Sondes d’aspiration n° 6, 8 et 10 stériles

Flacons de rinçage stériles

Oxygénation et ventilation

Débitmètre d’oxygène

Ballon (Ambuy ou Laerdaly) avec masque néonatal

Laryngoscope avec lames droites, pince de Magill

Sondes d’intubation taille 2,5 à 3,5

Canules de Guedel

Ventilateur néonatal type « découpeur de flux »

Perfusion

Cathéters courts 24 gauges (jaunes ou violets) et 22 gauges (bleus)

Épicrâniennes 27 à 22 gauges

Matériel de fixation avec planchettes, compresses, alcool

Seringues, aiguilles, tubulures, robinets à trois voies, prolongateurs fins

Pousse-seringue élastique

Solutés type sérum glucosé à 10 % avec électrolytes, sérum physiologique,

Ringer Lactatet

Matériel pour pose d’un cathéter veineux ombilical

Monitorage

Stéthoscope

Chronomètre

Cardioscope

Saturomètre

Moniteur de mesure de la pression artérielle non invasive avec brassards adaptés

Dispositif de mesure de la glycémie capillaire

Médicaments

Adrénaline : ampoules de 1 mg/10 mL

Bicarbonate semi-molaire : ampoules de 10 mL

Glucosé à 5 et 10%, NaCl à 0,9 % : ampoules de 10 mL

Naloxone

Vitamine K1

Divers

Draps chauds et stériles

Casaques et gants stériles, bavettes, chapeaux

Lancettes pour prélèvements capillaires

asepsie très soigneuse.

 Un nouveau-né laissé humide dans une atmosphère à 20 °C devient hypotherme en seulement quelques minutes.

 L’hypothermie augmente considérablement la consommation d’oxygène, induit des lésions cérébrales et représente un facteur important de mortalité.Elle doit donc être évitée en séchant et en réchauffant rapidement l’enfant. De même, l’hypoglycémie néonatale (glycémie < 2,2 mmol·L–1) doit toujours être prévenue.L’anoxie périnatale contribue à épuiser les réserves en glycogène déjà faibles du nouveau-né. Or, l’hypoglycémie aggrave les lésions cérébrales de l’hypoxie. Un prélèvement capillaire permet de dépister l’hypoglycémie afin de la corriger rapidement ou de la prévenir avec une perfusion de soluté glucosé à 10%.

ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ DE LA SITUATION

Le score d’Apgar (tableau I) permet d’évaluer simplement la situation de l’enfant dès la première minute de vie. Sa valeur à 5 minutes est corrélée au pronostic neurologique ultérieur des enfants. Chez les enfants nés prématurément, un score d’Apgar bas est associé à une plus grande morbidité et mortalité. Au contraire, l’étude de l’histoire anténatale de ces enfants et des complications obstétricales ne semble pas pouvoir clairement prédire la valeur duscore d’Apgar [48]. Ce score reste donc, depuis 1953 [2], un élément incontournable de l’évaluation des nouveau-nés. Schématiquement, on distingue deux niveaux de réanimation active. Les modalités pratiques de ces techniques sont détaillées au chapitre suivant.

Détresse d’intensité moyenne

Lorsque l’enfant est peu réactif, qu’il n’est pas eupnéique mais que la fréquence cardiaque est encore acceptable (80 à 100 b·min–1), il est urgent de stimuler l’enfant en le séchant et en le réchauffant, de désobstruer ses voies aériennes avec une aspiration douce du nez et du pharynx et de l’oxygéner. En l’absence de ventilation spontanée, la ventilation doit être assistée au masque facial en oxygène pur.

Lorsque ces mesures sont mises en oeuvre précocement, elles permettent souvent une amélioration rapide. Dans le cas contraire, il est nécessaire d’envisager une réanimation plus agressive.

Naissance en état de mort apparente

La naissance en état de mort apparente est définie par un score d’Apgar inférieur à 3.

Dans ce cas, la réanimation symptomatique doit être immédiatement débutée afin d’aspirer l’enfant, de l’oxygéner, de le ventiler, d’assurer une circulation et de le réchauffer. La ventilation au masque permet, à elle seule, de corrigerune bradycardie majeure et de rétablir une situation hémodynamique satisfaisante dans la majorité des cas. L’intubation trachéale, lorsqu’elle est nécessaire, doit être réalisée devant une source d’oxygène après avoir ventilé l’enfant deux ou trois fois au masque. Il faut renouveler cette ventilation au masque entre chaque tentative infructueuse. Une fois la trachée intubée, la ventilation estdébutée dès la fin de l’aspiration, à fréquence assez rapide, sans forte pression, pour éviter tout barotraumatisme. Classiquement, cette ventilation est réalisée en oxygène pur.

Cependant, des données théoriques récentes laissent penser que l’oxygène pourrait avoir des effets délétères et que la ventilation des nouveau-nés pourrait être conduite en air plutôt qu’en O2 pur. Une étude multicentrique randomisée menée sur 609 nouveau-nés en détresse vitale n’a pas montré de différence en termes de mortalité et de séquelles neurologiques entre la ventilation en air et la ventilation en O2 pur [34].

Le massage cardiaque externe (MCE) doit être associé à la ventilation tant que la fréquence cardiaque reste inférieure à 100 b·min-1.

En l’absence de récupération rapide (fréquence cardiaque inférieure à 60 b·min-1 pendant au moins 30 s), il est nécessaire d’administrer de l’adrénaline en bolus répétés de 10 à 30 μg·kg–1 par voie intraveineuse (soit 0,1 à 0,3 mL·kg–1 d’une solution obtenue en diluant une ampoule de 1 mg dans 9 mL de sérum physiologique). La voie intratrachéale est souvent utilisée pour lapremière dose car elle est la plus rapide d’accès [25]. Les posologies recommandées par cette voie sont de l’ordre de 30 μg·kg–1, l’adrénaline devant toujours être diluée dans du sérum physiologique.

Les bicarbonates, non indiqués en routine, ne doivent être utilisés que dans des indications ciblées après rétablissement d’une circulation et d’une ventilation efficaces. Un accès veineux périphérique ou ombilical permet la suite de la réanimation et le remplissage vasculaire. L’hypothermie, de survenue rapide chez le nouveau-né, doit être à tout prix évitée pendant toute la réanimation en séchant l’enfant et en le maintenant près d’une source de chaleur(réanimation sur une table radiante).

MODALITÉS PRATIQUES DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE INITIALE DU NOUVEAU-NÉ

Désobstruction nasopharyngée

– Le but est de désobstruer les voies aériennes supérieures, d’éviter l’inhalation trachéale des sécrétions nasopharyngées (sang, méconium), de vérifier la perméabilité des choanes et de l’oesophage et de permettre de ventiler manuellement l’enfant au masque.

– Le matériel : des sondes souples, non traumatisantes de calibre 8, 10 ou 12, branchées sur un extracteur de mucosité relié à une source de vide capable d’assurer une dépression de 50 à 150 cmH2O sont utilisées.

– La technique : l’aspiration doit être douce et brève afin d’éviter les stimulations pharyngées excessives qui entraînent des bradycardies vagales néfastes [9] (chute du débit cardiaque), voire des troubles du rythme ventriculaire, particulièrement chez les nouveau-nés hypoxiques.

Ventilation manuelle au masque et oxygénation

– Le but est d’initier le déplissement alvéolaire normalement produit lors de la première inspiration, d’assister la ventilation alvéolaire jusqu’à ce que le nouveau-né en difficulté acquière son autonomie respiratoire et bien sûr d’oxygéner le nouveau-né anoxique.

– Le matériel : le masque rond transparent avec bourrelet étanche de type AmbuTM ou LaerdalTM est idéal car il permet de surveiller la coloration des lèvres de l’enfant pendant la ventilation.

Les appareils de ventilation manuelle type AmbuTM « bébé » ou LaerdalTM « enfant » sont munis d’une valve de surpression s’ouvrant pour des pressions supérieures à 30 cmH2O (blocagevolontaire possible dans certains cas) et d’un branchement latéral relié à une source d’oxygène de débit adapté (5 L). L’adjonction d’un ballon-réservoir permet d’augmenter la concentration de l’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) si cela est jugé nécessaire.

– La technique : la tête étant légèrement défléchie, le masque est appliqué de manière étanche sur le nez et la bouche préalablement ouverte pour éviter l’obstruction par la langue (fréquente chez le nouveau-né). Les pressions d’insufflation initiales efficaces peuvent être élevées si le nouveau-né n’a pas encore respiré : il peut alors être nécessaire de bloquer pendant quelques insufflations la valve de surpression pour obtenir une expansion pulmonaire satisfaisante.

 Une fois les premières insufflations réalisées, les pressions doivent rapidement être diminuées afin d’éviter toute complication barotraumatique (pneumothorax).Le temps d’insufflation ne doit pas être trop bref et le volume insufflé adapté à

l’expansion thoracique : il faut rappeler que les premières inspirations du nouveau-né normal à terme mobilisent un volume courant initialement élevé (jusqu’à 75 mL) qui ne revient à la norme (20 mL) qu’après constitution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)au bout de plusieurs minutes.

La fréquence de ventilation (40 à 80 c·min-1) est adaptée au terme du nouveau-né et aux conditions cliniques selon les circonstances de la naissance.

Intubation endotrachéale

– Les buts : l’intubation de la trachée permet :

– de prévenir l’inhalation alvéolaire de liquide amniotique en désobstruant la trachée et les grosses bronches ;

– d’assurer la ventilation alvéolaire lorsque la ventilation au masque est contre-indiquée (hernie diaphragmatique, naissance dans un liquide méconial) ;

– de permettre une ventilation mécanique prolongée lorsque l’autonomie respiratoire du nouveau-né ne se restaure pas rapidement ou s’il présente une détresse respiratoire sévère ;

– d’administrer rapidement certains médicaments utiles à la réanimation du nouveau-né (adrénaline, atropine, naloxone) avant même la mise en place d’une voie veineuse (moins rapide que l’intubation).

– Le matériel :

– les sondes d’intubation utilisées dépendent du poids de l’enfant (PN : poids de naissance) ; les normes recommandées en France sont : diamètre interne 2,5 mm si PN inférieur à 2,7 kg ; 3 mm siPN supérieur à 2,7 kg et 3,5 mm en cas de PN supérieur à 4 kg ;

– les lames utilisées sont des lames droites type Millert ou Guedelt, nos 0 et 1 ;

– les sondes d’aspiration trachéale stériles nos 4, 5 ou 6 sont manipulées à l’aide d’une pince stérile.

– La technique d’intubation endotrachéale du nouveau-né : elle diffère de celle de l’adulte ou du grand enfant en plusieurs points :

– la bouche est petite, la langue relativement grosse ce qui restreint l’espace disponible pour la visualisation de la glotte et la mise en place de la sonde ou de la pince de Magill ;

– la glotte est plus haut située, ce qui rend plus difficile son exposition correcte : il est très souvent utile d’appuyer sur le larynx pour la visualiser ;

– l’épiglotte est large, masque souvent la glotte et doit être chargée pour améliorer l’exposition glottique : c’est pourquoi on utilise une lame droite ;

– l’oxygénation continue durant la laryngoscopie, à l’aide d’un raccord de perfusion (raccord de « Beaufils »), est particulièrement recommandée car les réserves en oxygène sont vite épuisées chez le nouveau-né, même après une préoxygénation en oxygène pur, car la CRF n’est pas encore constituée. La sonde d’intubation doit être raccordée à une source intermittente d’oxygène (en marche) et non continue, car celle-ci risquerait d’entraîner une surpression intrathoracique après l’intubation ;

– la fixation d’un tube orotrachéal est très précaire et risque d’aboutir à une extubation ou une intubation sélective de la bronche souche droite : l’intubation nasotrachéale, s’aidant d’une pince de Magill, est préférable chez le nouveau-né car la fixation du tube à l’aide d’une « moustache » de sparadrap est bien plus efficace. Un guide simple peut être utilisé pour éviter une intubation sélective : le repère chiffré en centimètres à la narine doit être de 7 + 1 cm·kg–1 de poids ;

– la trachée du nouveau-né est courte : un déplacement de la sonde de 1 cm peut suffire à l’extuber accidentellement :l’immobilisation de la tête est donc importante ;

– l’aspiration trachéale initiale (réalisée avec asepsie et répétée selon l’encombrement) et l’humidification des gaz inspirés sont essentielles pour éviter l’obstruction aiguë de la sonde d’intubation.

Massage cardiaque externe

– Les buts : assurer une circulation lorsque celle-ci paraît insuffisante.

En pratique, on sait que le volume d’éjection systolique est relativement constant chez le nouveau-né et que le débit cardiaqueest dépendant de la fréquence. On considère qu’une fréquence cardiaque inférieure à 100 b·min–1 est une indication de MCE chez le nouveau-né.

– La technique : le MCE est réalisé à une fréquence entre 100 et 120 c·min-1, l’opérateur empaumant le thorax du nouveau-né à deux mains et déprimant le sternum de 1 à 2 cm à l’aide des deuxpouces superposés. Il doit exercer la pression au niveau de la jonction un tiers moyen-un tiers inférieur du sternum sans gêner la ventilation alvéolaire manuelle. L’efficacité du MCE est vérifiée par la palpation du pouls artériel ombilical, il est poursuivi tant que la fréquence cardiaque est inférieure à 100 b·min–1.

Les fréquences habituellement recommandées pour le massage cardiaque (120 b·min–1) et la ventilation (40 c·min–1) sont impossibles à réaliser par un réanimateur seul. Ces objectifs ne sont atteints que dans environ 20 % des cas lorsque deux personnes réaniment l’enfant [49].

SUITE DE LA RÉANIMATION

Ventilation du nouveau-né

La ventilation artificielle sur sonde d’intubation endotrachéale doit être prudente pour éviter tout risque de barotraumatisme.

L’augmentation de la pression de pic et/ou du temps inspiratoire ne permet pas d’améliorer le recrutement alvéolaire ; seule la pression positive de fin d’expiration (PEP) semble pouvoir augmenter la CRF. Un délai de 2 à 14 minutes est nécessaire après réglage du respirateur pour juger de cet effet favorable de la PEP [45].

Cependant, chez les enfants qui ont reçu du surfactant exogène, les niveaux de pression positive expiratoire doivent pouvoir être rapidement réduits du fait de l’augmentation parfois très brutale de la compliance pulmonaire chez ces enfants [10].

Par ailleurs, l’intubation trachéale augmente considérablement le travail inspiratoire par augmentation des résistances à l’inspiration et elle supprime la PEP physiologique (+ 2 cmH2O) assurée par les muscles laryngés contribuant au maintien de la CRF. Pour ces raisons, il ne faut jamais laisser un nouveau-né en ventilation spontanée sur son tube à l’air libre : cela aboutit rapidement à une détresse respiratoire aggravée par un surcroît de travail respiratoire dû à l’augmentation des résistances bronchiques et de l’espace mort.

Techniques de ventilation non invasives

Les techniques non invasives de ventilation ont connu un regain d’intérêt dans le traitement des détresses respiratoires néonatales.

La classique oxygénothérapie sous cloche de Hood peut être suffisante pour traiter les détresses respiratoires transitoires et modérées du nouveau-né.

Cette modalité de traitement nécessite une surveillance soigneuse afin de ne pas laisser une situation respiratoire précaire s’aggraver et afin d’éviter l’hyperoxie en cas de FiO2 trop élevée. Plus récemment, il a été montré que l’application d’une pression positive continue (PPC) entre 3 et 5 cmH2O ou même d’une réelle ventilation artificielle par voie nasale (VN) peuvent éviter le recours à l’intubation trachéale en cas de détresse respiratoire transitoire ou de maladie des membranes hyalines (MMH) modérée chez le nouveau-né, en particulier prématuré [20].

La PPC permet de réduire les résistances pulmonaires totales, en particulier les résistances supraglottiques, en évitant le collapsus des voies aériennes supérieures à l’inspiration et à l’expiration. De plus, la pression positive permettrait d’augmenter le recrutement alvéolaire et donc la CRF, et d’avoir un effet protecteur sur le surfactant [37].

La PPC peut être appliquée par l’intermédiaire de sondes nasopharyngées en silicone transparent souple non biseautées, introduites de quelques centimètres dans une ou deux narines de l’enfant (sonde simple ou sonde double en « Y »). Cette technique nécessite l’occlusion buccale, spontanée ou autour d’une tétine, pour éviter les fuites. Au contraire, il ne faut pas favoriser l’occlusion buccale en cas de ventilation artificielle par voie nasale, des accidents de distension gastrique, voire de perforation digestive, ayant été décrits. Un masque facial peut également être utilisé pour appliquer la PPC (ou pour réaliser une ventilation non invasive).Le dispositif évite alors les fuites, mais il est plus contraignant et le transport vers une unité d’hospitalisation est rendu difficile. Les ventilateurs néonatals type « découpeurs de flux » sont habituellement utilisés en mode ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VS-PEP) (pour la PPC, avec un réglage de pression habituel entre 3 et 5 cmH2O) ou en mode ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) (pour la VN, avec par exemple un réglage Pmax entre 10 et 15 cmH2O, PEP 2 à 4 cmH2O, fréquence supérieure à 10 c·min-1, débit machine environ 8 L·min-1). Un dispositif récent (Infant Flow Systemt) permet d’utiliser un générateur de débit pour réaliser une PPC particulièrement stable durant tout le cycle respiratoire grâce à un effet jet-ventilation. Cette pression est transmise par l’intermédiaire d’une pièce binasale, d’application simple, mais dont la tolérance cutanée n’est pas toujours très bonne. Par ailleurs, certains auteurs proposent de n’utiliser l’intubation trachéale que le temps d’administrer un surfactant exogène puis d’extuber la trachée pour prendre un relais immédiat par une PPC [40, 47].

Arrêt de la réanimation

Certaines situations imposent à l’évidence l’arrêt des manoeuvres de réanimation :

– la persistance d’un « état de mort apparente » (Apgar < 3) au-delà de la 20e minute de réanimation précoce et bien conduite ;

– un début trop tardif de la réanimation après une anoxie totale et certaine depuis plus de 5 minutes après la naissance (ce qui ne doit plus se voir).

La plus grande prudence est requise dans tous les autres cas, une « réanimation d’attente » est donc la règle. Pour les grands prématurés [12] ou les enfants de très petits poids [26], des facteurs d’ordre affectif interviennent souvent dans la décision de limiter la réanimation. Néanmoins, le pronostic neurologique ultérieur de ces enfants ne peut souvent être apprécié que dans une unité de réanimation néonatale ; les décisions qui en découlent pourront y être réfléchies à partir d’éléments objectifs.