Prise en charge thérapeutique du choc septique

Prise en charge thérapeutique du choc septique

Antibiotiques : « vite fait, bien fait »

Dire que le foyer infectieux doit être contrôlé dès que possible lors d’une infection grave résonne comme une évidence.

Ainsi, chaque fois qu’existe la possibilité d’un traitement chirurgical, le geste doit être envisagé.

C’est le cas lors d’un foyer collecté,comme dans certaines pathologies abdominales, ou au contraire lors de certaines infections sans foyer clairement individualisé,

mais dont le contrôle impose la chirurgie sans délai, la situation exemplaire étant la dermohypodermite profonde nécrosante.

Outre cette part indispensable du traitement lorsqu’elle est possible, les efforts devraient cibler la mise en route précoce et adaptée d’une antibiothérapie.

Le délai entre l’admission du patient et le début du traitement antibiotique a un rôle pronostique.

L’importance de la stratégie préconisant une antibiothérapie précoce a été initialement évaluée chez les patients présentant une pneumopathie aiguë communautaire. Dans une série de 18 209 patients de plus de 65 ans consultant pour une pneumopathie aiguë communautaire, une antibiothérapie débutée avant la quatrième heure permettait d’améliorer le pronostic [61].

Plus de 50 % des patients recevaient la première dose d’antibiotique après ce délai de 4 heures et 17 % après la sixième heure.Les patients avec une pneumopathie aiguë communautaire pour lesquels l’antibiothérapie était retardée, étaient les patients les plus âgés, ceux dont la présentation clinique était atypique, et ceux présentant des éléments de confusion, tels que l’absence de fièvre ou la présence de troubles neurologiques [62] ; en somme, les patients pour lesquels le diagnostic n’était pas évident. Les conséquences délétères du retard à la mise en route de l’antibiothérapie ont été rapportées dans de nombreuses situations cliniques, telles que la méningite bactérienne, les infections chez les patients cancéreux, les pneumopathies communautaires et nosocomiales [63-69]. Une série a permis de « quantifier » la perte de chance d’une antibiothérapie différée lors d’une infection grave, définie par la présence d’une hypotension artérielle [70] : à partir du moment où le patient était hypotendu, chaque heure sans antibiotique augmentait de 7,6 % le risque de décès dans les 6 premières heures.La nécessité d’introduire précocementune antibiothérapie fait partie des éléments intégrés dans

 les recommandations nationales et internationales [71],l’adhésion et l’application de ces dernières permettant d’accroître la qualité des soins apportés aux patients septiques [72].

L’antibiothérapie doit être non seulement précoce mais également adaptée. Cependant, le site de l’infection est quelquefois difficile à définir.

Le traitement antibiotique doit tenir compte des pathogènes possiblement impliqués et ce parmi de très nombreuses possibilités [71]. L’adéquation de l’antibiotique au spectre de sensibilité du micro-organisme est cruciale pour le pronostic vital du patient.

Une étude évaluant les déterminants du risque de décès lors d’une septicémie a retrouvé que l’antibiothérapie initiale non adaptée au germe identifié dans les hémocultures avait le plus fort impact pronostique [72]. L’ensemble des études sur le sujet concorde dans le sens de l’importance d’une antibiothérapie initiale adaptée (Tableau 6) [67, 73-81]. En conséquence, l’utilisation d’antibiothérapie à large spectre a été recommandée pour couvrir les germes le plus fréquemment rencontrés en fonction du foyer infectieux [82]. Le niveau d’évidence clinique pour l’utilisation des antibiotiques à large spectre restera le plus probablement faible [75] mais repose sur le bon sens microbiologique. Suivre les recommandations antibiotiques en termes de spectre d’activité est en tout état de cause un élément de qualité de soins qui a prouvé son bénéfice sur la survie [83].

Cependant, améliorer la détection des pathogènes reste un but à atteindre afin de limiterle spectre de l’antibiothérapie et d’affiner le traitement sur le germe responsable. Les techniques microbiologiques usuelles peuvent manquer de sensibilité.

L’utilisation d’antigènes urinaires pour détecter Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila type 1 peuvent aider chez les patients présentant une infection pulmonaire.

Expansion volémique

Des traitements symptomatiques, le contrôle hémodynamique est intuitivement le plus évident. Les modalités en sont cependant continuellement discutées, et la littérature scientifique abonde d’études sur ce sujet. Maintenir ou réétablir la volémie est le premier objectif du traitement « supportif » lors de l’infection grave [86]. Historiquement, l’albumine a été le premier soluté employé pour l’expansion volémique chez ces patients. Cependant, le rationnel pour son utilisation a été invalidé par une méta-analyse rapportant une surmortalité dans le groupe des patients ayant bénéficié de perfusion d’albuminecomme traitement du choc [87]. Il faut noter qu’une analyse en sous-groupes suggérait une meilleure survie dans le groupe des patients hypoalbuminémiques lorsqu’ils recevaient de l’albumine, mais il ne s’agissait là que d’une tendance sans significativité statistique [88]. De plus, l’analyse coût-bénéfice de l’utilisation d’albumine est un autre frein à son utilisation. Une simulation médicoéconomique suggère cependant un possible bénéfice de l’albumine chez les patients septiques [89].

L’utilisation d’albumine dans le traitement du choc doit donc être considérée avec précaution ; il n’existe pas de preuve permettant de recommander son utilisation chez les patients choqués, en particulier lors d’infections graves.

La transfusion de concentrés érythrocytaires a été proposée chez les patients septiques comme soluté de remplissage dans la mesure où l’hémoglobine contribue au transport de l’oxygène, et favorise le transport et les échanges en oxygène dans les tissus. En effet, le transport en oxygène VO2 est physiologiquement déterminé par le produit de Qc, le débit cardiaque, et C(a-v) O2, la différence artérioveineuse de concentration en oxygène ; avec la concentration artérielle en oxygène CaO2 = 1,31 × Hb × SaO2. La stratégie de transfusion basée sur des objectifs repose sur ces données physiologiques [90, 91]. Depuis les résultats de l’étude de Rivers et al. [92], l’utilisation de transfusion de globules rouges est considérée comme possiblement utile.Les preuves médicales restent cependant limitées et la transfusion sur des objectifs physiologiques s’oppose au concept de transfusion guidée par des seuils. Il a en effet été suggéré que limiter la transfusion de globules rouges pouvait être bénéfique en termes de survie chez les patients hospitalisés en réanimation. En effet, la transfusion peut favoriser la survenue de lésions pulmonaires et provoquer une immunosuppression relative sur les cellules NK. L’étude de survie princeps a été réalisée alors que les produits transfusés étaient non déleucocytés ; or, la déleucocytation permet de limiter la toxicité des concentrés érythrocytaires. De plus, sur une population ciblée, en l’occurrence les patients septiques, il est possible que les effets secondaires soient contrebalancés par les effets bénéfiques sur le transport en oxygène.

Un débat permanent est alimenté par la littérature quant au meilleur soluté à utiliser pour obtenir une expansion volémique adéquate.

En effet, le choix entre cristalloïdes et colloïdes reste controversé.

Le pouvoir d’expansion de ces deux catégories de fluides est différent. Les colloïdes ont un pouvoir d’expansion supérieur et une demi-vie plus longue (Tableau 7). Cependant, le volume maximal de colloïdes est limité à 33 ml kg–1 de poids. Les avantages théoriques des colloïdes sont à modérer par les études cliniques.

 Il a été démontré qu’un volume identique de l’un ou l’autre des solutés permettait d’obtenir des variations équivalentes de volume d’éjection systolique et de délivrance en oxygène [93]. Les revues systématiques et les méta-analyses incluant des patients avec des infections sévères et d’autres patients en choc concluaient pour une équivalence des deux types de solutés, à l’exception de l’une d’entre elles qui retrouvait un bénéfice pour l’utilisation des cristalloïdes [94].

De plus, les colloïdes sont connus pour leur néphrotoxicité et des modifications de la coagulation ont été rapportés lors de leur utilisation.

 Ces éléments ont conduit à réaliser des travaux comparatifs randomisés chez les

patients en choc septique. Une première étude a observé une plus grande fréquence d’insuffisance rénale aiguë dans le groupe des patients recevant des colloïdes [95]. Une seconde étude prospective randomisée se proposant d’aider au choix du soluté le plus sûr entre Ringer lactate et hydroxy-éthylamidon [96] n’a pu être menée à terme pour des problèmes de conception de l’étude [97]. Une dernière étude a récemment montré à nouveau l’effet négatif des gélatines dans la réanimation des infections graves [98]. Quoique le remplissage vasculaire soit un traitement essentiel du choc septique, le choix du produit et les modalités d’administration restent controversés, mais devraient idéalement être guidés par des objectifs [92].

Médicaments vasoactifs

Un solide rationnel sous-tend l’utilisation des vasopresseurs en pratique clinique dans la prise en charge du choc septique [99], mais les praticiens disposent de peu d’études comparatives.

En pratique quotidienne, c’est la combinaison de molécules d’effets pharmacologiques différents qui conduit leur sélection.

L’association noradrénaline et dobutamine améliore les paramètres hémodynamiques de la circulation hépatosplanchnique [100] mais nécessite une surveillance invasive pour l’adaptation de leur dose.Dopamine et adrénaline ont des effets vasoconstricteurs et augmentent le débit cardiaque par leur effet inotrope positif, mais leurs effets métaboliques sont potentiellement délétères [101, 102].

Les sociétés savantes ont édicté des recommandations pour aider les praticiens dans la prescription des produits vasoactifs, et ont laissé pour les patients les plus sévères le choix entre l’adrénaline et l’association classique noradrénaline-dobutamine [103]. Une publication récente a validé l’équivalence de ces deux stratégies, tant sur le plan de l’efficacité que des effets secondaires [104]. La vasopressine est l’objet d’un intérêt croissant mais les résultats actuellement disponibles ne permettent pas de l’intégrer avec certitude dans le schéma thérapeutique [105]. La survie de choc septique réfractaire a été observée chez certains patients pour lesquels la vasopressine était utilisée en traitement de secours. Des résultats récents pourraient cependant définir plus précisément la place de ce médicament dans l’arsenal thérapeutique dans un avenir proche [106]. L’étude VASST (VAsopressin in Septic Shock Trial) compare actuellement la vasopressine et la noradrénaline en première intention chez les patients en choc septique.

 Quel que soit le choix du traitement vasoactif,il doit être envisagé sans retard à partir du momentoùl’expansionvolémique bienconduiten’apaspermisde contrôlerl’hypotension, s’intégrantdansunestratégiethérapeutiqueagressive permettant d’améliorer durablement le devenir du patient [92].

Application d’une stratégie thérapeutique basée sur des objectifs

Des étudesontpréalablement démontré que la précocitéd’un traitement pouvait améliorer le pronostic dans différentes situations pathologiques.Les exemples les plus

emblématiques concernent la fibrinolyse dans l’infarctus du myocarde,le traitement curatif de l’embolie pulmonaire, la gestion du polytraumatisé. Dans ces différentes situations, tout retard à la mise en route du traitement est responsable d’une perte de chance pour le patient. Plus précisément, la normalisation précoce de paramètres physiologiques dans le cadre d’un polytraumatisme a donné naissance au concept de golden hour, durant laquelle se joue le pronostic vital et durant laquelle la mise en route de l’arsenal thérapeutique permet d’améliorer significativement le pronostic du malade. Améliorer dans les délais les plus brefs les paramètres physiologiques comme la pression artérielle et la délivrance en oxygène est un enjeuévident du traitement du sepsis, déjà souligné par les conférences d’experts à la fin des années 1990 [107]. Des études ont prouvé que l’application d’un traitement guidé par des objectifs physiologiques précoces pouvait améliorer le pronostic des malades.

L’étude de Rivers et al. a mis l’accent sur ce concept appliqué à la prise en charge du sepsis [92].

La publication principale de 2001 a engagé un débat concernant la pratique médicale élémentaire : était-il possible de sauver des patients septiques uniquement en améliorant les paramètres d’oxygénation tissulaires dans les 6 premières heures du traitement ?

L’étude de Rivers et al. proposait d’obtenir dès que possible le niveau physiologique de paramètres hémodynamiques que sont la pression artérielle et la saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2). Pour atteindre ces objectifs, il était préconisé d’utiliser les traitements usuels que sont l’expansion volémique, la transfusion de globules rouges, l’utilisation de catécholamines et la ventilation mécanique précoce (Fig. 2). Les résultats très favorables obtenus en traitant les patients sur des objectifs précoces ont poussé de nombreuses équipes d’urgences et de réanimation à modifier leurs pratiques et leur organisation pour appliquer au plus près les éléments du protocole de Rivers : certaines équipes se sont conformées de façon stricte ou extrêmement proche aux procédures [108-111] ; d’autres ont adapté à leur système de soins et à leur organisation les directives de la publication princeps, soit en utilisant des procédures thérapeutiques moins lourdes mais applicables, soit en développant des équipes spécifiques pour le traitement des infections sévères – décrites dans la littérature sous le vocable de sepsis team [112-118]. Les résultats globaux de ces études étaient un bénéfice en termes de survie dans le groupe des patients traités sur des objectifs précoces [109].

L’importance de ces résultats a cependant été tempérée par les écueils limitant leur applicabilité. Il existe une grande hétérogénéité des services d’urgences quant à la capacité à mettre en place et surveiller des paramètres hémodynamiques invasifs, tant en termes d’équipement et qu’en disponibilité de personnel [119, 120]. Un autre élément non résolu est la capacité technique à la mise en place de moyens de surveillance invasifs par les équipes médicales d’urgentistes [120] et de réanimateurs [121]. De plus, un nombre croissant d’articles alerte sur le fait que les urgences sont surchargées, compromettant la qualité des soins, et ce d’autant plus qu’il s’agit de soins de haut niveau technique, que la plupart des médecins des urgences n’ont pas le temps de prodiguer au regard du nombre toujours croissant de patients [122-124].

Enfin, quelques études rapportent la difficulté à mettre en place le traitement optimal en Europe [125, 126] et aux

États-Unis [127]. Non seulement le traitement symptomatique hémodynamique peut être difficile à implémenter, mais l’antibiothérapie, qui ne requiert pourtant aucune spécificité technique, est souvent réalisée avec retard. Par exemple, il a été rapporté que le délai moyen de la première dose d’antibiotique restait de 3 heures [108] et que 68 % des patients ne recevaient aucun antibiotique dans ce délai [125]. Quelques études ont validé la faisabilité des mesures proposées par Rivers dans des services d’urgences, car beaucoup sont agressives et relèvent d’un haut niveau de technicité, et donc plus spécifiquement d’unités de réanimation. Dans certains cas, la mortalité était inchangée, à 31 %, avant et après implémentation de procédures améliorant la coordination des soins entre urgences et réanimation [128]. De surcroît, les efforts d’information doivent être poursuivis après le début de la mise en place de la stratégie de traitement sur des objectifs, la courbe d’apprentissage se dégradant passablement au cours du temps, comme pour la plupart des procédures [129, 130]. 

 En marge de ces considérations pragmatiques de faisabilité, les paramètres-cibles à atteindre ont également été débattus. La ScvO2 est un paramètre intéressant à optimiser lorsqu’il est anormal, mais il peut également paraître normal lors des infections graves [131]. Le profil hémodynamique des patients septiques est éminemment différent d’un patient à l’autre, variant avec les comorbidités et également le stade de présentation de l’infection, et allant d’un stade hyperdynamique à un stade de défaillance sur incompétence myocardique d’origine septique [132]. L’utilisation de la pression veineuse centrale comme indicateur d’hypovolémie est également souvent mise en défaut. La baisse de la pression veineuse centrale associée à une baisse de la ScvO2 peut signifier la présence d’une défaillance cardiaque, ou une inadéquation entre offre et demande en oxygène. L’interprétation ne peut qu’être intégrée dans le contexte clinique. D’autres indicateurs sont disponibles.La mesure de la variation de l’oxymétrie de pouls et de la variation de l’amplitude du volume systolique apporte des informations utiles sur la volémie. Une différence d’amplitude de 10 % ou plus est considérée comme un bon indice d’hypovolémie [133].

L’utilisation libérale de la transfusion de concentrés érythrocytaires a été proposée pour améliorer la ScvO2. La transfusion non contrôlée est potentiellement délétère [90, 91] (cf. supra), mais lors de l’infection grave les risques théoriques sontcontrebalancés par les bénéfices sur l’oxygénation tissulaire et les paramètres de l’inflammation [134]. L’intérêt de la pression veineuse centrale et de la ScvO2 comme paramètres à cibler peut être débattu [118]. Le plus important est de définir des objectifs raisonnables pour traiter le sepsis en utilisant les moyens dont dispose chaque structure en tenant compte des disponibilités en moyens humains et matériels, et de la maîtrise des techniques de réanimation [133].

Traitements adjuvants

Durant les deux dernières décennies, aucun des essais thérapeutiques ayant pour but de moduler la réponse de l’hôte à l’infection n’a permis d’améliorer le pronostic des patients, malgré des données précliniques prometteuses. Les résultats de deux récentes études cliniques ont insufflé un nouvel espoir pour le développement de ce type d’approche, par l’utilisation de la protéine C humaine recombinante, et de doses faibles de corticoïdes.

Corticoïdes

Le bénéfice des corticoïdes sur l’évolution hémodynamique est fortement suggéré par des données récentes. Il a été observé dans une étude randomisée en double aveugle que l’utilisation de faibles doses d’hydrocortisone (50 mg toutes les 6 heures) associée à la 5-alpha-fludrocortisone (50 μg par jour) permet d’interrompre plus précocement le traitement vasopresseur que dans le groupe contrôle [135]. Pour expliquer cet effet, les propriétés métaboliques des stéroïdes sur la balance hydrosodée et leur capacité à recycler à la membrane les récepteurs adrénergiquesont été proposées.

Leur rôle anti-inflammatoire et leur capacité à limiter l’expression membranaire du TF pourraient contribuer à l’effet thérapeutique dans le contexte de l’infection grave, mais ils n’ont pas été spécifiquement étudiés lors de ces essais. L’une des difficultés est de définir au mieux les patients présentant une insuffisance surrénalienne relative lors du sepsis, constituant la cible du traitement par stéroïdes à faible dose. En effet, différentes définitions coexistent pour juger de ce déficit relatif. Une étude de cohorte conduite par le groupe Corticus a souligné l’importance de mesurer la variation de cortisolémie après stimulation par la corticotropine (test à l’adrenocorticotrophic hormone) [136].

Cette étude a soulevé un effet possiblement délétère de l’utilisation d’étomidate, un imidazolé utilisé pour l’induction anesthésique rapide, sur la réponse hormonale et sur le pronostic.Ce constat a posé la question de l’utilisation de cet anesthésique pour les patients septiques. Cette crainte a été préalablement suggérée par d’autres auteurs mais est encore discutée [137]. Les sociétés savantes francophones ont proposé en 2006 d’intégrer cet élément thérapeutique en pratique courante.

La stratégie proposant l’utilisation des stéroïdes fait à nouveau débat au vu des résultats négatifs d’une étude publiée en 2008 [138]. Les sociétés savantes n’ont actuellement pas réactualisé leurs recommandations sur ce point précis.

Protéine C activée

Il existe au cours de l’infection un déficit acquis en anticoagulants naturels, d’autant plus profond que le tableau clinique est sévère (cf. supra).Un essai multicentrique international a testé l’efficacité de la protéine C activée recombinante humaine lors du choc septique. Le rationnel de l’étude était une substitution de la protéine anticoagulante, permettant de réguler la coagulation, limitant le développement des défaillances d’organes et améliorant le pronostic [139]. Depuis, de nombreuses publications ont démontré qu’outre l’effet anticoagulant, le bénéfice du traitement pouvait avoir pour source les interactions de la protéine C avec les systèmes de l’inflammation, l’immunité innée et l’apoptose [140]. La protéine C activée recombinante humaine est également capable de protéger de l’hypotension des animaux et des volontaires sains soumis à l’injection du LPS. Les résultats cliniques sont superposables avec une amélioration plus rapide des paramètres hémodynamiques et un arrêt plus précoce des médicaments vasoactifs [141, 142]. Cet effet pourrait être lié à la modulation endocrinienne de la protéine C activée impliquant l’adrénomédulline et ses propriétés vasorégulatrices. Les études cliniques ont permis d’observer une diminution de la mortalité chez les patients les plus graves. De fait, la protéine C activée recombinante est un médicament approuvé dans le traitement du sepsis avec défaillances d’organes.

Malgré les résultats des études, les traitements adjuvants sont sous-utilisés, quelquefois au profit de thérapeutiques n’ayant pas fait leurs preuves. Là encore, appliquer les recommandations semble un moyen d’améliorer la qualité des soins.

Améliorer les standards et la qualité des soins

 De nouveaux standards de soins ont été intégrés aux bonnes pratiques cliniques en réanimation. Quoique n’ayant pas de lien direct avec l’infection à proprement parler, les recommandations insistent sur leur importance et la nécessité de les intégrer dans une pratique globale afin d’améliorer plus généralement la qualité des soins. Il s’agit essentiellement des pratiques concernant la ventilation mécanique non barotraumatique et le contrôle glycémique strict.

Ventilation mécanique non barotraumatique

Des études indépendantes ont montré que la diminution du volume courant (≤ 6 ml kg-1) chez les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte permettait d’améliorer leur survie comparativement à des patients ventilés avec des méthodes conventionnelles (12 ml kg-1) [143, 144].

Contrôle glycémique strict

L’hyperglycémie est un facteur que l’on soupçonne depuis longtemps d’aggraver le pronostic des malades en réanimation [145, 146]. Afin d’évaluer l’impact d’un contrôle glycémique strict sur la mortalité, 1 548 patients ont été randomisés dans une étude prospective et contrôlée, destinée à tester l’impact d’une stratégie comportant un contrôle glycémique strict (de 80 à 110 mg/dl) par rapport à un contrôle glycémique conventionnel (de 180 à 210 mg/dl). Pour obtenir un contrôle glycémique strict, une administration continue d’insuline intraveineuse était le plus souvent nécessaire. La mortalité était significativement réduite dans le groupe « strict » par rapport au groupe « conventionnel » (4,6 % contre 8 %, p < 0,04), renforçant le message sur l’intérêt d’une mesure thérapeutique simple.

Bien que ne s’appliquant pas exclusivement aux patients en choc septique, le contrôle strict de la glycémie est devenu un standard chez les patients de réanimation. Le risque lié à d’éventuelles hypoglycémies, qui apparaissait marginal dans ces études, a cependant été souligné par certains [147], ce risque ayant également été souligné par une étude multicentrique allemande [98]. Quoiqu’ils soient encore discutés, ces éléments de soins font logiquement partie de l’arsenal thérapeutique à appliquer à tout patient présentant une pathologie réanimatoire.

 Les sociétés savantes ont souligné leur importance dans leurs recommandations, en préconisant d’appliquer aux patients septiques ces traitements moins spécifiques mais qui participent à de meilleures chances de survie.

Traiter la défaillance rénale

Le poids de la défaillance rénale au cours du sepsis est considérable en termes de

pronostic, aggravant significativement la mortalité [148].Une fois la défaillance rénale installée, le recours à l’épuration extrarénale (EER) est nécessaire dans près des deux tiers des cas d’insuffisance rénale aiguë associées au sepsis [149].Le choix de la technique d’EER à utiliser a fait l’objet d’une abondante littérature.L’hémodialyse intermittente (HDI), technique de référence, a été progressivement délaissée au profit de l’hémofiltration (HF) plus récemment décrite, en raison de ses propriétés apparaissant moins appropriées aux patients instables.En effet, en HDI,

l’épuration plasmatique répond à un mécanisme d’échange diffusif réalisé suivant le gradient de concentration entre le secteur plasmatique et le dialysat.

 Elle s’accompagne d’un taux d’épuration important (clairance de 200 à 300 ml min-1),et peut entraîner une perte sodée inaugurale et une modification rapide de

l’osmolalité plasmatique.

Ces variations brutales ainsi que les modifications potentielles du tonus vasculaire (liées au réchauffement sanguin en cours de séance) et la nécessité de gérer la balance hydrique sur de courtes durées (de 4 à 6 heures) expliquent les hypotensions artérielles souvent observées. À l’opposé, l’HF fait appel à un mécanisme d’échange convectif au cours duquel les électrolytes sont épurés à concentration constante en suivant les mouvements liquidiens (ultrafiltrat) induits par un gradient de pression de part et d’autre de la membrane d’HF, et entraîne un taux d’épuration plus faible (de 30 à 40 ml min-1), expliquant en partie les plus faibles variations hémodynamiques.

Ainsi, les défenseurs de l’HF mettent en avant par rapport à l’HDI l’amélioration de la tolérance hémodynamique et la meilleure gestion de la balance hydrique quotidienne. La tolérance hémodynamique peut cependant être améliorée lorsque certainesprécautions susceptibles d’améliorer la réactivité vasculaire et de diminuer les variations du pool sodé sont respectées [150].

La plupart des études ayant comparé les deux méthodes en termes de mortalité sont rétrospectives avec de nombreux biais méthodologiques.

Leurs résultats sont contradictoires, certaines retrouvant une mortalité plus élevée [151-154], d’autres une mortalité plus faible [155, 156], voire une absence de différence [157-159]. Actuellement, six études prospectives randomisées sont publiées et sont concordantes pour ne retrouver aucune différence significative entre les deux méthodes lorsqu’elles sont utilisées de manière adaptée à ces patients instables [160-165]. Ainsi le choix de la méthode doit-il être déterminé en fonction de l’expérience de l’équipe et de la disponibilité de l’appareil d’EER.

Plus que le choix de la méthode, les questions fondamentales concernent les critères d’initiation, le contrôle de la qualité de l’épuration (dose de dialyse) et l’intérêt potentiel d’utiliser l’EER afin de contrôler l’inflammation et non plus seulement les désordres métaboliques de l’insuffisance rénale aiguë.

Le délai entre l’apparition de la défaillance rénale et l’initiation de l’EER pourrait être un élément important pour le devenir des patients [166]. La tendance actuelle est de débuter la suppléance rénale assez précocement chez les patients septiquesafin de restaurer l’homéostasie hydroélectrolytique et métabolique.

Il semble essentiel de considérer l’évolution de la défaillance rénale sur les chiffres de l’urée et de la diurèse, et de ne pas tarder lorsque cette évolution est d’aggravation continue malgré un traitement bien conduit. Il est cependant difficile de proposer des seuils à partir desquels l’EER doit être initiée.

Classiquement, on retient un taux d’urée plasmatique d’au moins 30 mmol/l ou une oligurie inférieure à 200 ml sur 12 heures [167]. Dans certaines formes d’évolution plus rapide, l’indication repose sur les complications déjà présentes (hyperkaliémie, acidose métabolique mal contrôlée, hypervolémie avec surcharge vasculaire pulmonaire) quels que soient les chiffres d’urée.

Un autre paramètre très important concerne la qualité de l’EER que l’on peut évaluer par la mesure de la dose délivrée.

Celle-ci dérive de la clairance obtenue au cours de la séance d’HF ou d’HDI. À ce jour, trois études prospectives randomisées ont établi l’effet de ce paramètre sur la mortalité [168-170]. En HF, les experts recommandent une dose délivrée minimale de 35 ml kg-1 h-1 d’ultrafiltration en postdilution. En HDI, les méthodes de mesure sont plus complexes, mais il faut au minimum obtenir un taux de réduction d’urée supérieur à 65 % par séance. Des méthodes récentes de mesure de la dose délivrée en temps réel, actuellement en cours de développement, devraient permettre dans un proche avenir de disposer d’un outil efficace [171].

Un dernier aspect concerne le rôle potentiel des méthodes d’EER dans le contrôle de l’inflammation. Ceci ne s’applique qu’à l’HF car l’échange convectif permet l’épuration desmolécules de taille moyenne (molécules de l’inflammation), ce que ne permet pas la diffusion (HDI). Une abondante littérature expérimentale rapporte des effets hémodynamiques significatifs de l’HF réalisée à haut volume d’ultrafiltration (entre 60 et 200 ml min-1) à la fois dans des modèles de choc endotoxiniques ou de chocs septiques [172].

quelques études humaines décrivent des effets hémodynamiques, mais aucune n’est prospective randomisée et toutes présentent des biais méthodologiques empêchant de conclure sur l’effet réel des ces méthodes.

D’autres méthodes en cours d’expérimentation (adsorption, membranes à haute perméabilité) n’ont pas atteint à ce jour le niveau de preuve suffisant pour en faire état en pratique clinique.

En résumé, il apparaît que la défaillance rénale du fait de son rôle pronostique indéniable nécessite une prise en charge énergique, initiée relativement précocement avec un objectif de qualité (dose délivrée) clairement défini et contrôlé.

Traiter la fièvre ?

La fièvre est considérée comme un trouble de la thermorégulation.

Au cours de l’infection, elle aurait un effet bactéricide.

L’élévation de la température centrale semble cependant délétère chez les personnes débilitées, puisqu’elle accroît la demande en oxygène. La fièvre est un signe inconstant au cours du choc septique et sa fréquence est mal évaluée. L’hypothermie a été retrouvée comme facteur pronostique péjoratif dans le sepsis à bacille à Gram négatif. Une étude plus récente a étudié la survenue de fièvre au cours d’un séjour en réanimation. Les anomalies thermiques étaient associées à un moins bon pronostic, plus péjoratif. Aucune évaluation de l’efficacité du traitement de la fièvre sur la mortalité n’est cependant actuellement disponible dans le cadre du choc septique.