Produits sanguins labiles

Produits sanguins labiles

Résumé. – Les produits sanguins labiles sont préparés à partir de dons de sang humain : donneurs bénévoles pour les préparations homologues, et patients pour les préparations autologues. Les modalités de prélèvement, don de sang total ou sélectif par aphérèse, permettent de préparer des produits fortement enrichis en l’un des constituants sanguins : globules rouges, plaquettes, plasma et granulocytes. L’Établissement français du sang, créé le 1er juillet 1998, a l’exclusivité de la collecte, de la préparation et de la distribution des produits sanguins labiles. Différents textes définissent la liste des produits autorisés, leurs caractéristiques, les modalités de préparation et de conservation ainsi que les règles de distribution. Ils peuvent faire l’objet de transformations et de qualifications pour répondre à des indications spécifiques. Les progrès réalisés pour l’amélioration de la sécurité des produits sanguins labiles sont importants, mais laissent persister des risques bactériens, viraux, immunologiques, métaboliques et hémodynamiques. Les risques liés à= certains virus majeurs : HIV, HTLV, hépatites B et C sont considérés comme « maîtrisés ». Des techniques d’inactivations virales et bactériennes pour les concentrés de plaquettes et d’hématies sont en cours d’essais cliniques. La transmission d’agents infectieux de nature inconnue aujourd’hui ne peut pas être exclue. Les accidents par incompatibilité immunologique érythrocytaire restent les plus fréquents, ils sont liés dans la majorité des cas à des défaillances humaines au niveau des établissements de soins. Ce constat doit inciter les prescripteurs à respecter les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) concernant les indications des produits sanguins labiles.

Mots-clés : produits sanguins labiles, don de sang, aphérèse, homologue, autologue, déleucocytation, sécurisation virale, sécurisation immunologique.

Introduction

Les produits sanguins labiles sont préparés à partir de dons de sang humain. La généralisation des prélèvements de sang total en poches plastiques et le développement des séparateurs de cellules ont permis la préparation de concentrés d’hématies, de plaquettes, de granulocytes ou du plasma thérapeutique. Ces dérivés sanguins constituent le groupe des produits qualifiés de labiles (PSL) car leur durée de conservation est limitée dans le temps (quelques jours à un an).

Ils permettent de transfuser le patient avec le produit le mieux adapté à ses besoins. La liste des produits autorisés, leurs caractéristiques, leur préparation et leurs conditions de conservation, ainsi que les règles de distribution sont définies à travers différents textes réglementaires.

Organisation de la transfusion et du don du sang

En France, la transfusion sanguine relève du service public. La loi de 1952 et ses textes d’application en ont défini l’organisation initiale. La loi du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament [36] a été élaborée suite à la mise en évidence de dysfonctionnements médicotechniques et administratifs. Elle met à jour des textes datant de plus de 40 ans, et prévoit la création d’organismes nationaux dont : l’Agence française du sang (AFS), l’Institut national de la transfusion sanguine (INTS) et le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB).

La loi du 1er juillet 1998 est promulguée dans le prolongement de « l’affaire de la vache folle ». Elle renforce la veille sanitaire et la sécurité des produits sanguins, élargie à l’ensemble des produits de santé utilisés chez l’homme. Elle crée l’Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) et l’Institut de veille sanitaire (INVS) et dissout l’Agence française du sang. Cette loi réaffirme le caractère anonyme, bénévole et volontaire du don de sang, et affirme la nécessité de l’information et du consentement du donneur. Elle crée un opérateur unique en transfusion : l’Établissement français du sang (EFS). C’est un établissement public de l’E´ tat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il apour mission de gérer le service public transfusionnel en veillant  la satisfaction des besoins en matière de produits sanguins labiles, et à l’adaptation de l’activité transfusionnelle aux évolutions médicales, scientifiques et technologiques dans le respect des principes éthiques. Il est composé d’un siège et de 18 établissements (14 en métropole et quatre dans les départements d’outre-mer) qui assurent, de façon exclusive, les activités de transfusion sanguine dans toute la France : activités de prélèvement de sang et de ses composants (2,2 millions de dons prélevés en 2000), de préparation (2,5 millions de PSL en 2000), de qualification des produits sanguins labiles, et de distribution aux établissements de santé (450 000 patients transfusés en 2000).

Aspects techniques

PRINCIPE DE PRÉPARATION DES PRODUITS SANGUINS LABILES

Les PSL sont préparés par les EFS à partir de sang humain issu de donneurs bénévoles pour les PSL homologues, et de patients pour les PSL autologues. Leur production est réglementée par les Bonnes pratiques de préparation [11]. Les PSL peuvent être préparés de deux façons différentes : soit à partir d’un don de sang total, soit par une technique d’aphérèse.

Technique du don de sang total

Le sang total est prélevé, sur une veine au pli du coude, dans un dispositif stérile à usage unique comprenant plusieurs poches reliées entre elles (fig 1). Cette configuration permet la séparation du sang en concentré d’hématies et en plasma, dans un circuit clos évitant tout risque de contamination bactérienne. La déleucocytation des différents PSL est assurée par des filtres insérés sur les tubulures.

Un autre protocole permet d’ajouter une séparation de la couche leucoplaquettaire du plasma pour préparer un concentré de plaquettes standard (CPS).

Technique d’aphérèse

Elle nécessite la mise en oeuvre d’un séparateur de cellules. Le sang est fractionné au moment du prélèvement (fig 2). Cette technique est applicable en France à tous les PSL homologues ou autologues, sauf aux concentrés d’hématies homologues, dont le protocole est en cours de validation. Les PSL ainsi obtenus sont plus concentrés en principes actifs. Pour les plaquettes, chaque concentré de plaquettes issu d’aphérèse (CPA) correspond à une dose thérapeutique, ce qui permet de s’affranchir du mélange de cellules issues de plusieurs donneurs. Plusieurs catégories de PSL peuvent être prélevées chez un même donneur : plaquettes/plasma, hématies/plasma.

La durée des prélèvements par aphérèse est plus longue que celle des dons de sang total.

SÉCURISATION

La sécurisation des PSL reste la préoccupation majeure de la chaîne de préparation. Elle débute par une sélection médicale rigoureuse des donneurs, et un prélèvement réalisé dans des conditions d’asepsie très strictes. Les autres étapes visent à qualifier le don sur les plans quantitatif, viral et immunologique.

Sélection des donneurs

La qualité du sang repose sur les principes éthiques du don de sang en France (bénévole, volontaire, anonyme) et sur la sélection médicale des donneurs, dont la finalité est d’exclure du don les populations présentant des facteurs de risque identifiés, en particulier vis-à-vis du risque du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) et des hépatites. Une information pré-don obligatoire vise à favoriser l’autoexclusion du don des personnes appartenant à une population à risque pour les agents infectieux transmissibles par le sang. Le donneur est également informé de l’intérêt de contacter l’EFS en cas de survenue, dans les jours suivant le don, de signes évoquant un épisode infectieux. Cela permet, si nécessaire, de détruire les produits sanguins non distribués ou d’organiser une surveillance particulière des receveurs d’un PSL à risque.

Qualité du prélèvement et de la conservation

Le mode de prélèvement des PSL a un impact sur la réduction des risques liés aux agents infectieux transmissibles par le sang.

Risque résiduel

Malgré l’amélioration importante et continue de la qualité des produits sanguins labiles, leur transfusion expose les patients à plusieurs types de risques : bactérien, viral, immunologique, émergents, métaboliques et hémodynamiques.

RISQUE BACTÉRIEN

Le risque d’incident bactérien est estimé à 1/135 000 produits transfusés (tableau II) [47]. La répartition par produit montre un risque maximum pour les concentrés de plaquettes dont la conservation se fait à température ambiante (22 °C). Une attention particulière devra être portée au maintien de la chaîne du froid pour les concentrés de globules rouges déleucocytés (CGRD) que l’on doit conserver à 4 °C.

Cependant, ce type de PSL peut être à l’origine d’accidents graves lorsqu’il est contaminé par des bactéries capables de proliférer à 4 °C, comme Yersinia enterolitica ou Pseudomonas fluorescens. 

 RISQUE VIRAL

Le risque de transmission des virus majeurs,

rétrovirus humains (virus de l’immunodéficience humaine [VIH] et human T-cell leukemia virus [HTLV]) et virus des hépatites B et C, est, à ce jour, considéré comme maîtrisé. L’estimation du risque viral (tableau III) montre qu’il est nettement en retrait par rapport au risque bactérien.

L’obligation récente du dépistage génomique viral (DGV) pour les virus VIH et de l’hépatite C, en diminuant la durée de la fenêtre sérologique, devrait vraisemblablement contribuer à réduire ce risque.

RISQUE IMMUNOLOGIQUE

Le nombre d’accidents immunologiques dans les systèmes ABO et Rhésus, qui engagent parfois le pronostic vital, reste préoccupant : entre 1/6 000 et 1/29 000 PSL transfusés [22]. Les accidents observés sont en grande majorité liés à une erreur humaine au sein de l’établissement de soins. Ces défaillances touchent essentiellement l’identification initiale des patients et, à l’autre bout de la chaîne, l’attribution des unités aux receveurs.

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë posttransfusionnel ou TRALI (transfusion-related acute lung injury) est une complication rare, dont l’incidence est évaluée entre 0,16 et 0,24 % des PSL transfusés [33, 48]. Il s’agit vraisemblablement d’un conflit immunologique entre des anticorps du donneur et les polynucléaires du receveur, qui s’accompagne d’une lésion de l’endothélium vasculaire pulmonaire. La réaction de greffon contre l’hôte (GVH : greffon versus hôte) transfusionnelle peut se voir chez des patients immunodéprimés.

RISQUES ÉMERGENTS

Parmi les risques émergents, plusieurs virus sont sous haute surveillance. Certains sont hépatotropes : virus G, TT et SEN [37, 49, 53]. Leur prévalence est importante dans la population générale. Leur transmission sanguine est avérée, mais ils ne sont associés à aucune pathologie. Le virus herpès leucotrope HHV-8 est associé au sarcome de Kaposi dans 80 à 90 % des cas. Sa transmission par greffe d’organe a été démontrée [45] mais celle par voie sanguine n’est pas certaine. Jusqu’à présent, aucun cas de sarcome de Kaposi n’a été imputé à une transfusion de PSL. Le rôle de la déleucocytation dans la prévention d’une transmission hypothétique reste à démontrer.

Le risque de transmission du nouveau variant de la maladie deCreutzfeldt-Jakob a été analysé précédemment.

AUTRES RISQUES

Métaboliques

Les perturbations métaboliques liées à la transfusion des PSL

 s’observent essentiellement lors de la transfusion de grandes quantités de dérivés sanguins avec un débit élevé. L’hypothermie représente une des plus importantes perturbations observées lors de transfusion massive de globules rouges et de plasma. Outre son impact direct sur l’activité cardiaque, elle aggrave les effets de l’hypocalcémie liée à l’injection du citrate utilisé comme anticoagulant, et perturbe les fonctions plaquettaires [54]. Une alcalose métabolique peut également être observée, du fait de la conversion par le foie de la solution anticoagulante en bicarbonate de sodium, et cela malgré un pH acide des PSL. La conservation des PSL favorise l’augmentation du potassium extracellulaire, mais les transfusions massives s’accompagnent rarement d’une hyperkaliémie [28].

Hémodynamiques

Les surcharges volémiques secondaires aux transfusions de PSL ne sont pas rares, elles sont parfois mortelles [2, 48]. Elles peuvent survenir lors de transfusions massives, ou a contrario lors de transfusions de faible volume mais mal adaptées à l’hémodynamique ou à la volémie du receveur (période néonatale).

Aspects réglementaires

CIRCUIT DES PRODUITS SANGUINS LABILES

Les PSL sont préparés, validés, éventuellement transformés et conservés à l’EFS. Leur mise à disposition fait suite à une série de contrôles destinés à garantir la sécurité des receveurs.

La distribution des PSL pour un patient se fait sur prescription médicale nominative qui doit préciser notamment le type de produit souhaité, sa quantité et le niveau d’urgence. Elle doit se faire en respectant les Bonnes pratiques de distribution [13].

L’urgence et l’extrême urgence bénéficient de procédures particulières tenant compte des spécificités de circuit des différents sites.

TRAÇABILITÉ ET INFORMATION

La traçabilité des PSL, définie par le décret du 24 janvier 1994 relatif aux règles d’hémovigilance, permet de faire le lien entre le donneur et le ou les receveurs tout en préservant l’anonymat du donneur [27].

Une information a priori des patients sur les bénéfices et les risques de la transfusion doit être systématiquement faite par les prescripteurs. Le patient doit être informé a posteriori de la nature et du nombre de PSL transfusés lors de sa sortie du service. Des contrôles pré- et post-transfusionnels comportant des sérologies virales sont proposés au patient [23, 27]. Les informations concernant le devenir des PSL distribués doivent être transmises à l’EFS. Tout effet indésirable lié à l’utilisation des PSL est signalé au réseau d’hémovigilance.

Produits sanguins labiles

Les caractéristiques des produits sanguins labiles sont définies par plusieurs textes réglementaires : les arrêtés du 15 novembre 1993 [10], du 5 avril 1994 [12], du 23 septembre 1994 [14] et du 11 septembre 1998 [18] relatifs aux caractéristiques de certains produits labiles.

PRODUITS SANGUINS DE BASE

Concentré de globules rouges déleucocytés (CGRD)

Produit

Le CGRD est une suspension de globules rouges obtenue à partir d’un don de sang déleucocyté, après soustraction en circuit clos de la quasi-totalité du plasma. Le CGRD contient un volume résiduel de plasma inférieur à 100 mL, quelques plaquettes (quantité non standardisée) et moins de 1´106 leucocytes. L’anticoagulant utilisé est une solution de citrate phosphate dextrose ou CPD (63 mL). Une solution de conservation (80 mL), contenant du chlorure de sodium, de l’adénine, du glucose et du mannitol (SAGM), est ajoutée au concentré. Elle permet de conserver le CGRD à 4 °C pendant 42 jours. Le volume minimal du concentré est de 205 mL, et doit contenir plus de 40 g d’hémoglobine. Le taux d’hématocrite est compris entre 50 et 70 % (tableau IV). C’est le produit sanguin labile le plus utilisé en transfusion sanguine. Il peut faire l’objet de transformations et de qualifications qui seront détaillées aux chapitres correspondants. Sa transfusion doit être terminée dans les 6 heures qui suivent sa distribution.

Les hématies transfusées doivent être isogroupes avec celles du receveur pour le système ABO et l’antigène D du système Rhésus. Sinon, la transfusion est possible, à condition de respecter de façon stricte les règles de compatibilité schématisées sur la figure 3. Il ne faut jamais transfuser de globules rouges porteurs d’un antigène A ou B dont le receveur a l’anticorps naturel correspondant.

L’allo-immunisation du receveur doit être prévenue le plus longtemps possible, afin de préserver l’avenir transfusionnel et obstétrical des receveurs. Pour cela, la prescription de CGRD phénotypés s’impose chez les sujets jeunes, les femmes non ménopausées et les polytransfusés potentiels.

Décision thérapeutique

Ce PSL doit être transfusé chaque fois qu’il existe une insuffisance du transport sanguin de l’oxygène vers les tissus. La décision thérapeutique est guidée par le poids d’hémoglobine et la tolérance du patient à l’anémie. Des valeurs seuils ont été définies lors de la conférence de consensus de la Société française d’anesthésieréanimation à Paris en 1993 [4]. Au-dessus de 100 g/L d’hémoglobine, la transfusion est exceptionnelle. En revanche, elle est nécessaire lorsque le poids d’hémoglobine est inférieur à 70 g/L. Entre 70 et 100 g/L, la décision de transfuser devra prendre en compte la capacité du sujet à s’adapter à l’anémie : pathologies cardiovasculaires associées et/ou brutalité d’installation de l’anémie [3, 6]. Chez l’adulte, en dehors d’un syndrome hémorragique, il est admis qu’un CGRD permet d’augmenter le poids d’hémoglobine de 7 à 10 g/L, ou le taux d’hématocrite de 2 à 3%.

Plasma frais congelé

Produit

Le plasma frais congelé (PFC) est exclusivement prélevé par plasmaphérèse. Il est congelé dans un délai inférieur à 24 heures à une température de -25 °C et peut être conservé pendant 1 an après la date du prélèvement. La décongélation se fait au bain-marie à 37 °C. Le plasma décongelé doit être transfusé immédiatement, au plus tard dans les 6 heures. Le taux minimal de facteur FVIII est de 0,7 UI/mL après décongélation (tableau IV). Le plasma contient environ 20 % d’anticoagulant (CPD). La règle de compatibilité transfusionnelle est inverse de celle applicable aux concentrés globulaires (fig 3).

Il existe deux types de plasma couramment utilisés : le plasma frais congelé viroatténué (PVA) et le plasma frais congelé sécurisé (PFCS). Ils sont systématiquement déleucocytés depuis le 15 avril 2001.

· Plasma frais congelé viroatténué

Le principe de fabrication du PVA est repris dans la figure 4. Il est préparé par l’EFS de Bordeaux à partir d’un mélange de 100 plasmas maximum, issus d’aphérèse de donneurs de même groupe sanguin ABO. Le volume est de 200 mL. L’atténuation virale est obtenue par l’addition de solvant détergent (tri-n-butyl-phosphate [TnBP] + triton). Cette méthode est efficace sur les virus à enveloppe lipidique (VIH, HTLV, virus de l’hépatite C [VHC], virus de l’hépatite B [VHB]), mais inactive sur les virus non enveloppés (virus de l’hépatite A [VHA], parvovirus B19). Pour pallier cet inconvénient, les pools de plasma sont testés par polymerase chain reaction (PCR) pour déceler la présence du parvovirus B19. Cette sécurisation présente l’avantage de concerner tous les virus enveloppés, connus ou inconnus. Les inconvénients sont l’impératif industriel d’un mélange de 100 dons et le coût élevé (108,02 i le 5 juillet 2001).

· Plasma sécurisé

Le principe de fabrication du PFCS est repris dans la figure 5. On effectue une qualification biologique au moment du don. Le plasma est mis en quarantaine pour une durée de 120 jours. Passé ce délai, sa libération est subordonnée à une nouvelle vérification de la conformité des examens biologiques réglementaires chez le donneur, lors d’un nouveau don. Cette quarantaine est destinée à couvrir la période sérologiquement muette précédant la séroconversion des maladies virales (VIH, HTLV, VHC, VHB) dépistées lors de chaque don. L’obligation récente de dépistage génomique des virus VIH et VHC sur le don va probablement nécessiter de modifier la définition du produit. Le volume du PFCS est compris entre 200 et 650 mL.

Décision thérapeutique

Le seul but de la transfusion de plasma est l’apport de protéines de coagulation. Les indications réglementaires ont été publiées au Journal officiel dans l’arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé [8]. Trois grands domaines pathologiques sont concernés : les coagulopathies de consommation avec effondrement de tous les facteurs de la coagulation, les hémorragies aiguës avec déficit global des facteurs de coagulation, et les déficits complexes rares en facteur de coagulation, quand les fractions coagulantes correspondantes ne sont pas disponibles. En pratique, seul le facteur V n’existe pas actuellement en fraction coagulante. Le PFC est également indiqué dans le traitement du purpura thrombotique thrombocytopénique par échanges plasmatiques. La posologie est variable, en général comprise entre 10 et 20 mL/kg. Elle dépend du contexte clinique, de l’importance du déficit à corriger. Le bénéfice est apprécié sur l’arrêt des saignements et les résultats des contrôles biologiques. En cas de transfusions massives de plasma, il est conseillé de perfuser du chlorure de calcium pour prévenir l’hypocalcémie induite par le citrate (CPD).

Concentrés de plaquettes

Produits

Les concentrés de plaquettes (CP) sont définis comme des suspensions de plaquettes dans du plasma. Ils se conservent entre 20 et 24 °C, sous agitation lente et continue. La durée de conservation maximale est de 5 jours. La posologie est de 0,5 à 1011 plaquettes pour 10 kg de poids corporel. La transfusion de concentrés plaquettaires doit se faire dans le respect des règles de compatibilité ABO.

La transfusion de plaquettes doit être suivie d’un contrôle de son efficacité par le calcul du rendement (R) en pourcentage obtenu par la formule suivante :

R = (Plaquettes après transfusion - Plaquettes avant transfusion) x poids x 0,075 x 100

Nombre de plaquettes transfusées

Les numérations plaquettaires sont exprimées en 109/L, et le nombre de plaquettes transfusées est exprimé en 1011 (information figurant sur le concentré plaquettaire).

Celui-ci doit être compris entre 20 et 60 %. Un rendement plaquettaire inférieur à 20 % définit une inefficacité transfusionnelle, liée à trois causes possibles : un conflit immunologique, une surconsommation (fièvre, infection, splénomégalie) ou au produit transfusé (durée de conservation, incompatibilité ABO).

Il existe deux types de concentrés de plaquettes : le concentré de plaquettes standard (CPS) et le concentré de plaquettes issu d’aphérèse (CPA). Ces deux produits sont systématiquement déleucocytés depuis le 1er avril 1998.

· Concentré de plaquettes standard

Le CPS est préparé à partir d’un prélèvement de sang total (couche leucoplaquettaire) dans un délai inférieur à 24 heures après le prélèvement. Le volume varie de 40 à 60 mL. Le contenu minimal en plaquettes est de 0,375 ´ 1011.

Il correspond à une unité thérapeutique pour 10 kg de poids.

Le CPS est obligatoirement distribué sous forme de mélange de plusieurs CPS (MCPS), de même groupe ABO issus de 4 à 12 dons au maximum (tableau IV).

· Concentré de plaquettes d’aphérèse

Le concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté (CPAD) est obtenu par aphérèse grâce à un séparateur de cellules, à partir du sang veineux d’un donneur unique. Le volume varie de 200 à 650 mL. Le contenu minimal en plaquettes est de 2 ´ 1011 (tableau IV).

Les avantages des CPAD par rapport aux MCPS sont nombreux. Grâce à l’utilisation d’un séparateur de cellules, on peut obtenir une grande quantité de plaquettes à partir d’un seul donneur. Les risques viraux et bactériens sont donc réduits, ainsi que le risque d’allo-immunisation dans le système HLA ou dans les systèmes d’antigènes plaquettaires (systèmes HPA [human platelet antigen]), diminuant ainsi le nombre de réactions post-transfusionnelles. Enfin, le prélèvement à partir d’un seul donneur permet de sélectionner des plaquettes HLA compatibles. En pratique, l’utilisation des CPADest privilégiée par la majorité des prescripteurs.

Décision thérapeutique

La transfusion de plaquettes peut relever d’une logique prophylactique ou curative. Dans le premier cas, l’objectif est de maintenir la numération plaquettaire du patient au-dessus d’un seuil prédéfini ; dans le second, la transfusion a pour but de maîtriser une hémorragie déclarée liée à une thrombopénie.

L’évaluation préalable du risque hémorragique est difficile. Il n’existe pas de données scientifiques bien établies déterminant le taux de plaquettes au-dessous duquel le risque est augmenté. Elle doit prendre en compte le taux de plaquettes, mais également les antécédents hémorragiques et les facteurs aggravant les hémorragies.

Plus rarement, les CPA sont indiqués en cas d’anomaliesqualitatives : thrombopathies constitutionnelles ou médicamenteuses.

Dans les thrombopathies constitutionnelles [42], le risque est grand de développer un alloanticorps. La règle est de limiter les transfusions de plaquettes aux seules situations où elles sont absolument indispensables [35]. 

 Le risque hémorragique a surtout été démontré en chirurgie cardiaque et vasculaire, par une méta-analyse réalisée en 1994 par l’Antiplatelet Trialist’s Collaboration [5].

Concentré de granulocytes

Produit

Le concentré de granulocytes d’aphérèse (CGA) est défini comme une suspension de granulocytes (ou polynucléaires) obtenue par aphérèse grâce à un séparateur de cellules, chez un donneur préalablement soumis à un traitement médicamenteux afin d’augmenter la concentration sanguine en granulocytes.

Le contenu minimal en granulocytes est de 2 ´ 1010. Les CGA contiennent aussi des plaquettes en nombre élevé, de l’ordre de 2 à 4 ´ 1011 et des globules rouges qui peuvent nécessiter le respect de la compatibilité ABO. Des macromolécules sont perfusées pendant le prélèvement pour améliorer la séparation des différentes fractions cellulaires.

Les CGA peuvent subir d’autres transformations : déplasmatisation, réduction de volume et préparation pédiatrique. Ils peuvent être aussi phénotypés (dans le système HLA ou système spécifique des polynucléaires), compatibilisés ou cytomégalovirus (CMV) négatif.

Décision thérapeutique

La décision de transfuser des CGA doit être discutée conjointement entre le médecin prescripteur et celui de l’EFS en charge du conseil transfusionnel. Son indication est exceptionnelle et réservée à des patients neutropéniques (< 0,2 ´ 109 polynucléaires neutrophiles), sans espoir de sortie rapide d’aplasie, présentant un état septique sévère non contrôlé par l’antibiothérapie, et dont le pronostic est favorable.

Produits sanguins labiles autologues

Produits

Les caractéristiques des produits sanguins labiles autologues sont:

définies réglementairement, par l’arrêté du 3 janvier 1995 modifié par celui du 5 février 1998, relatifs aux caractéristiques des produits sanguins labiles [15, 17].

Les produits sanguins autologues sont prélevés chez des patients devant subir une intervention chirurgicale programmée. Ils sont obtenus à partir de dons dans les semaines précédant l’opération.

Deux techniques de prélèvement sont disponibles : le prélèvement séquentiel de sang total (TAP) et l’érythraphérèse (TAE). Le prélèvement de sang total permet la préparation d’un concentré de globules rouges et d’une poche de plasma frais. Depuis le 18 février 1998, le prélèvement peut aussi se faire par érythraphérèse sur un séparateur de cellules [17], donnant lieu à la préparation d’un « concentré de globules rouges autologue issu d’aphérèse unité adulte ».

L’avantage de ce produit est sa meilleure standardisation par rapport aux concentrés obtenus à partir d’un prélèvement de sang total, et un meilleur confort pour le patient (limitation du nombre de prélèvements).

L’inconvénient est l’absence de plasma disponible. Les méthodes de préparation et les caractéristiques sont identiques à celles des produits homologues, mais l’étiquetage est spécifique et le circuit de conservation est séparé.

De grandes quantités de plasma autologue peuvent être obtenues par plasmaphérèse, chaque séance permettant de prélever un volume compris entre 400 et 600 mL. Le plasma est congelé dans les 24 heures après le prélèvement, et peut être théoriquement conservé pendant 1 an. Il est également possible de préparer des concentrés de plaquettes autologues d’aphérèse. Les conditions et la durée de conservation sont identiques à celles du produit homologue. La déleucocytation n’est pas encore obligatoire pour les produits autologues.

Décision thérapeutique

La décision de prélever des produits sanguins autologues est du ressort de l’anesthésiste ou du chirurgien. La circulaire DGS/DH/AFS n° 97/57 du 31 janvier 1997 relative à la transfusion autologue en chirurgie définit le cadre réglementaire de ces prélèvements. Les indications des produits sanguins autologues sont comparables à celles des PSL homologues.

TRANSFORMATION

Une transformation est une opération qui modifie en quantité (nombre de cellules, volumes, suspension) ou en qualité les caractéristiques du produit. Elle peut modifier la durée de conservation du produit avant l’utilisation. Les transformations sont associables entre elles et sont cumulables avec les qualifications.

Déleucocytation

La transformation « déleucocytation » est la soustraction de la majeure partie des leucocytes d’un produit sanguin labile.

Cette transformation est obligatoire depuis le 1er avril 1998 pour tous les produits sanguins cellulaires, et depuis le 15 avril 2001 pour le plasma thérapeutique. La déleucocytation se fait soit par passage sur des filtres retenant les leucocytes, ou directement par séparation en cours d’aphérèse.

Irradiation

Elle est définie par l’exposition d’un PSL cellulaire à une source de rayonnement ionisant. La dose doit être comprise entre 25 et 45 Gy.

L’indication est impérative en cas de déficit immunitaire congénital cellulaire, lors d’un prélèvement de cellules souches hématopoïétiques autologues, en cas de greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues ou allogéniques dès le début du conditionnement. Elle est également indispensable en cas de don dirigé intrafamilial, en période néonatale (enfants de poids < 1,5 kg), en cas de transfusion in utero et d’exsanguinotransfusion.

Déplasmatisation

La déplasmatisation consiste à éliminer aseptiquement par lavage la majeure partie du plasma résiduel d’un PSL cellulaire. Elle ne concerne que les CGR et les concentrés plaquettaires. Cette préparation, complexe, est effectuée en extemporané, et réduit la durée de conservation à 6 heures. Elle est réservée à de rares situations : patients ayant un déficit en immunoglobulines (Ig)A et qui présentent des anticorps anti-IgA, ceux ayant des antécédents de réactions transfusionnelles anaphylactiques majeures ou mineures répétées. Elle concerne également les transfusions de globules rouges et plaquettes maternelles, chez un foetus ou un nouveau-né en situation d’incompatibilité foetomaternelle, afin de soustraire l’anticorps responsable du conflit.

Cryoconservation

La congélation est un moyen d’assurer la conservation des PSL cellulaires au-delà des délais réglementaires habituels pour des dons homologues ou autologues. Les PSL congelés sont phénotypés, et se conservent grâce à l’adjonction de cryoprotecteurs : glycérol pour les hématies et diméthyl-sulfoxyde (DMSO) pour les plaquettes. La conservation du produit se fait à des températures inférieures à -60 °C. Sa durée varie selon la technique mise en oeuvre. Le produit est utilisable après décongélation et élimination du cryoprotecteur par lavage. L’ensemble de ces opérations nécessite un délai de 3 heures. La cryoconservation des PSL cellulaires est indiquée pour des patients de phénotype érythrocytaire rare voire exceptionnel, et pour ceux ayant de multiples anticorps antiérythrocytaires ou plaquettaires [3].

Réduction de volume

La réduction de volume consiste à éliminer aseptiquement une partie du milieu de suspension d’un PSL cellulaire. Les produits concernés sont les CGR et les concentrés plaquettaires. Pour les CGR, le contenu en hémoglobine et les caractéristiques sont identiques à ceux du produit d’origine. En revanche, pour les concentrés plaquettaires, le contenu en plaquettes doit être au minimum égal à 80 % du contenu en plaquettes du produit d’origine. La réduction de volume concerne les receveurs nécessitant une réduction de l’apport volémique afin de l’adapter à leur hémodynamique ou à leur poids (transfusion in utero, nouveau-nés, enfants de poids < 30 kg).

Préparation pédiatrique

La préparation pédiatrique consiste à diviser aseptiquement un PSL en plusieurs unités. Les produits concernés sont les CGR, les CPA et les PFC sécurisés. Le volume minimal est de 50 mL. Les caractéristiques et la conservation sont identiques à celles des produits d’origine. Ce type de transformation permet d’adapter le volume au besoin transfusionnel de l’enfant, et surtout de garder plusieurs unités issues d’un même don pour un même enfant afin de réduire le nombre de donneurs impliqués. Elle concerne également les enfants susceptibles d’être transfusés à plusieurs reprises sur une courte période. Tout ou partie du protocoletransfusionnel est ainsi réalisé avec un seul don.

QUALIFICATION

Une qualification est liée aux caractéristiques du donneur lui-même.

Elle ne modifie ni le contenu, ni la date de péremption du produit.

Phénotypé

Pour les concentrés de globules rouges, la qualification phénotypée implique la détermination du phénotype érythrocytaire pour cinq antigènes, en dehors du système ABO et de l’antigène D. Le phénotypage habituellement réalisé comprend la recherche des antigènes C, E, c, et e du système Rhésus, et de l’antigène K du système Kell. Le phénotypage est dit « étendu » lorsqu’il concerne la détermination des antigènes érythrocytaires d’autres systèmes, et plus particulièrement Duffy, Kidd, MNSs et Lewis. L’utilisation de concentrés de globules rouges phénotypés est indiquée chez les patients porteurs ou ayant des antécédents d’alloanticorps antiérythrocytaires, pour prévenir les accidents transfusionnels hémolytiques. Cette qualification est également obligatoire chez les patients susceptibles de recevoir des transfusions itératives et chez les femmes, de la naissance jusqu’à la fin de la période procréatrice, pour prévenir une incompatibilité foetomaternelle future. Le phénotypage est recommandé chez les enfants et les adultes jeunes, et lors des transfusions en urgence vitale, si les délais le permettent.

CMV négatif

La qualification «CMV négatif » s’applique aux PSL cellulaires provenant de donneurs chez lesquels la recherche d’anticorps anti- CMV est négative au moment du don.

Le CMV est un virus strictement intraleucocytaire. La prévention de la transmission du CMV est à présent assurée par la déleucocytation obligatoire de tous les PSL, les études ayant démontré son efficacité équivalente [19, 30]. L’intérêt de leur association par rapport à l’un ou à l’autre employé isolément n’a en revanche pas été démontré. Les indications formulées par l’ANAES sont les suivantes : les femmes enceintes CMV négatives ou de statut sérologique inconnu vis-à-vis du CMV, les transfusions des foetus ou nouveau-nés dont la mère est séronégative ou de statut sérologique inconnu vis-à-vis du CMV, et les receveurs d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ou d’une greffe de poumon, quel que soit leur statut sérologique vis-à-vis du CMV [3].

Compatibilisé

La compatibilisation est un test non systématique qui consiste à vérifier que le sérum d’un patient ne réagit pas avec les cellules d’un produit dont il est le destinataire. Les PSL concernés sont les CGR, mais aussi très exceptionnellement les CPA et les concentrés de granulocytes. Dans le cas des CGR, l’épreuve directe de compatibilité au laboratoire de concentrés de globules rouges phénotypés Rh Kell est une analyse complémentaire de la RAI chez le receveur. Le délai maximal de validité de la compatibilisation est de 72 heures, à partir de l’heure de prélèvement du receveur. Il doit être raccourci à 24 heures en cas de transfusion dans les 15 jours précédents. L’épreuve de compatibilité est obligatoire pour tout receveur présentant ou ayant présenté un ou plusieurs alloanticorps antiérythrocytaires [13].

Pour les concentrés de globules rouges, ce risque est prévenu par un respect rigoureux de la chaîne du froid. Il faut être particulièrement attentif, notamment lors du transport des PSL vers les établissements de soins et lors de leur distribution dans les services.

Les prélèvements par aphérèse, qui génèrent des PSL plus concentrés en produit actif, permettent de réduire le nombre de donneurs en « contact » avec le receveur.

Qualification biologique du don

Il s’agit de vérifier la conformité des PSL préparés avec les normes en vigueur sur les plans quantitatif et viral, et d’organiser la sécurité immunologique.

Les produits qui ne respectent pas les normes fixées par la réglementation sont détruits, notamment lorsque la quantité prélevée est insuffisante [9, 10].Le risque immunologique des PSL est lié au polymorphisme des groupes sanguins cellulaires et moléculaires. Toute transfusion de PSL doit tenir compte des règles de compatibilité immunologique, non seulement dans le système de groupe ABO mais aussi pour les autres systèmes de groupe érythrocytaires, plaquettaires et leucocytaires.

La prévention consiste à connaître les caractéristiques immunologiques du PSL transfusé et du receveur, de s’assurer de leur compatibilité et de la maintenir jusqu’à la transfusion.

Certaines qualifications et transformations décrites plus loin contribuent à la sécurisation immunologique des PSL. En particulier, la déleucocytation retarde l’apparition des allo-immunisations.