Rachianesthésie

Rachianesthésie

Jean-Jacques Eledjam : Professeur à la faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, chef de département

Eric Viel : Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux

Jean-Emmanuel de La Coussaye : Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux

Bruno Bassou : Chef de clinique à la faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, assistant des Hôpitaux

Département d'anesthésie réanimation, centre hospitalier universitaire, 30029 Nîmes cedex France

INTRODUCTION

Cent ans après sa première réalisation, la rachianesthésie connaît de multiples développements. La connaissance de la physiologie, de la pharmacologie et des techniques, la mise au point d'aiguilles et de cathéters adaptés ainsi que la reconnaissance des risques liés à l'anesthésie générale sont à la base des développements actuels de la rachianesthésie.

L'histoire de la rachianesthésie débute en 1891 avec la mise au point par Quincke de la technique de ponction lombaire. Wood crée l'aiguille creuse en 1898 tandis qu'à la même date, August Bier réalise la première rachianesthésie chez l'homme. En 1901, après plus de 400 rachianesthésies, le français Tuffier décrit la méthode de rachistovaïnisation et l'insertion au niveau de la ligne bicrête, crée l'aiguille à biseau court et recommande la technique d'injection lente. Labat puis Pitkin, Seebrecht (31 000 rachianesthésies rapportées en 1931), Soresi, Lemmon et Saklad perfectionnent la technique. Les années cinquante voient le déclin de l'anesthésie locorégionale en général et de la rachianesthésie en particulier. La crainte des complications neurologiques, illustrées par les travaux de

Vandam et Dripps [30, 115, 116], l'individualisation de l'anesthésie comme discipline autonome et l'essor de l'anesthésie générale effacent cette technique jusqu'aux années 1965-1970 qui marquent une résurgence lente de la rachianesthésie. Trois points saillants marquent la pratique actuelle de cette technique : l'utilisation des morphinomimétiques et les risques qui leur sont liés, et le regain d'intérêt pour une technique déjà ancienne, la rachianesthésie continue, constituent les deux premiers points d'actualité ; le troisième est représenté par une meilleure appréciation du risque de céphalées postrachianesthésie et par une attitude plus cohérente dans la prévention et le traitement de cette complication.

ANATOMIE

Une connaissance précise de l'anatomie et de ses variations permet d'éviter un certain nombre d'échecs et de complications de la rachianesthésie, tant il est vrai que l'anesthésie régionale n'est qu'un exercice d'anatomie appliquée. Il convient donc d'envisager les notions d'anatomie susceptibles d'avoir une incidence pratique sur la rachianesthésie.

Structure ostéoligamentaire du rachis [82]

Les courbures rachidiennes (lordoses cervicale et lombaire, cyphoses thoracique et sacrée) sont plus ou moins accentuées selon l'âge et le sexe, et peuvent être modifiées par certains états physiologiques (grossesse) ou pathologiques (obésité, atteintes rachidiennes dégénératives). Un certain nombre de variations anatomiques, constitutionnelles ou induites, sont susceptibles de modifier l'approche technique de la rachianesthésie. Ainsi, la sacralisation de L5 est une particularité anatomique fréquente. Les affections dégénératives (arthrose, spondylarthrite...) réduisent les mouvements intervertébraux et diminuent la hauteur des espaces interépineux. Les scolioses, plus ou moins associées à une cyphose, sont également susceptibles de générer des difficultés de ponction.

L'orientation de l'aiguille lors de la rachianesthésie est conditionnée par celle des apophyses épineuses. En effet, celles-ci sont inclinées en bas et en arrière dans le plan sagittal. L'inclinaison atteint son maximum entre T8 et T10, puis décroît ,progressivement pour devenir horizontale de L1-L2 au sacrum. Entre T10 et le sacrum, leur longueur, qui varie peu, est très inférieure à celles des épineuses de C1 à T9. Au plan technique, ceci impose de ponctionner au ras de la base de l'épineuse afin de ne pas buter sur la lame de la vertèbre sous-jacente.

L'ouverture de l'espace interépineux est facilitée par la flexion antérieure du rachis. Deux repères cutanés permettent de distinguer les niveaux osseux : l'épine iliaque antérosupérieure (sommet de la crête iliaque) correspond chez l'adulte à l'épineuse de L4, et la fossette lombaire à l'épineuse de L5.

Le système ligamentaire vertébral postérieur est également abordé lors de la rachicentèse. Sont ainsi successivement traversés le ligament sus-épineux, le ligament interépineux et le ligament jaune. Celui-ci, tendu entre les lames vertébrales, offre habituellement une résistance nettement perceptible. Il peut être calcifié et rendre la ponction difficile chez le patient âgé. Inversement, il offre peu de résistance en cas d'infiltration hydrique importante, notamment chez la parturiente. L'union des ligaments jaunes sur la ligne médiane marque la limite postérieure de l'espace péridural dont la limite antérieure est représentée par le ligament vertébral longitudinal postérieur. Le ligament interépineux, quant à lui, se relâche fréquemment avec l'âge. Des pseudokystes peuvent s'y développer, offrant peu de résistance, et être pris pour l'espace péridural lors de la ponction.

Contenu du canal ostéoligamentaire du rachis(fig. 1)

Méninges [92]

Elles sont constituées de trois enveloppes conjonctives. La dure-mère, très résistante, est formée par un fourreau percé latéralement par des orifices laissant passer les racines rachidiennes vers les trous de conjugaison. Elle se termine chez l'adulte en S1-S2 ou S2-S3. Elle est libre de toute attache, sauf au niveau de son trajet cervical. La pie-mère, plus fine, tapisse la moelle dont elle représente la limite externe. Elle contient de nombreux vaisseaux et donne naissance au ligament dentelé qui amarre la moelle à la dure-mère et permet ainsi son centrage dans le canal rachidien quelle que soit l'inflexion du rachis.

L'arachnoïde enfin, est formée par un réseau de fibres conjonctives, qui baigne dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) dont elle assure l'étanchéité. Elle recouvre la face profonde de la dure-mère dont elle n'est séparée que par l'espace sous-dural, normalement virtuel. Le développement excessif de ce dernier, chez certains individus, peut être à l'origine d'échecs de la rachianesthésie, l'écoulement d'un liquide séreux clair pouvant être interprété, à tort, comme un écoulement de LCR [10].

Espace sous-arachnoïdien

Il est compris entre l'arachnoïde et la pie-mère et contient le LCR. Cet espace est en continuité avec les ventricules cérébraux et les citernes de la base. Il contient les structures nerveuses, le ligament dentelé et les vaisseaux à destinée médullaire. En dessous de L2, il contient la queue-de-cheval et le filum terminale et se termine en cul-de-sac au niveau de S2. La ponction de cet espace audessous de L2 ne comporte donc aucun risque traumatique pour la moelle, tout au moins chez l'adulte.

Structures nerveuses

La moelle épinière s'étend depuis le bulbe jusqu'au bord inférieur de L1 ou au bord supérieur de L2 chez l'adulte. Les racines rachidiennes ont un contingent antérieur moteur et un contingent postérieur sensitif. Elles traversent l'espace sous-arachnoïdien dont elles émergent au niveau des trous de conjugaison.

Systématisation neurologique

La rachianesthésie est responsable d'un bloc de conduction au niveau des structures nerveuses, essentiellement au niveau des racines rachidiennes. Il s'agit d'une véritable section pharmacologique de la moelle intéressant les contingents moteurs, sensitifs et sympathiques situés au-dessous du niveau choisi. La figure 2 illustre la répartition des dermatomes et rend compte du bloc sensitif obtenu. La répartition des myotomes permet de comprendre la topographie du bloc moteur (fig. 3). Quant à la systématisation végétative, elle ne suit pas une répartition métamérique parallèle à celle du revêtement cutané (fig. 4). Elle doit également être prise en considération pour choisir le niveau de blocage en fonction de la nature de l'intervention chirurgicale.