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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
RÉALISATION DE L'ANESTHÉSIE PÉRIDURALE
Préparation du malade du siège, de la durée et de la nature du geste chirurgical, ainsi que du terrain.
Elle permet également de rechercher une contre-indication éventuelle à ce mode d'anesthésie. Les particularités anatomiques (dysmorphie rachidienne, obésité...) doivent être appréhendées afin de prévoir d'éventuelles difficultés techniques.
Les radiographies du rachis sont parfois nécessaires (cyphoscoliose majeure, antécédents chirurgicaux rachidiens...). Ceci permet, dans certains cas, de modifier la technique habituelle d'approche afin de rendre une disposition anatomique particulière plus accessible à l'abord péridural. La consultation comporte également une information précise sur le mode d'anesthésie, et surtout, sur la possibilité pour le malade de conserver un contact visuel et verbal avec l'anesthésiste durant l'intervention. La prémédication fait généralement appel aux benzodiazépines par voie orale ou intramusculaire. Les anticholinergiques doivent être constamment disponibles pour pouvoir être injectés à la demande si nécessaire. L'opéré est conduit en salle d'opération ou de préanesthésie en prévoyant un délai suffisant pour permettre l'induction anesthésique. Un abord veineux périphérique est mis en place ainsi que le monitorage adapté. Le matériel et les médicaments de réanimation respiratoire et cardiovasculaire doivent être prêts, vérifiés, et rester à disposition immédiate pendant toute la durée de l'anesthésie. La prévention de l'hypotension artérielle consécutive au bloc sympathique qui suit obligatoirement l'injection péridurale d'AL fait appel au remplissage vasculaire, et surtout, aux agents sympathomimétiques directs ou indirects. L'attitude qui prévaut actuellement est de réserver le remplissage préanesthésique au malade réellement hypovolémique, et le remplissage peranesthésique à la compensation des pertes liquidiennes.
Choix du matériel
En plus de l'aiguille et du cathéter, le plateau pour APD comprend divers matériels stériles, dont la composition est déterminée en fonction des habitudes de chaque équipe. On y retrouve habituellement seringues, compresses, cupules, champs et matériels nécessaires à l'anesthésie locale des plans cutané et musculaire.
Aiguilles
L'aiguille de Tuohy, prévue à l'origine pour la rachianesthésie continue, reste la plus utilisée. Elle associe un biseau court et une pointe peu acérée pour éviter de traumatiser la dure-mère. Ces aiguilles sont munies d'un mandrin amovible qui évite de prélever et d'introduire dans l'espace péridural des fragments des différents plans tissulaires traversés. Sur ce principe de base, de nombreuses variantes ont été proposées. L'aiguille de Crawford possède un biseau droit qui facilite la traversée du ligament jaune. L'aiguille de Cheng est dotée d'un bout arrondi qui diminue les risques de perforation dure-mérienne, mais augmente considérablement les difficultés d'introduction. Enfin, d'autres aiguilles ont été développées dont les avantages par rapport à l'aiguille de Tuohy restent à démontrer. Le plus grand progrès est la réduction du calibre des aiguilles de péridurale, de 16 à 18 G, puis de 18 à 20 G. Récemment des aiguilles mixtes ont été développées permettant l'abord combiné de l'espace péridural et de l'espace sous-arachnoïdien. De plus, certains dispositifs ont été aménagés sur les aiguilles de péridurale pour en faciliter la préhension. Ce sont les aiguilles à ailette ou à embase large, surtout utilisées pour la technique de repérage dite " de la goutte pendante ".
Cathéters
De nombreux cathéters sont également développés, avec ou sans mandrin destiné à en faciliter l'introduction. Des graduations permettent de connaître la vasculaire mais n'ont jamais prouvé leur supériorité par rapport aux cathéters à perforation unique, notamment en ce qui concerne l'incidence des complications.
La résistance à l'injection est plus importante pour les cathéters à perforation distale unique [90]. L'utilisation d'un cathéter multi-perforé expose à la négativité faussement rassurante d'une dose test, alors que l'extrémité distale du cathéter peut se trouver à cheval entre un vaisseau et l'espace péridural [90]. Le risque d'injection intravasculaire de la solution est d'autant plus probable que du sang est retrouvé de façon plus fréquente dans les cathéters multiperforés que dans les cathéters à perforation distale unique [90]. La solidité d'un cathéter est d'autant plus grande que son calibre est important. Enfin, pour un même calibre, les cathéters radio-opaques semblent plus fragiles [62].
Seringues
Le repérage de l'espace péridural est facilité par l'utilisation de seringues en verre [20]. La perte de résistance est d'autant mieux ressentie que le piston est sec et que le corps est poli [70]. Récemment ont été développées des seringues en plastique n'offrant pas de résistance à la progression du piston et augmentant donc la qualité des sensations tactiles lors du repérage. L'utilisation de matériel à usage unique, plus onéreux, permet d'accroître la sécurité en minimisant les risques infectieux et toxiques liés aux stérilisations itératives [65].
Techniques de l'anesthésie péridurale
L'APD, comme toute anesthésie locorégionale, doit être réalisée dans des conditions d'asepsie rigoureuse : calot, masque, lavage " chirurgical " des mains, gants et blouse stériles, et confection soigneuse d'un champ cutané à l'aide d'une solution antiseptique.
Position du malade
En pratique, la position du patient est choisie en fonction de son état clinique et du niveau de ponction souhaité. Le décubitus latéral doit être favorisé chez les malades fragiles, mais aussi lorsque la position assise est impossible (traumatologie, anesthésie générale). Sinon, le choix de la posture importe peu.
La position assise reste la plus habituelle pour les abords lombaires, thoraciques ou cervicaux. Le décubitus latéral peut être utilisé pour les APD caudales, lombaires et cervicales. Quant au décubitus ventral, il est essentiellement utilisé pour les APD caudales mais il a aussi été décrit pour les abords lombaires et thoraciques.
Position assise
Le malade est assis au bord de la table, les pieds reposant sur un support et les genoux fléchis. Le patient croise les bras sur un coussin placé sur ses cuisses et fait le dos rond, tête fléchie. La position est facilitée et maintenue par un aide placé face à lui de façon à éviter tout mouvement intempestif. Cette position permet un angle d'ouverture optimal des espaces intervertébraux, ainsi que la conservation du parallélisme des hanches et des épaules. La position assise favorise une diffusion harmonieuse, bilatérale et symétrique de l'anesthésie.
Décubitus latéral
qui varie selon la largeur respective des hanches et des épaules. Afin de faciliter le repérage de l'espace péridural, la pression négative qui y règne peut être accentuée par la mise en position de Trendelenburg et en demandant au malade de relâcher sa musculature abdominale. Ces manoeuvres sont surtout utiles à l'étage lombaire où la pression péridurale n'est que très faiblement négative, voire légèrement positive.
Voies d'abord de l'espace péridural (fig. 5)
L'examen du dos va permettre à l'opérateur de sélectionner l'espace interépineux le plus approprié en fonction du niveau de blocage métamérique souhaité. La palpation des apophyses épineuses permet d'identifier la ligne médiane. Le point de ponction est individualisé à l'aide d'un crayon dermographique. Une anesthésie locale est réalisée et intéresse successivement la peau, le derme et les ligaments sus- et interépineux. Pour faciliter l'introduction de l'aiguille péridurale à bout mousse, la peau peut être perforée à l'aide d'un trocard, sur une profondeur de 1 cm.
L'abord médian de l'espace péridural est le plus habituel. L'aiguille de Tuohy est introduite au ras de la base de l'apophyse épineuse afin d'éviter la lame de la vertèbre sus-jacente. L'obliquité donnée à l'aiguille varie selon l'étage vertébral. L'aiguille est tenue d'une main, l'embase reposant sur l'éminence thénar, le pouce et l'index se refermant en pince sur le fût.
Le médius et l'index de la main opposée sont placés simultanément sur l'épineuse, de part et d'autre de l'espace vertébral choisi, de façon à délimiter la ligne interépineuse médiane. L'aiguille est alors introduite jusqu'à son insertion dans le ligament jaune. Le biseau est orienté de façon à " regarder " la ligne axillaire afin de minimiser le risque de céphalées en cas de ponction accidentelle de la dure-mère [92]. La distance entre la peau et le ligament jaune dépend essentiellement de l'épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané. La pénétration du ligament jaune est aisément perceptible grâce à la résistance qu'il oppose. Celle-ci est extrêmement variable, parfois très marquée chez les sujets jeunes ou sportifs et chez le vieillard. Les études de Palmer et coll. [96] et Harrison et coll. [57] ont montré qu'à l'étage lombaire, l'espace péridural est situé à une distance moyenne de 4 à 5 cm par rapport à la peau. Dans 60 % des cas, cette distance est inférieure à 5 cm et dans 10 % des cas supérieure à 6 cm. Le repérage de l'espace est facilité par l'existence d'une pression négative. Il en résulte un phénomène de perte de résistance qui peut être amplifié par divers procédés tactiles ou visuels.
L'abord paramédian de l'espace péridural est parfois utilisé. Il augmente le taux de succès chez le vieillard aux ligaments intervertébraux calcifiés [9]. La ponction est réalisée un centimètre en dehors de la ligne interépineuse. L'aiguille est dirigée vers le grand axe du rachis selon un angle de 10 à 15° par rapport au plan sagittal. Après la traversée des muscles paravertébraux, l'aiguille vient buter sur la lame vertébrale homolatérale. L'aiguille est retirée de quelques millimètres, puis orientée en direction céphalique jusqu'à rencontrer le ligament jaune [9].
Peu de travaux comparent ces deux approches de l'espace péridural. Dans une étude prospective, Griffin et Scott [52] constatent que la voie médiane s'accompagne d'un plus fort taux d'échec alors que la voie paramédiane paraît plus douloureuse. La voie médiane semble exposer à un certain nombre d'inconvénients. En effet, elle nécessite une flexion importante du dos afin d'ouvrir les espaces interépineux. Elle favorise également les traumatismes des ligaments interépineux, à l'origine de dorsalgies postanesthésiques. De même, elle ne permet pas d'éviter la traversée d'éventuels kystes dégénératifs du ligament interépineux, retrouvés chez des patients de plus de 60 ans, responsables d'une fausse impression de perte de résistance. L'injection d'un volume suffisant de liquide ou d'air permet de rencontrer rapidement une résistance correspondant à la réplétion du pseudokyste et d'éviter cette cause potentielle d'échec. Enfin le cheminement d'un cathéter introduit par voie médiane est imprévisible [5]. A l'inverse, l'utilisation de la voie paramédiane facilite la mise en place du cathéter et permet de réduire de moitié l'incidence des paresthésies lors de son introduction [9]. En effet, la direction très oblique imposée à l'aiguille pour permettre l'approche paramédiane permet à l'orifice du biseau de se placer dans l'axe du canal rachidien, facilitant alors le passage du cathéter. Par contre la voie paramédiane augmente le risque d'effraction vasculaire en particulier chez la parturiente [9].
Particularités techniques selon l'étage de ponction
L'abord lombaire fait généralement appel à la voie médiane. La ponction est réalisée au niveau de l'espace L4-L5, qui se situe à l'intersection du grand axe du rachis et d'une ligne joignant les sommets postérieurs des crêtes iliaques. La ponction peut également être réalisée au niveau des espaces L2-L3 et L3-L4. Le positionnement latéral ou un léger Trendelenburg permet de majorer la négativité de la pression péridurale dans la région lombaire et facilite ainsi le repérage. Lors de l'injection, le produit se répartit de façon rapide et homogène entre les métamères lombaires et thoraciques inférieurs. La diffusion à la région caudale est ralentie au niveau des métamères L5-S1.
A l'étage thoracique, l'inclinaison des apophyses épineuses est plus importante, et l'aiguille doit être introduite avec une forte obliquité céphalique. La pression négative est maximale à ce niveau de l'espace péridural. Ceci favorise l'utilisation de techniques de repérage comme la goutte pendante ou le ballonnet de MacIntosh. Lors de l'injection de la solution AL, l'analgésie s'étend de façon homogène entre les segments thoraciques et lombaires supérieurs.
A l'étage cervical, on retrouve une plus grande souplesse des ligaments intervertébraux, une saillie importante des apophyses épineuses ainsi qu'une négativité maximale de la pression péridurale. Ces particularités facilitent le repérage de l'espace. La ponction serait facilitée par l'utilisation d'une aiguille à ailettes, maintenue entre les pouces et les index de l'opérateur, les éminences thénar reposant sur le dos du patient.
Ce dernier peut être placé en position assise, dos droit et tête fléchie en avant. L'aiguille est introduite entre C6 et C7 ou C7 et T1 selon un angle de 45 à 60° avec l'horizontale. Plus fréquemment, pour des raisons de confort, le patient est placé en décubitus latéral. Les colonnes cervicale et dorsale sont maintenues dans un même axe rectiligne et la tête est fléchie de façon à ouvrir l'espace C7-T1. Les techniques de la goutte pendante et du mandrin liquide sont les plus utilisées. L'injection de l'AL dans le cathéter peut être réalisée après avoir positionné le patient en léger Trendelenburg pour favoriser la diffusion céphalique de la solution.
L'anesthésie péridurale caudale impose de faire saillir au maximum le hiatus sacrococcygien, situé entre les cornes sacrées. Le patient est positionné en décubitus ventral, un coussin sous les hanches. Les jambes sont légèrement écartées, les pieds tournés vers l'intérieur. La mise en place du coussin permet également d'éviter la survenue de phénomènes de compression au niveau des vaisseaux du petit bassin. Le décubitus latéral, en " chien de fusil ", la jambe supérieure projetée vers l'avant pour laisser apparaître le hiatus, est plus confortable. L'orifice sacrococcygien se situe entre les cornes sacrées. L'aiguille est introduite suivant une angulation de 60 à 70° dans le plan sagittal jusqu'au contact avec la paroi antérieure du sacrum. Elle est alors retirée de 2 à 4 mm, puis orientée en direction céphalique, vers le canal sacré, en suivant une angulation de 20° chez l'homme, de 30 à 40° chez la femme. L'aiguille est enfoncée sur une profondeur d'environ 45 mm. Un test d'aspiration est pratiqué avant toute injection pour contrôler l'absence de reflux de sang ou de LCR. Avant l'insertion du cathéter, quelques millimètres cubes d'air sont injectés rapidement. Si l'aiguille est trop superficielle, une main placée à plat sur le sacrum perçoit alors la crépitation neigeuse caractéristique d'un emphysème sous-cutané. A l'inverse, si l'aiguille est bien positionnée, le patient perçoit parfois la pénétration de l'air grâce à une sensation " bizarre " dans les jambes. Un cathéter est ensuite introduit jusqu'à la jonction lombosacrée.
Méthodes de repérage de l'espace péridural
L'aiguille et son mandrin métallique doivent être introduits, le plus loin possible, de façon à éviter le phénomène de carottage. Lorsque la pointe de l'aiguille perfore le ligament jaune, le mandrin métallique est retiré. On utilise alors les méthodes de repérage habituelles de l'espace péridural. Celles-ci sont multiples, basées sur la notion de pression négative régnant dans l'espace.
Les techniques de mandrin liquide ou de mandrin gazeux (fig. 6) sont les plus employées. Ainsi, selon la technique décrite par Bromage (" Bromage's grip "), une seringue en verre est remplie de sérum physiologique ou d'air. Le mandrin ainsi réalisé offre une résistance à la pression sur le piston. L'ensemble aiguilleseringue est avancé très progressivement de façon continue ou par paliers de 1 mm, le pouce exerçant une pression ferme mais constante sur le piston de la seringue. Lorsqu'on utilise un mandrin liquide, il est recommandé de laisser une bulle d'air dans la seringue afin de faire la différence entre la traversée de structure solide (la bulle diminuant de volume) et le blocage du piston notamment par du talc dans la seringue (la bulle ne changeant pas de volume).
Le dos de la main gauche maintenant la seringue est placé contre le dos du patient, les doigts guidant l'avancée de l'aiguille et opposant une résistance passive de façon à servir de frein lors de la progression. A l'arrivée dans l'espace péridural, le piston cède brutalement sous la pression, réalisant la classique " perte de résistance ". Un petit volume d'air ou de liquide est injecté dans l'espace péridural et la résistance disparaît. Une aspiration soigneuse permet de confirmer l'absence de ponction vasculaire ou sous-arachnoïdienne. Le cathéter est ensuite introduit en direction céphalique. L'injection de 1 ml de sérum physiologique aux quatre points cardinaux pour décoller la dure-mère est d'un intérêt controversé, le mouvement de vrille ainsi réalisé risquant de léser cette dernière.
Le franchissement du ligament jaune et l'abord de l'espace péridural peuvent être discernés par le changement de résistance offert à la pénétration de l'aiguille.
Cependant, cette perception très fine nécessite le plus souvent d'être amplifiée par des procédés tactiles ou visuels. La méthode de la goutte pendante décrite par Guttierez, consiste à placer une goutte de sérum physiologique à l'embase de l'aiguille lorsque la pointe est insérée dans le ligament jaune. Dès que la pointe de l'aiguille aborde l'espace péridural, la goutte est aspirée du fait de la pression négative. De nombreuses autres méthodes ont été proposées. L'aiguille à ressort de MacIntosh est constituée d'un stylet monté sur un ressort placé sur l'embout de l'aiguille. Celui-ci est projeté en avant lorsque l'aiguille aborde l'espace péridural. La seringue d'Iklé, munie d'un ressort, fonctionne sur le même principe. La technique du ballonnet d'Oxford consiste à placer un ballonnet gonflé d'air à l'embase de l'aiguille. Ce ballonnet se dégonfle brusquement dès que la pointe de l'aiguille pénètre l'espace péridural. L'indicateur de Don est un tube de verre contenant du sérum salé isotonique et une bulle d'air. L'abord de l'espace péridural projette la bulle d'air vers l'avant. D'autres techniques utilisent le même principe, comme l'indicateur à goutte et le thermomètre de Massey- Dawkins. Les indicateurs électroniques ne semblent pas offrir d'avantages par rapport aux techniques classiques.
Mise en place du cathéter
Lorsque l'aiguille est correctement positionnée, l'avancée du cathéter à travers l'aiguille est guidée par une main alors que la main opposée tient l'extrémité proximale du cathéter. Le passage au niveau du biseau de l'aiguille est marqué par un léger frottement. La survenue d'une paresthésie violente lors de cette manoeuvre impose l'ablation de l'aiguille et du cathéter [65].
Pour prévenir tout trajet aberrant, seuls 3 à 4 cm seront laissés en place dans l'espace péridural [5]. L'utilisation des cathéters gradués facilite le repérage par rapport à l'orifice de l'aiguille. Certains préconisent l'introduction du cathéter sur une vingtaine de centimètres et son retrait secondaire de façon à le centrer dans l'espace péridural et à limiter les risques de sa latéralisation. Cependant, lors de cette manoeuvre de retrait, le cathéter peut suivre un trajet sinusoïdal et se trouver excentré. De plus, cette technique expose à la formation de noeuds à l'intérieur de l'espace péridural.
En cas de difficulté d'introduction du cathéter, il ne faut jamais tenter uneprogression forcée et il est impératif de repositionner l'aiguille.
Avant de procéder à l'injection d'AL, il est nécessaire de vérifier la position du cathéter par une aspiration douce à la seringue. Lorsque ce test ne ramène ni liquide ni sang, le cathéter est considéré en bonne position. Cependant, cette technique reste soumise à de nombreux écueils et ne permet pas toujours d'affirmer avec une certitude absolue le placement correct. Ainsi, une aspiration trop vigoureuse à travers un cathéter en position intravasculaire risque de collaber la lumière du vaisseau et de rassurer à tort. C'est pourquoi Shah [115] préconise l'injection préalable d'un faible volume d'air avant de procéder au test aspiratif.
Cartwright [23] recommande d'abaisser au-dessous du niveau du patient le cathéter ouvert. Si ces tests sont négatifs, on procède à une aspiration douce avant d'injecter la solution. Si un liquide clair est aspiré, il faut en déterminer la nature. De nombreuses méthodes sont décrites. La présence de glucose dans le liquide aspiré a longtemps été considérée comme pathognomonique d'une brèche dure-mérienne. Néanmoins, il existe des faux positifs occasionnés par un mélange de sang et de sérum salé isotonique ou de solution d'AL ayant stagné au moins 10 minutes dans l'espace péridural. Prince et McGregor [99] concluent que le meilleur test est d'aspirer un volume de liquide supérieur au volume préalablement injecté. La pratique d'une dose-test d'AL est très classique pour dépister une mauvaise position du cathéter. Le volume de solution injectée doit être inférieur à 5 ml pour éviter le risque de rachianesthésie totale, notamment chez la femme enceinte. L'utilisation de solutions adrénalinées permet de mettre en évidence l'effraction vasculaire.
Moore et Batra [88] constatent que l'injection intraveineuse de 3 ml d'une solution d'AL contenant 15μg d'adrénaline s'accompagne d'une élévation de la fréquence cardiaque de 30 battements/minute, dès la première minute suivant l'injection.
Ces auteurs en font un marqueur sensible de fausse route intravasculaire imposant le retrait immédiat du cathéter. La dose-test est recommandée dans la plupart des traités récents et contribue à une baisse de la morbidité par injection intravasculaire accidentelle d'AL. Néanmoins cette méthode peut être prise en défaut, notamment chez la femme enceinte ou en période de travail. En effet, des modifications de la fréquence cardiaque peuvent accompagner les contractions utérines. De même, une tachycardie peut accompagner l'injection péridurale d'AL par mise en jeu du baroréflexe. Récemment, chez la parturiente, Leighton [69] et coll. ont montré l'intérêt de l'injection péridurale d'un faible volume d'air. En cas de passage intravasculaire, une modification des bruits du coeur peut être aisément dépistée par simple déplacement vers le précordium de la mère de la sonde Doppler utilisée pour le monitoring foetal.
