Récupération périopératoire du sang épanché

Récupération périopératoire du sang épanché

Récupération peropératoire

Ce vocable s’applique à la récupération du sang épanché au niveau du site opératoire, mais peut être étendu à la récupération du sang dans des cavités naturelles en situations traumatiques (par exemple hémothorax).

La récupération peropératoire est susceptible de fournir de grandes quantités de sang épanché.

Aspects techniques généraux

Deux options sont disponibles, qui diffèrent par leur technologie, les caractéristiques biologiques du produit sanguin prêt à la transfusion, les conséquences délétères potentielles conditionnant la quantité maximale tolérable de produit sanguin à transfuser, et leur coût. Pour la description plus détaillée des techniques et des appareils utilisés, le lecteur peut consulter l’article de Lefèvre et al, à paraître dans ce traité.

· Systèmes d’autotransfusion simples du sang total épanché (type I)

Ils sont d’utilisation facile et rapide, et sont peu onéreux. Le sang épanché est aspiré sur un premier filtre de 170 ím, anticoagulé par du citrate (ACD, CPD), et retransfusé à travers un second filtre (il est souhaitable qu’il soit de 40 ím au plus). De nombreux facteurs influent sur la qualité, très variable, du sang récupéré : contact réduit avec les tissus sous-cutanés, faible dépression d’aspiration (inférieure à 100 mmHg) appliquée au fond de l’épanchement pour éviter au maximum l’interface air-sang, ligne d’aspiration courte avec anticoagulant en début de ligne. Les caractéristiques du sang récupéré sont en moyenne les suivantes : Ht voisin de 30 %, fonctions et survie érythrocytaires subnormales, concentration d’Hb libre variable, augmentant au fil du temps opératoire, absence de plaquettes fonctionnelles, présence de facteurs de coagulation activés, de produits de dégradation de la fibrine, de matériel thromboplastique et de débris cellulaires, de solution anticoagulante et éventuellement, de solutions d’irrigation.

· Systèmes d’autotransfusion informatisés avec lavageet concentration séquentiels (type II)

Ces systèmes font appel à des dispositifs plus complexes et plus onéreux. Ils nécessitent éventuellement l’assistance d’un personnel technique. Les recommandations concernant les procédures d’aspiration sont les mêmes que pour les systèmes de type I. L’anticoagulant peut être de l’héparine (30 UI/mL en début de ligne), ou du citrate (solution ACD, rapport 1/7). Il est souhaitable que la vitesse de rotation de la pompe soit inférieure ou égale à 5 000 tours/min, et le volume de lavage six fois celui du bol de centrifugation.

Le produit sanguin obtenu après lavage-concentration est quasi exclusivement constitué de GR en solution salée avec un Ht de 50-60 %. La qualité des hématies obtenues après anticoagulation par héparine, notamment en chirurgie orthopédique, est voisine de celle des hématies du sang circulant [197]. La concentration d’Hb libre dans la poche de transfusion est variable : rapportée à l’Ht, elle est en moyenne neuf fois moins élevée qu’avec les systèmes de type I. Elle est proche de 170 mg/dL en chirurgie orthopédique, où le type de saignement peropératoire expose à une hémolyse importante. En fait, les systèmes de lavage-concentration basés sur la centrifugation en solution saline sont peu efficaces pour l’élimination de molécules de haut poids moléculaire ; c’est la dilution dans le priming du circuit, qui est responsable des neuf dixièmes de l’élimination de l’Hb libre. L’élimination des petites molécules (héparine, citrate) est bonne, de même que celle des facteurs activés de la coagulation, des produits de dégradation de la fibrine, et des débris cellulaires. Il n’y a pas de plaquettes fonctionnelles. Lorsque le saignement est abondant, il peut être nécessaire d’avoir recours à une dépression d’aspiration importante, mais si possible inférieure ou égale à 300 mmHg. En cas d’hémolyse importante, il est nécessaire de prolonger les opérations de concentration-lavage aussi longtemps que le produit de lavage reste rouge. Certains appareils récents comportent des capteurs destinés à mesurer la concentration d’Hb dans le produit de lavage.

· Systèmes d’autrotransfusion informatisés avec lavage et concentration en continu

Dans tous les dispositifs « classiques » du type Statt, Cell Savert, Bratt ou ELMDt, les fonctions de centrifugation, lavage et transfert sont réalisées de façon séquentielle. Il a été développé récemment en Allemagne un nouveau type d’appareil, le continuous autotransfusion system (CATS), où ces fonctions sont réalisées simultanément. L’un des intérêts de ce système tient dans le fait qu’il permet de traiter le sang dès que l’on a récupéré 40 mL, et au fur et à mesure de son recueil, ce qui peut être intéressant dans certaines situations, en pédiatrie notamment.

Un autre intérêt, qui reste pour le moment théorique, tient dans le fait que la séparation continue évite que les produits qui sont au centre du système de centrifugation ne se remélangent avec les hématies en fin de centrifugation, comme cela peut être le cas avec le matériel qui procède de façon séquentielle.

Quelques problèmes particuliers

· Choix de l’anticoagulant

Il est traditionnellement recommandé d’utiliser une solution d’héparine à la concentration de 30 UI/mL(300 mg dans 1 Lde solution salée), pour anticoaguler le sang au niveau de la ligne d’aspiration. Théoriquement, avec les appareils de type II, la concentration résiduelle de l’héparine dans le sang traité est de l’ordre de 0,05 UI/mL. Cependant, lorsque l’on doit adapter les conditions de fonctionnement des dispositifs à l’importance du saignement, on peut observer des concentrations résiduelles d’héparine beaucoup plus élevées. Si l’on retransfuse alors des quantités importantes de ce sang, l’héparine résiduelle peut induire des troubles de la coagulation. C’est la raison pour laquelle, notamment dans le cadre des transplantations orthotopiques du foie, on peut être amené à utiliser comme anticoagulant une solution de citrate [98].

Toutefois, lorsque l’on utilise du citrate, la qualité des hématies estmoins bonne qu’avec l’héparine. C’est en particulier le cas dans la chirurgie orthopédique, où les conditions de récupération du sang épanché sont particulièrement défavorables. Dans cette chirurgie, les hématies recueillies avec du citrate sont déformées et fragilisées, ce qui entraîne une hémolyse accrue avec augmentation significative de l’Hb libre, observable aussi chez le patient transfusé [137].

· Utilisation lors d’une chirurgie cancérologique

La présence de cellules cancéreuses dans le sang récupéré lors de l’intervention a été signalée depuis plus de 20 ans [217]. Le processus de lavage n’élimine que partiellement ces cellules, si bien que des cellules cancéreuses sont retrouvées dans près de 50 % des cas (suivant le type de tumeur) dans le sang lavé. Beaucoup de ces cellules sont viables, reproductibles en culture, et ont un potentiel métastatique [82].

Plusieurs études cliniques réalisées lors d’une chirurgie cancéreuse urologique [104] ou hépatique [220] ont conclu, sur la base d’une comparaison avec des séries historiques, que la retransfusion de ce sang n’avait pas entraîné une incidence significativement accrue des récidives et métastases observables sur des périodes de 2 à 3 ans.

Il existe des moyens plus ou moins efficaces pour éliminer les cellules cancéreuses du sang récupéré. Certains auteurs ont introduit deux filtres à déleucocyter en amont et en aval du processus de lavage [189]. Le procédé le plus simple consiste à retransfuser le sang lavé en le faisant passer par gravité au travers d’un filtre à déleucocyter de troisième génération [132, 144]. Toutefois, ce procédé est assez long et n’est pas totalement efficace. Le seul procédé qui soit susceptible de supprimer au mieux le risque de réinjection de cellules cancéreuses est une irradiation du produit lavé avant sa retransfusion [81], mais ce procédé est rarement accessible rapidement.À propos de ce problème de récupération du sang en chirurgie cancérologique, tous les auteurs écrivent qu’il est nécessaire de mettre en balance les effets immunosuppresseurs du sang homologue et le risque de retransfuser des cellules cancéreuses avec le sang autologue.

Comme cela a été écrit plus haut,en France ce débat est dépassé puisque maintenant tous les CGR homologues sont déleucocytés,

ce qui fait disparaître presque complètement le risque d’immunodépression par le sang homologue. Le seul risque à prendre en compte reste donc celui, mal connu, de la retransfusion de cellules cancéreuses. Le principe de précaution qui est invoqué à juste raison pour limiter l’utilisation du sang homologue, implique aussi de ne pas délibérément transfuser des cellules cancéreuses viables, donc de n’utiliser le sang récupéré lors dece type de chirurgie qu’après irradiation (sauf en situation d’urgence vitale).

· Risque infectieux

Il se présente suivant deux types de situations :

– au cours de certaines chirurgies aseptiques, mais longues et hémorragiques, il est fréquemment trouvé des micro-organismes et des toxines dans le sang récupéré [54]. C’est ainsi que l’on a mis en évidence des staphylocoques à coagulase négative et des diphtéroïdes aéro- ou anaérobies dans le sang du médiastin en chirurgie cardiaque [21], ou dans le sang récupéré lors de transplantation hépatique [98]. Ces bactéries sont retrouvées dans le sang lavé, mais n’ont jamais été, semble-t-il, à l’origine de manifestations infectieuses chez les patients [215] ;

– toute différente est la situation où la récupération est effectuée dans un champ contaminé, notamment par l’ouverture d’un organe creux intra-abdominal. Il est bien établi que le lavage réduit la concentration des germes mais ne les élimine pas. Toutefois, des études réalisées dans le cadre d’une chirurgie urgente traumatique, il ne ressort pas que, sous couvert d’une antibiothérapie large, ce sang ait été à l’origine d’accidents infectieux graves postopératoires [143, 188]. En dehors de l’urgence, les techniques de récupération de sang potentiellement contaminé, que ce soit avec ou sans lavage, sont déconseillées.

· Utilisation en obstétrique

Lors de la césarienne, le sang est largement contaminé par des débris amniotiques, et la réinjection de ce sang pose la question du risque d’embolie amniotique. D’autre part, la réinjection d’hématies foetales à la mère peut avoir des conséquences immunologiques délétères. Les effets rapportés du lavage sur ces débris ne sont pas concordants. Le phosphatidylglycérol, un composé lipidique spécifique du liquide amniotique, est éliminé [219]. Le lavage élimine presque totalement le lanugo et le vernix [49, 187]. Pour ces mêmes auteurs, le lavage éliminerait aussi les cellules foetales, alors que d’autres auteurs les retrouvent, en concentration plus importante, dans le sang traité [60].

L’alphafoetoprotéine est presque totalement éliminée du sang traité [60, 187]. Le liquide amniotique est riche en thromboplastines qui ne semblent pas totalement éliminées par le procès de concentration–lavage [60].

Les résultats publiés portent sur un nombre assez réduit d’observations, pour lesquelles aucune manifestation d’embolie amniotique n’a été signalée. Le fait qu’il n’y ait eu guère plus de 150 observations rapportées incite à penser que la prudence reste encore de mise vis-à-vis de ce risque, potentiellement très grave. D’autre part, certaines études ont indirectement montré que cette technique est sans intérêt dans le cadre des césariennes programmées sans risque hémorragique particulier. Dans l’étude de Fuhrer [60], le volume de sang retransfusé était de 214 mLavec un Ht à 17,6 %(soit 40 mLde GR). Dans une autre étude où le volume moyen des hémorragies était plus important, l’Ht du sang concentré lavé était à 28 %, ce qui signe un faible volume de sang récupéré [49].

L’utilisation d’une technique de récupération avec lavage lors de la césarienne doit être assortie de précautions très strictes [151] :

– éviter la récupération avant l’extraction de l’ensemble foetoplacentaire ;

– n’utiliser les hématies que si la quantité de sang récupéré a permis un très bon remplissage du bol de centrifugation ;

– laver les cellules concentrées avec au moins 1 L de solution saline physiologique ;

– éliminer complètement le buffy coat dans lequel les cellules placentaires se localisent.

· Récupération du sang chez les enfants

Les dispositifs à usage unique actuellement disponibles (bols « pédiatriques » de 125 mL), sont assez mal adaptés aux enfants de moins de 20 kg.

En effet, la quantité minimale de sang qu’il faut récupérer pour obtenir un culot globulaire de 125 mLà 50 %d’Ht induit un retard transfusionnel qui n’est pas toujours compatible avec la faible volémie de l’enfant.

Dans ces conditions, on ne peut, par cette méthode, prétendre éviter la transfusion homologue, mais seulement en réduire le volume. Des progrès techniques, en particulier de miniaturisation, restent donc nécessaires pour lever cette limite. La récupération–lavage en continu, qui ne nécessite qu’un remplissage de 40 mL pour commencer à traiter le sang recueilli, est probablement une autre solution à ce problème.

Dans la chirurgie du rachis, qui représente l’essentiel des études publiées en pédiatrie, l’intérêt de la récupération peropératoire du sang, seule ou associée à d’autres techniques d’économie de sang, est souligné par de nombreuses équipes [58, 106, 111, 172]. Toutefois, la récupération peropératoire n’épargne qu’une relativement faible quantité de GR (35 % de sang épanché), si bien que cette technique semble sans grand intérêt quand un programme de TAD a pu être réalisé [171].

Principales complications

· Troubles de la coagulation

Les désordres de la coagulation décrits peuvent relever de mécanismes très différents :

– une dilution progressive des plaquettes et des facteurs de coagulation est possible en cas de réinjection de quantités importantes de sang récupéré [93] ;

– une contamination par les solutions anticoagulantes a été évoquée dans le cas d’une utilisation de l’héparine. Dans un contexte de désordres majeurs de la coagulation, le problème de la majoration possible des pertes sanguines par la récupération utilisant des solutions héparinées a été soulevé pour la transplantation hépatique [98] ;

– salvaged blood syndrome : des observations de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et/ou de syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA), ont été décrites, après utilisation d’autotransfusions avec lavage, notamment en chirurgie aortique ou traumatologique [30].

Dans les cas rapportés, le lien de causalité entre l’autotransfusion et la survenue d’une CIVD est difficile à établir. Dans certains de ces cas, un rôle joué par la pathologie (par exemple anévrisme aortique rompu), la transfusion homologue massive et/ou un contexte d’insuffisance circulatoire, n’éclaircit pas le jugement. Une activation chémomécanique des plaquettes et des leucocytes au niveau du bol de concentration-lavage a été évoquée [218]. Des observations troublantes de CIVD, avec saignement diffus et hémoglobinurie, ont été rapportées après l’autotransfusion de quantités modérées de sang récupéré et lavé avec un dispositif ancien, en chirurgie du rachis [138]. Les troubles ont été attribués à la conjonction d’une hémolyse mécanique et d’un lavage inadéquat. Le non-respect des conditions d’utilisation du dispositif d’autotransfusion semble avoir joué un rôle dans ces cas [218].

Au total, l’incertitude sur le ou les mécanismes de ces accidents rares appelle plusieurs recommandations : la vigilance est de mise, de même que la nécessité de documenter parfaitement tout cas analogue. Les conditions d’utilisation définies par les fabricants doivent être impérativement respectées. La récupération peropératoire est formellement contre-indiquée quand le chirurgien utilise des colles biologiques, car cette situation expose à un très grand risque de CIVD.

· Embolies gazeuses

Cette complication semblait être l’apanage de l’ATS 100, qui a été retiré en 1979-1980. On n’en parlerait donc plus, si cinq observations d’embolies gazeuses fatales n’avaient été récemment publiées : trois étaient en rapport avec diverses techniques de récupération peropératoires,

 et deux ont été observées lors d’une récupération postopératoire [116].Quatre de ces décès ont été observés dans l’État de New York, entre janvier 1990 et juin 1995. Dans tous les cas, le dénominateur commun était la retransfusion sous pression du sang récupéré (qui dans un cas avait été lavé), à partir d’un dispositif (souple ou rigide) dans lequel ce sang était associé à de l’air. Ces accidents sont survenus en dépit d’une recommandation générale de ne pas retransfuser directement au malade le sang récupéré depuis la poche de recueil ou la poche de transfert. C’est pour cela qu’il est recommandé, aux États- Unis, d’utiliser une poche intermédiaire de retransfusion, de manière à déconnecter le sang de son système de recueil. Ce type d’accident a moins de chance de survenir avec les appareils de dernière génération, où des détecteurs d’air sont placés entre le bol de centrifugation et la poche de transfert, mais la possibilité de leur survenue doit être connue de tous ceux qui manipulent ce type de matériel.

Ce qui est particulièrement préoccupant, c’est que ces accidents ont donc été à l’origine d’un décès pour 30 000 autotransfusions par récupération peropératoire, et un décès pour 39 000 récupérations postopératoires, alors que dans le même État des États-Unis, et durant la même période, la mortalité par anémie hémolytique aiguë liée à une transfusion homologue était de 1/600 000 [117] et le risque de transmission du VIH était évalué, en 1995, à 1/450 000-1/600 000. Il ne suffit donc pas de poser l’indication d’une transfusion autologue pour que le patient en tire un bénéfice. Encore faut-il que sa réalisation soit techniquement irréprochable.

· Risque d’embolie graisseuse

Ce risque reste à notre connaissance purement théorique et n’a été évoqué que parce que le sang recueilli en orthopédie contient des quantités non négligeables de lobules graisseux, non éliminés par le procès de concentration-lavage [86]. Ceci se traduit parfois par la présence d’une couche de lipides non émulsionnés en haut du produit qui est recueilli dans la poche de transfert [84]. Il semblerait qu’avec le nouveau dispositif d’autotransfusion continue (CATS), les lobules lipidiques soient mieux éliminés [22].

Effıcacité

· Situations extrahospitalières ou d’urgence hémorragique vitale

La récupération par des systèmes de type I, très simples, a été utilisée dans la réanimation extrahospitalière des hémothorax traumatiques, et s’est avérée manifestement salvatrice dans ces situations d’urgence vitale [12]. L’intérêt évident de cette technique, dans les situations d’exception ou de guerre [29], ne demande pas véritablement à être validé par une étude prospective randomisée, irréalisable, et contestable d’un point de vue éthique.

· Chirurgie réglée

La récupération peropératoire a été largement utilisée dans des circonstances très variées, notamment en chirurgie cardiaque, vasculaire, orthopédique, plastique, traumatologique, et lors des transplantations hépatiques. Un nombre important d’expériences a été relaté [215]. Elles concernaient parfois des volumes de sang récupérés et retransfusés considérables. Néanmoins, l’impact indépendant de la récupération peropératoire sur la réduction de l’exposition à la transfusion homologue est difficile à évaluer, voire à affirmer, dans certains types de chirurgie où ces techniques de récupération sont pourtant d’utilisation courante. D’une façon générale, le simple fait que du sang soit récupéré est considéré comme garantissant une diminution de la transfusion homologue, ce qui est un raccourci un peu discutable.

Les problèmes méthodologiques, déjà mentionnés pour l’HDNV, perturbent l’analyse des résultats (comparaison avec des séries contrôle historiques,

absence de définition des critères et objectifs transfusionnels, intégration dans une « stratégie autotransfusionnelle globale », avec utilisation conjointe de la TAP, de l’HDNV et de la récupération postopératoire). Il existe peu d’études prospectives randomisées ayant comparé des stratégies transfusionnelles qui ne différaient seulement que par l’appoint de la seule autotransfusion peropératoire et dans le cadre des programmes de chirurgie ayant habituellement recours à cette technique.

– Données en chirurgie de l’aorte abdominale. Cette chirurgie est a priori favorable à la récupération peropératoire, dans la mesure où le sang se collecte dans une cavité profonde et est, de ce fait, moins traumatisé par l’aspiration. Hallett et al [79] ont évalué l’intérêt d’un système d’autotransfusion peropératoire avec lavage, en comparant 50 patients consécutifs, formant un « groupe autotransfusion » étudié prospectivement et comparé à un « groupe contrôle historique » de 50 patients consécutifs, sans autotransfusion, mais très similaire. La réduction de l’exposition à la transfusion homologue per- et postopératoire est très importante (32 % contre 96 % dans le groupe contrôle : p < 0,001) pour une hémoglobinémie postopératoire à 11,9 g/dL dans les deux groupes. Le choix d’un seuil transfusionnel plus bas (par exemple 9 g/dL), n’aurait probablement pas conduit à une telle différence.

Une analyse rétrospective d’un nombre important de dossiers transfusionnels a permis de préciser que, dans cette chirurgie aortique, le volume moyen du sang concentré lavé était de 580 mL, contenant un volume de 313 mL de GR. Ce volume ne représentait que 27 % des pertes totales calculées de GR. Tant que les pertes récupérées étaient inférieures à 750 mL, la mise en route de cette technique n’a pas permis de réduire la consommation de sang homologue [71]. Une autre étude a précisé que les quantités récupérées grâce à cette technique étaient de 43 % dans la chirurgie de l’anévrisme, et de 36 % dans celle de la maladie oblitérante [95]. Malheureusement, le rapport coût-efficacité de cette technique apparaît tout aussi défavorable que celui de la TAD [95].

– Données en chirurgie prothétique de hanche.

Une étude contrôlée, mais non randomisée, portant sur deux groupes de 32 patients, a conclu à l’absence totale de réduction de la consommation de sang de banque par l’utilisation de l’autotransfusion peropératoire avec lavage [61].

Toutefois, la réduction périopératoire de l’hémoglobinémie était significativement moins importante dans le groupe récupération (–2 versus –2,8 g/dL). Dans une étude prospective randomisée déjà mentionnée [120], comparant trois schémas d’épargne de la transfusion homologue à un groupe contrôle de 15 malades sans traitement particulier, 50 %des malades (contre 77 %dans le groupe contrôle) ont été transfusés en sang homologue, lorsque l’on a eu recours à une récupération per- et postopératoire.

Il a été calculé que le volume moyen deGR(Ht = 100 %) perdus lors des arthroplasties totales de hanche de première intention était de 735 mL [197]. Ceci explique notamment que la récupération peropératoire ne diminue pas sensiblement le risque d’exposition au sang homologue chez les patients qui ont déjà déposé 2 unités dans le cadre d’un programme de TAD [154].

– Données en chirurgie cardiaque. Les études sont nombreuses mais peu exploitables. La récupération avec concentration-lavage est mise en oeuvre pour récupérer le sang épanché avant la CEC et après la neutralisation de l’héparine. Elle est aussi utilisée pour laver et concentrer les GR qui restent dans le circuit de la CEC. Il ne faut pas perdre de vue que dans cette deuxième fonction, la concentration-lavage n’apporte pas un gain supplémentaire de GR, puisque ceux-ci sont de toute façon réinjectés au patient avec le contenu du circuit extracoporel.

Ceci permet donc de relativiser quelque peu le chiffre de 4,6 unités de sang récupéré qui a été avancé par Giordano et al, en 1993 [62]. D’autres études prospectives, mais non randomisées, font état d’une économie de sang homologue de 1 à 2 unités. La seule étude qui soit prospective et randomisée [47] a mis en évidence une réduction de 34 % des besoins en sang homologue dans le cadre des pontages coronariens. D’une manière générale, il ressort que, pour les pontages coronariens de première intention, la mise en oeuvre d’une technique de récupération peropératoire est d’un intérêt limité, ce qui n’est sans doute pas le cas dans les reprises chirurgicales.

Récupération postopératoire

Cette technique a d’abord été utilisée lors de la chirurgie cardiaque, à la fin des années 1970, puis dans le cadre de la chirurgie orthopédique pour laquelle plusieurs dispositifs ont été commercialisés depuis le début des années 1990. Le sang recueilli peut être lavé ou réinjecté après simple filtration. La qualité de ce sang est assez différente de celle du sang recueilli en salle d’opération, car il est totalement incoagulable et contient une concentration considérable de D-dimères. D’autre part, les quantités recueillies sont plus faibles qu’en période opératoire, et il y a consensus pour dire que le lavage n’est donc pas indispensable [168].

Les dispositifs à usage unique qui sont proposés utilisent le vide mural régulé pour ne pas dépasser 100 mmHg. Certains appareils comportent un dispositif permettant de faire le vide avec une poire manuelle.

D’autres comportent une pompe à vide autonome, avec possibilité de réglage de la dépression souhaitée. Le sang recueilli par les drains étant incoagulable, il n’y a donc pas lieu d’utiliser un anticoagulant. Ce sang défibriné est très riche en produits de dégradation du fribrinogène (PDF) et en D-dimères, dont on sait qu’ils sont susceptibles d’interférer avec l’agrégabilité plaquettaire, sans que l’on connaisse d’ailleurs le seuil de concentration critique pour cet effet chez l’homme.

Lorsque ce sang est retransfusé, on observe chez le receveur des concentrations de D-dimères pouvant transitoirement atteindre 300 íg/mL. Le lendemain de l’opération, la concentration des D-dimères rejoint celle des patients témoins ayant eu la même intervention.

D’autre part, les patients qui ont reçu ce sang ne saignent pas plus que les patients témoins [160].

Les granulocytes issus de la plaie opératoire sont activés et libèrent progressivement des cytokines.C’est à ce processus que Faris et al [56] attribuent les réactions à type de frisson-hyperthermie, dont l’incidence est de 22 % avec le sang recueilli pendant plus de 6 heures, contre 2 % quand le sang est recueilli et réinjecté en moins de 6 heures.

Compte tenu de la diminution importante du saignement postopératoire que l’on observe depuis quelques années en chirurgie cardiaque, l’autotransfusion du recueil postopératoire n’est plus guère utilisée dans cette indication. Néanmoins, une étude très récente mais non prospective et non randomisée, a conclu, au terme d’une analyse statistique fort complexe, que la récupération postopératoire du sang médiastinal était susceptible de diminuer l’exposition au sang homologue de 54 % [103].

Au décours des arthroplasties totales de hanche de première intention, la quantité d’érythrocytes que l’on récupère dans les 6 premières heures postopératoires représente moins de 10 % des pertes peropératoires totales, et cette récupération est donc sans intérêt. La quantité recueillie après arthroplastie totale de genou sans garrot est un peu plus importante (17 %des érythrocytes perdus), mais encore insuffisante pour diminuer significativement le recours au sang homologue [197].Cette technique n’est vraiment utile qu’après arthroplastie totale du genou, réalisée sous garrot, où le saignement peropératoire est pratiquement nul, et où le saignement postopératoire est en moyenne de 900 mL dans les 6 premières heures. Comme l’Ht du produit recueilli est proche de 30 %, on récupère ainsi l’équivalent d’un peu plus d’un concentré globulaire et demi [160].

Encadrement médical et réglementaire des techniques de récupérations périopératoires

En ce qui concerne la récupération peropératoire, le jury de la conférence de consensus SFAR-ANDEM [168] avait écrit ceci :

« Malgré une grande simplicité de mise en oeuvre, la simple filtrationprésente des limites et des risques.

La méthode est toujours insuffisante lors d’interventions très hémorragiques. Elle est associée à un risque de réinjection :

– de produits exogènes (ciments, antiseptiques, anticoagulants, particules métalliques) ;

– de produits endogènes (graisses, Hb libre, PDF, D-dimères, facteurs de coagulation activés...).

Elle est formellement contre-indiquée en présence, dans le champ opératoire, d’ascite, de liquide amniotique, de catécholamines.

Compte tenu de ces inconvénients, on doit, chaque fois que cela est possible, lui préférer les techniques avec lavage. La récupération avec lavage est efficace, même en cas d’hémorragies très abondantes. Le lavage n’élimine pas totalement le risque lié à la présence de catécholamines, de solutions antiseptiques et d’antibiotiques. À la lumière des données de la littérature, il n’est pas possible aujourd’hui de se prononcer de façon définitive sur la place que cette technique pourrait occuper en chirurgie septique et cancérologique, en dehors d’un risque hémorragique vital. »

L’AFS et L’ANAES [4] indiquent notamment que : « La transfusion autologue par récupération peropératoire est contreindiquée en cas de chirurgie néoplasique, en cas de champs opératoires infectés, et en cas d’utilisation de colles biologiques...

Les volumes maximaux tolérables de sang non lavé sont impossibles à préciser, car sans doute variables avec le type de chirurgie et de saignement. La technique (sans lavage) apparaît sûre pour des volumes n’excédant pas 1 000 mL. La retransfusion de volumes supérieurs nécessite un lavage... »

La circulaire du DGS/DH/AFS, du 31 janvier 1997 [46], insiste beaucoup sur les conditions pratiques de réalisation des techniques de récupération périopératoire, en précisant notamment que :

– le personnel habilité à utiliser chaque matériel doit figurer sur une liste établie par le CSTH ou la CME des établissements privés ;

– la transfusion des poches récupérées doit être terminée, ou en cours, lors de la sortie du patient de la SSPI. Le sang recueilli en salle d’opération doit être transfusé dans les 6 heures ;

– chaque procédure doit faire l’objet d’un compte rendu détaillé, dans lequel tout effet indésirable doit être documenté. Ce compte rendu doit figurer dans le dossier transfusionnel ;

– ces techniques font l’objet de procédures écrites, validées par le CSTH ou la CME des établissements privés ;

– des contrôles de qualité doivent être régulièrement pratiqués.

Les procédures d’assurance de la qualité qui encadrent la production du sang homologue sont extrêmement rigoureuses. Personne ne pourrait comprendre que l’autotransfusion périopératoire ne soit pas elle aussi encadrée par de telles procédures. Il n’y aurait aucun sens à ce que ces techniques de transfusion autologue fassent courir aux patients plus de risque que les transfusions homologues, qu’elles ont pour but d’éviter.