Résultats d’hémofiltration

Résultats d’hémofiltration

SUPPLÉANCE RÉNALE

L’efficacité de l’HFC est meilleure que celle de l’HDI sur les moyennes et sur les grosses molécules. La clairance de la créatinine est à peu près égale au débit d’UF. En revanche, l’urée est moins bien épurée que par une HDI de même durée. Lorsque les échanges sont de l’ordre de 12 à 15 L/j, l’épuration rénale peut être totalement assurée par l’HFC. La dialyse complémentaire permet environ de doubler les clairances des petites molécules telles que l’urée et la créatinine.

ÉCHANGES HYDROÉLECTROLYTIQUES ET ACIDOBASIQUES

L’HFC est la méthode « diurétique » la plus puissante qui soit. En effet, la soustraction rapide d’eau représente l’un des principaux attraits de l’HFC. Avec des débits d’UF de l’ordre de 400 à 1 400 mL·h-1, quelques heures suffisent à normaliser l’équilibre hydrique de la plupart des malades. Une substitution adaptée autorise, si besoin, une importante clairance de l’eau libre. Les électrolytes plasmatiques sont ultrafiltrés à des concentrations proches de celles du plasma (leur coefficient de partage est proche de 1). Les quantités éliminées dépendent donc des concentrations plasmatiques, qui sont faibles pour le potassium, fortes pour le sodium, le chlore ou les bicarbonates. Le bilan net dépend ensuite de la nature du liquide de substitution.

L’HFC permet la correction de l’hyperkaliémie moins rapidement que l’HDI. Mais la possibilité de réaliser une déplétion hydrosodée concomitante autorise l’alcalinisation rapide au bicarbonate de sodium ou l’apport parentéral d’une solution de glucose associée à de l’insuline dans le but exclusif de corriger la kaliémie. Sous HFC, des apports potassiques similaires à ceux des personnes à fonction rénale normale sont rapidement nécessaires. Les pertes potassiques doivent être compensées afin de conserver le pool potassique intracellulaire. L’ultrafiltration s’accompagne d’une perte obligatoire en calcium, phosphate et magnésium qui doit être prise en compte par la substitution. L’HFC permet en outre d’utiliser des médicaments apportant une charge sodée ou un important volume d’eau.

De la même façon, la perte de bicarbonate est obligatoire au cours de l’HFC. La solution de substitution doit en apporter, avant que ne se développe une acidose métabolique, en général normochlorémique. Lorsqu’une acidose métabolique préexiste ou accompagne l’HFC, l’alcalinisation par du bicarbonate de sodium est facilitée par la possibilité d’éliminer rapidement l’eau et le sodium en excès.

TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE

De nombreux auteurs ont souligné la supériorité de l’HFC sur l’HDI au plan de la tolérance cardiocirculatoire malgré des déplétions hydriques égales ou supérieures. L’utilisation de concentrations sodées élevées dans le dialysat permet aujourd’hui de réduire en grande partie cette intolérance hémodynamique lors de l’HDI. En HFC, l’UF est produit aux dépens du secteur vasculaire, mais il est très rapidement remplacé à la fois par le liquide de substitution et par un transfert hydroélectrolytique depuis le secteur interstitiel.

L’HDI rend le secteur intracellulaire hypertonique par rapport au secteur extracellulaire et induit une inflation hydrique intracellulaire.

Il est possible que ces phénomènes appliqués aux cellules endothéliales soient à l’origine de réactions humorales dont la manifestation est hémodynamique. Nous ne disposons hélas toujours pas d’étude correctement conduite et comparant les deux méthodes de façon rigoureuse. Il serait en particulier utile de savoir si la pratique répandue de l’accroissement des doses d’inotropes ou de vasoconstricteurs pendant les séances d’HDI est une attitude recommandable ou non.

ÉLIMINATION DE SUBSTANCES DÉLÉTÈRES

L’étude de l’utilité clinique de l’épuration par HFC de médiateurs de la cascade inflammatoire suscite un vif intérêt dans le cadre des défaillances polyviscérales. Il est clair que la simple réduction de l’inflation hydrique est susceptible à elle seule d’améliorer la fonction de plusieurs organes. Cependant, des études chez l’animal et en clinique humaine ayant employé des techniques d’HFC à haut débit et à bilan hydrique nul suggèrent que l’élimination d’une ou de plusieurs substances est bien à l’origine d’un effet clinique supplémentaire [5]. À ce jour, les techniques d’HFC ont démontré leur capacité à améliorer la fonction de plusieurs organes chez l’animal au cours de situations septiques et chez l’humain lors de la chirurgie cardiaque [9, 10]. Il est de même établi que cette propriété est due à l’élimination convective de substances non identifiées par les études.

L’amélioration observée semble positivement corrélée au débit d’ultrafiltration. De plus, les techniques d’HFC, contrairement aux techniques d’HD, ont montré en clinique humaine leur capacité à éliminer certains des médiateurs connus participant à la cascade de l’inflammation. Cette élimination, par convection ou par absorption, est faible en regard des quantités circulantes et tissulaires [19]. Laréduction des concentrations plasmatiques n’est observée que lors de l’utilisation de très hauts volumes d’UF. Enfin, il faut souligner qu’il n’existe aucune preuve de la nature causale de la liaison entre les effets cliniques de l’hémofiltration et sa capacité à éliminer un médiateur donné. Ainsi, il n’est pas à ce jour justifié d’utiliser cette technique dans le seul but de réduire le taux plasmatique de médiateurs circulants pour la simple raison qu’il n’a jamais été démontré que l’élimination de l’un d’entre eux est utile.

CHOIX D’UNE MÉTHODE D’ÉPURATION

En dehors du cadre encore mal limité des indications de l’HFC pour réaliser l’épuration de molécules de poids moléculaire moyen ou élevé, le choix de l’HFC par rapport à celui de l’HDI reste basé sur sa meilleure tolérance cardiovasculaire. Il reste cependant évident, et jusqu’à preuve du contraire, qu’une séance d’HDI bien supportée au plan hémodynamique n’a pas de raison d’être remplacée par une méthode continue. Au sein des méthodes d’HFC, le malade, sa pathologie et son état hémodynamique devraient orienter vers le choix d’une technique. La CAVH a perdu beaucoup de ses indications lorsque le matériel de CVVH s’est répandu dans les services de réanimation. Lorsqu’un retard est pris dans l’épuration du malade et au-delà de 40 à 50 mmol·L-1 d’urémie, la CVVHD reste la technique d’HFC de choix. L’efficacité de la CAVH étant subordonnée à l’existence d’une bonne pression artérielle, il est paradoxal de la proposer à des malades pouvant être hémodialysés.

Par ailleurs, l’HFC reste une technique possible et bien tolérée lorsque la dialyse péritonéale est impossible (chirurgie abdominale, prothèses et drains intra-abdominaux, insuffisance respiratoireimportante...). En pratique, le choix d’une méthode d’épuration extrarénale dépend souvent des moyens disponibles. L’habitude et la connaissance d’une technique sont également déterminantes.

Dix points importants.

– Hémodialyse et hémofiltration diffèrent par leur principe physique qui sont respectivement la diffusion et la convection.

– Bien que pouvant être réalisée en utilisant le gradient de pression hydrostatique artérioveineux, l’hémofiltration est préférentiellement mise en oeuvre à l’aide d’un système de pompe sur un circuit veinoveineux.

– L’hémofiltration, contrairement à l’HD, est réalisée de façon continue en raison de sa moindre efficacité. En revanche, sa tolérance hémodynamique semble meilleure.

– L’élimination de quantités importantes d’eau et d’électrolytes plasmatiques en hémofiltration impose une compensation mesurée. Celle-ci

doit être administrée à l’aide d’un dispositif asservi et contrôlé par la machine d’hémofiltration.

– Le principal risque des techniques d’HFC est l’induction d’une hypovolémie favorisant l’évolution de l’IRA. Une surveillance hémodynamique continue ainsi que la réalisation d’un bilan hydrique précis permettent de s’en prémunir.

– Un autre risque important de ces techniques repose sur leur efficacité à modifier la composition hydroélectrolytique du milieu intérieur. La correction des troubles hydroélectrolytiques doit rester lente en dépit de la possibilité de le faire rapidement que confèrent ces techniques.

– Le choix du site d’abord vasculaire ainsi que celui des cathéters sont essentiels à la réussite d’une HFC. De fréquents incidentsthrombotiques sont attribuables à des anomalies de circulation du sang dans les lignes.

– Les techniques d’HFC sont très exigeantes en matière de qualité du traitement antithrombotique. L’héparine administrée en continu reste la méthode de référence mais de nombreux autres protocoles ont été proposés. Le citrate est la méthode de choix chez les patients à haut risque hémorragique.

– L’hémodiafiltration associe un transport diffusif au transport convectif de l’hémofiltration. Elle améliore ainsi ses performances en matière d’épuration de petites molécules (que représentent urée et créatinine).

– Il n’existe pas à ce jour de preuve formelle justifiant l’utilisation d’une technique d’épuration convective en dehors de l’insuffisance rénale. Les études prometteuses sur les états septiques sévères utilisent de très hauts débits de convection, difficilement réalisables en pratique.

Conclusion

Nous disposons à l’heure actuelle d’un éventail de méthodes qui permettent de prendre en charge les défaillances rénales de tous les types de patients de réanimation. Si de nouvelles techniques sont en cours d’élaboration, elles n’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité. Leurs indications sont donc loin d’être posées. En attendant, la technique à laquelle l’équipe soignante est la mieux entraînée devrait toujours être favorisée car la performance des techniques d’épuration extrarénale tient sans doute davantage à la façon dont elles sont conduites qu’à leurs propriétés intrinsèques, expliquant ainsi à la fois la difficulté de les comparer et leur efficacité déjà appréciée chez des milliers de patients.

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