Substituts du plasma ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire

Substituts du plasma ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire

Résumé. – Les solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire ou substituts du plasma appartiennent à trois classes : dextran, gélatine et hydroxyéthylamidon (HEA). Leurs propriétés physicochimiques, pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et effets secondaires font l’objet d’une mise à jour qui met en exergue plusieurs notions importantes pour le choix d’un soluté en pratique clinique. Les dextrans procurent une expansion volémique optimale à court terme similaire à celle des HEA 200 à 10 ou 6 %, mais de durée moins prolongée. Les effets sur l’hémostase impliquent de limiter la dose à 1,5 g·kg-1 et de ne pas les associer aux HEA. Pour prévenir et atténuer les accidents anaphylactoïdes, le dextran 1 doit obligatoirement être injecté avant toute utilisation d’un dextran. Les gélatines augmentent faiblement la volémie et au-delà de 30 minutes, l’effet est peu différent de celui du sérum salé isotonique. Leurs effets secondaires sont modérés, en particulier sur l’hémostase, mais les risques d’accidents anaphylactoïdes doivent être bien connus et font écarter la gélatine pontée à l’urée. Les HEA sont responsables d’une expansion volémique optimale et de durée prolongée (plus de 6 heures). La métabolisation lente des HEA est à l’origine d’une accumulation dans les tissus et des effets secondaires. Cette accumulation est plus à craindre avec les HEA à taux de substitutionélevé comme l’HEA 200/0,6 (Elohest). En raison des effets sur l’hémostase, la dose limite à j1 est de 33 mL·kg-1 et 20 mL·kg-1 les jours suivants. Les précautions d’emploi du HEA 200/0,6 doivent être respectées.Tous les colloïdes hyperoncotiques concentrés peuvent entraîner une néphrose osmotique.

Leur administration répétée chez des patients âgés, artéritiques et déshydratés est à prohiber. Tous les colloïdes, à l’exception de l’albumine, sont interdits chez la femme enceinte.

Mots-clés : soluté de remplissage vasculaire, colloïde, pharmacocinétique, pharmacodynamie, effets secondaires.

Introduction

Le remplissage vasculaire (RV) peut être effectué avec des cristalloïdes ou des substituts du plasma. Les cristalloïdes ont un espace de diffusion étendu à l’ensemble du secteur extracellulaire.

L’utilisation de grands volumes est limitée du fait d’une inflation de l’eau interstitielle. Pour limiter cette diffusion extravasculaire, les solutions administrées doivent contenir des macromolécules non diffusibles qui, par le biais d’interactions moléculaires, retiennent l’eau dans le secteur vasculaire [29].

De telles solutions constituées de molécules dispersées dans un solvant, ne diffusant pas au travers d’une membrane semi-perméable, sont appelées « substances colloïdales » ou colloïdes.

L’albumine d’origine humaine constitue le colloïde naturel de référence, car c’est la protéine la plus abondante du sérum humain, assurant 70 % de la pression osmotique colloïdale (POC) ou pression oncotique. Son coût limite cependant son utilisation [101]. Pour le RV, il n’existe pas d’arguments formels en faveur des solutés macromoléculaires par rapport aux cristalloïdes, en particulier vis-à-vis du risque de surcharge pulmonaire [26]. Les dernières méta-analyses ne rassemblent que des travaux relativement anciens comparant en majorité l’albumine aux cristalloïdes [26, 110]. Les macromolécules de synthèse sont peu étudiées. Pourtant, des travaux récents tendent à montrer un avantage clinique en leur faveur [94, 117]. Une stratégie d’apports conjoints de cristalloïdes et de macromolécules essentiellement de synthèse est actuellement retenue pour le RV [26, 99]. L’utilisation de solutions macromoléculaires est donc toujours d’actualité et le choix entre les différents solutés peut se faire en fonction de leurs caractéristiques physicochimiques et de leur retentissement immunoallergique, rénal et sur l’hémostase.

Bien que l’habitude pérennise l’usage du terme colloïdes de synthèse, il serait préférable de les appeler substituts du plasma ou solutés macromoléculaires de remplissage. En effet, la membrane vasculaire est loin d’être semi-perméable et tous les colloïdes utilisés diffusent plus ou moins largement au travers de celle-ci. De même, le terme « expandeur » (pour expander en anglo-saxon), qui qualifie l’augmentation de la volémie plus grande que la quantité injectée, doit être abandonné car ce n’est pas le cas pour tous les solutés macromoléculaires [66].

Historiquement, la gomme arabique est associée au sérum salé dès le début du siècle (Bayliss, Erlanger) et la gélatine est mise au point vers 1910 [29, 108]. Ces solutions sont perfusées pour la première fois chez l’homme pendant la Première Guerre mondiale (Bayliss,Liessegang, Hogan) et le risque d’accidents toxiques et allergiques est signalé dès 1922. Plusieurs noms sont encore associés à la gélatine, comme Tourtelotte qui synthétise la gélatine fluide modifiée (GFM) au début des années 1950 et Schmidt-Thome qui synthétise la gélatine pontée à l’urée (GPU) en 1962 [108]. Les dextrans sont conçus par Grönwall et Ingelmann vers 1944 et l’hydroxyéthylamidon (HEA) par Thompson vers 1962 [29].

Les solutés disponibles en thérapeutique appartiennent à trois catégories : dextrans, gélatines et dérivés de l’amidon (HEA). La liste des produits disponibles en France est présentée dans le tableau I.

Tableau I. – Solutés macromoléculaires de synthèse commercialisés en France en 2000.
DCI	PMp (kDa)	Concentration (%)	Nom commercial
Dextrans(1)
Dextran 1	1	15	Promitt
Dextran 40	40	10	Rhéomacrodext(3)
Dextran 60	60	6	Hémodext
Gélatines
GFM	35	3	Plasmiont, Plasmagelt
GFM désodée	35	2,5	Plasmagel désodét
GFM	30	4	Gélofusinet
GPU	35	3,5	Haemaccelt
Hydroxyéthylamidons (HEA)(2)
HEA 200/0,5	250	6 10	Hestérilt Heafusinet
HEA 200/0,6	200	6	Elohest