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20 juillet 2010 2 20 /07 /juillet /2010 09:39

Surveillance

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Bases

 

La surveillance continue du patient de médecine d’urgence est indispensable, car des lésions aigues peuvent s’aggraver brutalement. La surveillance clinique attentive est complétée par la surveillance instrumentale avec les appareils disponibles qui, malgré le risque de parasitage, augmentant la sécurité du patient. Le contrôle par l’utilisateur de la fiabilité des valeurs mesurées est cependant indispensable.

 

ECG


                  ecg                                                                                                                   

L’ECG, avec des dérivation à trois ou à quatre pôles, met en évidence l’activité électrique du cœur dans les dérivation I – III d’Einthoven. Il permet le contrôle de l’état du rythme cardiaque et, à l’aide des dérivations précordiales (V1 – V2) de Wilson, la mise en évidence d’une ischémie myocardique sur l’enregistrement 12 dérivations.

 

Chaque patient de médecine d’urgence doit bénéficier d’un tracé ECG d’orientation, à partir de trois ou quatre électrodes thoraciques.

 

L’analyse de l’ECG 12 dérivations est facilitée par le recours à une procédure systématisée :

  • Vitesse d’enregistrement et onde de calibrage,
  • Fréquence,
  • Rythme,
  • Amplitude et position de l’axe électrique
  • Microvoltage et hypertrophie,
  • Signes d’ischémie.

Le tracé peut être parasité du fait de l’appareil (rupture de câble), de l’utilisateur (positionnement incorrect d’une électrode, câble détaché), ou du patient (frissions ou autres mouvements).

 

Pression artérielle

              pression.jpg

Les modifications pathologiques des valeurs de pression artérielle témoignent d’une perturbation de la fonction circulatoire et sont souvent les symptômes, nécessitant un traitement, d’une pathologie aigue.

   La mesure de la pression artérielle s’effectue à l’aide d’un brassard serré, dont la largeur doit être adaptée au diamètre du membre. Un brassard trop large fournit des valeurs faussement abaissées et un brassard trop étroit des valeurs faussement élevées.

 

La pression artérielle est mesurée par oscillométrie ou auscultation, ou seulement à défaut, par palpation du pouls.

 

En cas de recours à l’oscillométrie, le brassard est gonflé à une valeur supérieur à celle de la pression systolique estimée, la pression est ensuite progressivement abaissée. Un stéthoscope placé sur l’artère brachiale (= humérale) au niveau du coude, permet de percevoir l’apparition des premiers bruits synchrones du pouls (pression systolique) et leur diminution d’intensité (pression diastolique). La méthode oscillométrique permet de mettre en evidence des phénomènes de variations comparables. En cas de résultats douteux, une mesure controlatérale est aussi effectuée.

Oxymétrie de pouls

                          oxym.jpg

L’hémoglobine (Hb), selon qu’elle est oxygénée ou désoxygénée (réduite), absorbe de manière différente la lumière de certaines longueurs d’onde. Pour différencier l’absorption de fond des tissus transilluminés de l’absorption sanguine, il est nécessaire de détecter l’onde de pouls (oxymétrie de pouls). La valeur mesurée est la SpO2 (saturation en O2 du sang, mesurée par oxymétrie de pouls). Elle représente la fraction d’Hb oxygénée par apport à l’Hb totale, et est exprimée en %.  

 

La SpO2 ne donne pas d’indication sur l’offre d’O2 quand la concentration d’Hb n’est pas connue. De plus, en cas d’anomalies de l’Hb (COHb et MetHb), les oxymètres habituels, utilisant une technologie d’absorption basée sur deux longueurs d’onde, les considèrent comme de l’Hb « oxygénée ». de ce fait, les valeurs mesurées ne sont pas valables en cas d’intoxication au CO ou par des agents méthémoglobinisants.

 

 

Les capteurs peuvent être placés au niveau des doigts, des orteils, des lobes de l’oreille ou du nez. Le pléthysmogramme, affiché simultanément, permet une surveillance hémodynamique, en particulier l’évaluation de la pression artérielle et de la volémie.

 

La valeur normale de la SpO2 est égale à 96 -98%. Compte tenu de la forme en S de la courbe de dissociation de l’Hb, une SpO2 < 90% (correspondant à une PaO2 d’environ 60 mmHg) impose une oxygénothérapie immédiate.

 

Le recours à l’oxymétrie de pouls permet de reconnaître en manque d’oxygéne nettement plus tôt que la modification de la coloration cutanée (cyanose). De plus, elle donne une information continue sur l’activité mécanique du cœur et fondamentalement, est à préférer à la surveillance par ECG car celui-ci n’informe que sur l’activité électrique (détection d’une activité électrique sans pouls). Il est vrai que l’oxymétrie de pouls est perturbée par de nombreuses causes, telles que le déplacement du capteur, les mouvements, une circulation périphérique insuffisante, des arythmies, des ongles laqués.

 

Glycémie


La mesure de la glycémie est indispensable en cas de troubles de la conscience ou de diabète sucré. C’est souvent un geste de routine lors de la mise en place d’un accès veineux.

 

La mesure s’effectue sur une goutte de sang à l’aide d’une bandelette. Une hypoglycémie réclame un traitement immédiat. Une hyperglycémie n’est traitée qu’en milieu hospitalier après diagnostic étiologique.

 

Capnographie

                  capno.jpg

La capnographie détermine la pression partielle de CO2 de fin d’expiration, ou end tidal CO2 (PETCO2), ainsi que l’évolution de la pression partielle de CO2 dans les gaz respiratoires. En l’absence de perturbation des échanges gazeux, la PETCO2 correspond à la PACO2, qui est proche de la PaCO2.

La capnographie est indiquée lors de toute ventillation controlée. Pour assurer une normoventilation, une PETCO2 de 35 -40 mmHg est recherchée.

La capnographie renseigne aussi sur les éléments suivants :

  • Position et étanchéité d’une sonde d’intubation endotrachéale,
  • Problèmes techniques, en particulier la réinhalation,
  • Troubles de la ventilation et de l’élimination du CO2, par exemple dans la BPCO,
  • Reprise de la ventilation spontanée,

Modifications hémodynamiques (embolie artérielle pulmonaire) et autres variations importantes du débit cardiaque (diminution de la PETCO2 en cas d’abaissement du débit cardiaque, augmentation en cas d’élévation). 

                               Prise en charge élémentaire

 

 

Sous ce terme on entend les mesures suivantes, pratiquées chez tout patient de médecine d’urgence :

 

  • Anamnèse
  • Examen clinique somatique
  • ECG
  • Mesure de la pression artérielle
  • Oxymétrie de pouls
  • Oxygénothérapie
  • Accès veineux
  • Capnographie (en cas de ventilation artificielle)
  • Mesure de la glycémie (en cas de troubles de la conscience et chez le patient diabétique).

 

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Published by urgence taysir.com - dans Urgence
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