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Vendredi 7 janvier 5 07 /01 /Jan 12:05

 

Saignement  périopératoire :en chirurgie orthopédique

 

 

taysir et sa famille


 

Les pertes hémorragiques peropératoires dépendent de la durée de l'intervention et des techniques chirurgicales : voie d'abord, prothèse cimentée... Lors de mise en place de PTH, elles ont été estimées à 30 % de la masse sanguine globale, et à 43 % après reprise de PTH [37]. La prothèse totale de genou (PTG) entraîne un saignement estimé entre 900 et 1 400 mL. Les pertes per- et postopératoires ont une répartition de deux tiers-un tiers, sauf pour les PTG réalisées sous garrot où le saignement est presque exclusivement postopératoire.


Facteurs du saignement

L'importance du saignement dépend de la lésion vasculaire chirurgicale (surface de section, pression hydrostatique dans les veines du champ opératoire), de l'hémostase primaire et de la coagulation plasmatique. La surface de section des vaisseaux inférieurs à 1 mm est réduite spontanément par une vasoconstriction réactionnelle à l'agression, plus efficace au niveau des artérioles pourvues d'une musculeuse développée qu'au niveau des veinules. Par ailleurs, le système veineux possède un important pouvoir de distension pour une faible augmentation de pression intravasculaire. De ce fait le saignement veineux, dominant en chirurgie orthopédique, est diffus, trompeur et d'hémostase difficile.


La pression intravasculaire est le facteur essentiel de saignement. La relation mise en évidence entre pression artérielle et hémorragie peropératoire a fait l'objet de nombreux travaux qui ont conduit à la justification de l'hypotension contrôlée. Cette relation n'est cependant pas linéaire, comme l'a montré un travail réalisé lors de la mise en place de PTH sous AG ou péridurale et dans lequel le saignement était inférieur sous péridurale malgré des PAM supérieures à celles observées sous AG [85]. La pression veineuse périphérique est un déterminant important du saignement peropératoire, expliquant l'avantage des postures assurant la surélévation du champ opératoire et l'inconvénient de celles qui risquent de gêner le retour veineux [70].

 

Cette constatation est importante en chirurgie orthopédique, au cours de laquelle l'hémorragie provient essentiellement des plexus veineux de l'os spongieux. La chirurgie orthopédique majeure, avec délabrement tissulaire important, entraîne une activation de la coagulation par relargage dans la circulation de thromboplastine tissulaire (voie extrinsèque) et par mise à nu du sous-endothélium (voie intrinsèque) [73]. Par ailleurs, au cours d'interventions très hémorragiques, la correction insuffisante de l'hypovolémie, associée à l'anémie, entraîne une hypoxie tissulaire par diminution du transport en oxygène. L'occlusion veineuse et l'anoxie provoquent le relargage de tPA (tissue plasminogen activator) par la cellule endothéliale. Une fibrinolyse a également été mise en cause. Enfin, l'hypothermie de l'opéré paraît majorer le saignement lors de chirurgie prothétique [88].


Moyens de diminution du saignement [94]

La technique chirurgicale (technique arthroscopique) et les moyens chirurgicaux d'hémostase (bistouri électrique, clamps) sont les éléments les plus importants de diminution du saignement. Citons par ailleurs l'embolisation préopératoire, l'emploi de vasoconstricteurs locaux et du garrot pneumatique. Il est communément admis que le saignement peropératoire est moindre sous anesthésie profonde que sous anesthésie légère. Ceci est lié à l'action hypotensive de toute AG et à l'émoussement des réactions sympathiques, les agents anesthésiques ayant par eux-mêmes peu d'effet sur l'hémostase. Le choix du mode de ventilation intervient également. La ventilation artificielle facilite le saignement veineux en augmentant la pression intrathoracique ; a contrario, elle évite la majoration du saignement liée à une éventuelle hypercapnie. Deux méthodes sont spécifiquement destinées à réduire le saignement : l'hypotension contrôlée et l'injection d'antifibrinolytiques.


Hypotension contrôlée [78]

Son but est de réduire le saignement en transformant le débit sanguin artériolaire pulsatile en débit continu et en diminuant la pression intravasculaire et la tension pariétale. En orthopédie, une hypotension modérée (PAM de 55 à 65 mmHg) est suffisante, associée autant que possible à un drainage déclive.

Plusieurs études ayant démontré que c'était bien la diminution de la PAM et non celle du débit cardiaque qui était à l'origine de la réduction du saignement, la préférence est donnée aux agents vasodilatateurs préservant le débit cardiaque.

Le nitroprussiate de sodium est efficace et de maniement facile ; on peut lui reprocher son effet rebond. La nitroglycérine est intéressante car à tropisme essentiellement veineux. Elle est fréquemment employée en complément de l'isoflurane qui représente actuellement le principal agent d'hypotension artérielle en chirurgie orthopédique. L'hypotension obtenue peut être maintenue longtemps sans tachycardie réflexe ni effet rebond. Quelques cas de résistance ont cependant été rapportés [7]. D'autres produits peuvent être associés à l'isoflurane : hydralazine, bêtabloquant, voire inhibiteur calcique, toujours dans le but de réduire les doses, donc les effets secondaires. Actuellement, l'hypotension contrôlée n'est employée qu'en complément d'autres techniques d'économie transfusionnelle.


Antifibrinolytiques et apparentés

Le saignement en chirurgie orthopédique paraît bien répondre à l'utilisation préventive des antifibrinolytiques ; le potentiel thrombogène théorique de ces molécules est le frein légitime à leur développement dans ce type de chirurgie.

L'aprotinine est l'agent le plus fréquemment employé. Son mécanisme d'action associe une limitation de la coagulopathie peropératoire par l'effet antikallikréine (limitation de l'activation de la phase contact et du facteur tissulaire), une limitation de la fibrinolyse (effet antiplasmine, anti-tPA) et un effet protecteur plaquettaire (plasmine, TNFα [tumor necrosis factor]). L'injection de 2 millions d'UIK en induction, suivie de 500 000 UIK/h, a permis une diminution de 23 % du saignement périopératoire dans la chirurgie prothétique coxofémorale [53] et de 30 % lors de reprise de PTH [72].

 

L'intérêt le plus remarquable de l'aprotinine concerne la chirurgie septique ou carcinologique où le saignement et les besoins transfusionnels ont été diminués respectivement de 60 % et 64 % [15]. Ces travaux n'ont pas montré plus de thromboses veineuses chez les patients traités que chez les témoins. L'utilisation d'un simple bolus de 2 millions d'UIK à l'induction anesthésique n'a cependant pas permis de limiter l'hémorragie ou la transfusion peropératoire [43]. Peu de travaux concernent l'intérêt des antifibrinolytiques de synthèse en chirurgie orthopédique. Une réduction du saignement de 40 % après chirurgie prothétique du genou a été rapportée récemment, grâce à l'utilisation préventive de 15 mg/kg d'acide tranexamique en sous anesthésie péridurale [36], ce bénéfice n'a pas été retrouvé par d'autres auteurs [55, 89].


Techniques d'économie transfusionnelle [14]

La prescription raisonnée de culots globulaires homologues dépend de l'hématocrite initial et du chiffre attendu d'hématocrite final. Les valeurs limites chez le sujet jeune sont de 20 à 25 % en peropératoire et de 30 % au réveil ; en postopératoire, on recommande de ne pas descendre au-dessous de 27 %. Des seuils plus élevés sont conseillés chez le sujet âgé, permettant cependant de ne recourir à la transfusion homologue que dans un tiers des PTH. Les techniques d'économie de produits sanguins incluent l'hémodilution normovolémique intentionnelle, l'autotransfusion programmée, l'hémacytaphérèse et la récupération sanguine per- et postopératoire. Le recours à l'une ou l'autre de ces techniques, voire à leur association, dépend de l'importance prévisible du saignement peropératoire qui varie largement selon la technique chirurgicale choisie, la durée de l'intervention, l'opérateur. Une règle ne peut donc être définie a priori pour chaque type d'intervention.


Hémodilution normovolémique intentionnelle

Elle consiste à abaisser l'hématocrite aux environs de 30 %, la normovolémie étant impérativement conservée par la perfusion simultanée d'un substitut plasmatique. Toutefois, les mécanismes régulateurs permettant la stabilité de l'index cardiaque et de l'extraction en O2 sont altérés par l'AG [8]. En fait, cette technique est pratiquement abandonnée, une réelle économie transfusionnelle nécessitant une dilution importante à partir d'un hématocrite de départ élevé [34].


Transfusion autologue programmée (TAP) [61]

L'orthopédie fournit 60 % des indications de la TAP. Le plus souvent, l'autotransfusion est suffisante pour compenser les pertes hémorragiques peropératoires. Le succès de la méthode dépend du nombre de culots prélevés.

Une étude publiée en 1989 montrait qu'en chirurgie prothétique de hanche, le prélèvement différé de deux concentrés globulaires permettait d'éviter dans 50 % des cas le recours au sang homologue alors que le prélèvement de quatre concentrés évitait la transfusion homologue dans 95 % des cas [42]. De plus, l'anémie survenant au fur et à mesure des prélèvements, témoin d'une réponse érythropoïétique insuffisante, avait imposé l'abandon de la technique chez 17 % des patients avant le troisième prélèvement. Actuellement, le recours au sang homologue est devenu exceptionnel dans ce type de chirurgie. Les interventions très hémorragiques (reprise de PTH) peuvent bénéficier de l'adjonction d'érythropoïétine dans le programme de TAP, de la technique du « saute-mouton » ou de l'association à une récupération de sang per- et postopératoire.

 

Le rôle de l'érythropoïétine recombinante a été évalué par Goodnough et al [41] qui avaient comparé un groupe recevant 600 UI/kg d'érythropoïétine trois fois par semaine pendant 3 semaines à un groupe placebo ; tous les patients recevaient un traitement martial et leur hématocrite était supérieur à 34 %.

 

Dans le groupe érythropoïétine, 5,4 unités pouvaient être prélevées et 4 % des opérés seulement recevaient du sang homologue alors que dans le groupe placebo 4 unités étaient prélevées et le recours au sang homologue était nécessaire chez 29 % des patients. La même constatation a été faite chez 50 femmes anémiques recevant 600 UI/kg d'érythropoïétine ou un placebo [69]. En fait, un hématocrite de 27 % étant actuellement toléré en peropératoire, le nombre de patients transfusés serait certainement de nos jours moins important. D'après l'autorisation de mise sur le marché, l'emploi d'érythropoïétine est actuellement recommandé chez les patients modérément anémiques et chez lesquels la TAP ne permet pas le recueil d'un nombre de poches estimé suffisant. Il semble d'autre part que la TAP apporter de bénéfice net en termes d'économie transfusionnelle, ce qui ne serait pas le cas lorsqu'un délai plus important est respecté.


Récupération de sang

Seuls les appareils assurant le lavage des hématies recueillies peuvent être recommandés [63] ; pour le postopératoire, des appareils adaptés à la récupération-lavage du sang des drains sont en cours d'étude. En peropératoire, 40 % du sang épanché sont perdus (hémolyse, imbibition des compresses et des champs) ; le volume à recycler devant être supérieur à 800 mL pour justifier le recours à la méthode, les indications se limitent aux interventions très hémorragiques pour des lésions non carcinologiques et non infectées.

 

Le délai de retransfusion du sang traité est de 2 à 4 heures pour un volume récupéré maximal de 1,5 L, soit 1,5 masse sanguine [64]. Les hématies recueillies conservent leur pouvoir oxyphorique mais le sang est appauvri en plaquettes, fibrinogène et facteurs de la coagulation ; le taux de prothrombine est effondré, le TCA (temps de céphaline activé) augmenté et la présence d'une fibrinolyse est attestée par l'augmentation des D-dimères. Ces inconvénients sans conséquence clinique apparente ne limitent pas l'intérêt de la méthode. Sur un collectif de 232 interventions pour mise en place de PTH, une économie substantielle de sang homologue a été réalisée grâce à cette technique [2]. En postopératoire, la récupération du sang drainé est surtout employée après PTG. Elle a permis de réduire dans cette indication le nombre d'opérés homotransfusés de 67,5 à 26 % [44] bien que d'autres auteurs ne rapportent qu'une récupération de sang mineure, correspondant à la transfusion d'un seul culot globulaire [104].


L'hématocrite du sang retransfusé sans concentration-lavage étant inférieur à celui du patient, il est ainsi possible d'éviter la chute de l'hématocrite postopératoire mais pas de l'augmenter. L'examen du sang récupéré révèle une élévation des interleukines, une activation du complément et un taux élevé d'hémoglobine libre justifiant l'emploi de systèmes incluant un lavage des hématies. De plus, le risque de thrombose veineuse postopératoire semble augmenté après transfusion de sang non lavé (riche en thromboplastine tissulaire).

Par taysir assistance - Publié dans : Urgence
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