Dysfonction diastolique et valvulopathies

Dysfonction diastolique et valvulopathies

Dysfonction diastolique 

La diastole est une période du cycle cardiaque comprenant deux phases : une phase active et consommatrice d’énergie, la relaxation, et une phase passive caractérisée par les propriétés intrinsèques du myocarde (la compliance) [16] (fig 4).

L’insuffisance cardiaque est la conséquence d’une augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche avec une fonction d’éjection conservée, conséquence d’une déviation vers le haut de la relation pressionvolume diastolique ventriculaire gauche . Deux mécanismes physiopathologiques existent, en pratique très souvent intriqués : la réduction de la distensibilité entraîne une augmentation des pressions dans le ventricule et en amont ; le ralentissement de la relaxation conduit à une élévation des pressions diastoliques uniquement lorsque la diastole est raccourcie (fig 5).

Des modifications physiologiques peuvent être observées dans certaines conditions, comme la grossesse où l’on peut observer des anomalies de la physiologie de la diastole sans qu’il y ait de réelle dysfonction [40]. L’hypertrophie liée au vieillissement a peu de conséquences cliniques, excepté une diminution de la tolérance à l’hypovolémie ou à la perte de la systole auriculaire. La dysfonction diastolique est un élément important au cours de certaines cardiopathies hypertrophiques, en particulier hypertensive et ischémique [52].

Les causes chroniques sont essentiellement :

– l’hypertrophie ventriculaire liée à l’hypertension ou à un rétrécissement aortique ; elle est rapportée à une hypertrophie des cardiomyocytes faisant intervenir le système rénine-angiotensine et associe des anomalies de la relaxation et de la compliance [29] ;

– les cardiomyopathies obstructives sont caractérisées par une hypertrophie asymétrique et une grande sensibilité à la perte de la  contraction auriculaire ;

– la nécrose myocardique par le biais des modifications structurelles lors de la cicatrisation fibreuse ;

– les causes extracardiaques, en particulier l’atteinte diastolique précoce du diabétique ou les modifications liées à l’obésité morbide [2].

Les causes aiguës sont essentiellement représentées par l’ischémie myocardique et le sepsis [46]. L’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée, parfois appelée insuffisance cardiaque diastolique, ne présente pas de particularité clinique, en dehors de la bonne tolérance clinique de dysfonctions sévères, susceptibles de décompenser pour des modifications physiologiques minimes. Le mode de révélation le plus fréquent est la survenue d’un suboedème pulmonaire de résolution rapide. La rétention hydrosodée est rare. La classification de la NYHA reste valide.

Le dosage des peptides natriurétiques auriculaires est utilisé dans certains pays pour le dépistage, en raison de sa bonne valeur prédictive négative. L’évaluation paraclinique repose essentiellement sur l’échocardiographie-doppler ; l’inversion du rapport E/A est souvent observée ; plusieurs autres indicateurs de dysfonction diastolique sont utilisés mais de nombreux facteurs les influencent (en particulier les conditions de charge du ventricule gauche) et rendent leur interprétation délicate [22]. Le traitement repose sur celui de la cause et sur l’administration d’un inhibiteur calcique, ou surtout d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I. Un traitement bradycardisant est indiqué si les troubles de la relaxation sont prédominants. L’utilisation lors des épisodes symptomatiques des diurétiques et des dérivés nitrés doit se faire avec prudence car ces patients ne sont pas hypervolémiques.

Les difficultés peropératoires sont liées à :

– la mauvaise tolérance à l’hypovolémie ;

– la survenue d’un oedème pulmonaire pour une augmentation minime des pressions de remplissage ;

– la mauvaise tolérance de la bradycardie : la diminution de la fréquence cardiaque ne peut pas être compensée par une augmentation des volumes ;

– la mauvaise tolérance de la tachycardie qui risque de favoriser la survenue d’une ischémie myocardique par la diminution du temps de perfusion coronaire d’un ventricule hypertrophique.

Le monitorage peropératoire repose sur la mesure des pressions pulmonaires, mais la pression capillaire d’occlusion sous-estime fréquemment la pression télédiastolique du ventricule gauche ; l’échographie transoesophagienne peropératoire est un appoint utile dans les actes chirurgicaux impliquant de fortes variations hémodynamiques et de volémie.

Les effets des agents de l’anesthésie sur la diastole sont moins bien connus que ceux sur la fonction systolique ; les halogénés tels l’enflurane et l’halothane altéreraient la compliance (par baisse des flux calciques intracellulaires), mais les effets des halogénés plus récents sur la diastole sont moins bien explorés [43, 61] : l’isoflurane améliorerait la relaxation [45]. Le protoxyde d’azote altère modérément la compliance. Les effets des anesthésiques intraveineux ont été moins bien étudiés. Le propofol ne semble pas avoir d’effet sur la fonction diastolique.

La prise en charge répond à plusieurs objectifs :

– éviter l’hypovolémie mais également l’oedème pulmonaire ;

– garder un rythme sinusal ;

– éviter une bradycardie excessive ;

– éviter l’ischémie myocardique.

Le traitement des décompensations repose sur les vasopresseurs et les agents inotropes positifs, surtout en cas d’atteinte systolique associée.

Valvulopathies

Leur incidence et leur étiologie se sont modifiées avec la diminution des causes rhumatismales au profit des causes dégénératives dans les pays occidentaux ; les formes sévères sont plus rares en raison d’une prise en charge plus précoce. D’une manière générale, les mécanismes compensateurs maintiennent l’homéostasie circulatoire, puis un tableau d’insuffisance cardiaque se constitue. Dans les formes sévères, un remplacement valvulaire ou un geste de dilatation peuvent être proposés avant une intervention chirurgicale non urgente.

La prévention de l’endocardite par une bithérapie antibiotique de courte durée est indiquée pour la plupart des gestes chirurgicaux ou endoscopiques.

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE

Une hypertrophie concentrique se constitue progressivement pour lutter contre la postcharge excessive du ventricule gauche, au prix d’une baisse de la compliance et d’une augmentation du risque d’ischémie myocardique.

Toute baisse du remplissage du ventricule gauche est très mal tolérée (hypovolémie, perte de la systole auriculaire), ainsi que les facteurs favorisant l’ischémie myocardique (tachycardie, hypotension artérielle). L’anesthésiste s’efforce donc de maintenir une précharge plutôt élevée, d’éviter la tachycardie et l’hypotension, de maintenir le rythme sinusal. L’anesthésie rachidienne est contre-indiquée.

INSUFFISANCE AORTIQUE

La surcharge chronique en volume est responsable d’une hypertrophie avec dilatation importante du ventricule gauche. Les éléments qui favorisent la régurgitation (augmentation des résistances artérielles, bradycardie) provoquent une baisse du débit cardiaque et augmentent les signes congestifs en amont. Ces éléments doivent donc être évités au cours de l’anesthésie mais aussi lors de la période du réveil.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

Les conséquences physiopathologiques de la sténose se font en amont et en aval. En amont, toute augmentation de la pression auriculaire gauche (hypervolémie, tachycardie qui augmente le gradient transvalvulaire) se traduit par une congestion responsable d’un oedème pulmonaire. En aval, la diminution du remplissage du ventricule gauche (hypovolémie, tachycardie) est responsable d’une diminution du débit cardiaque. La présence d’une hypertension artérielle pulmonaire est un élément de gravité. Le choix de la technique d’anesthésie doit prendre en compte la nécessité d’éviter la survenue d’une tachycardie, de garder un niveau de remplissage relativement élevé, d’éviter les facteurs susceptibles de majorer une hypertension artérielle pulmonaire.

INSUFFISANCE MITRALE

La fuite vers l’oreillette gauche, en diminuant la résistance à l’éjection, atténue les effets de la surcharge en volume du ventricule gauche.L’augmentation des résistances périphériques, l’hypervolémie et la bradycardie augmentent la régurgitation et exposent à un bas débit et à la survenue d’un oedème pulmonaire.Les objectifs au cours de l’anesthésie sont donc le maintien d’une fréquence cardiaque plutôt élevée, l’absence d’élévation des résistances artérielles et une volémie plutôt élevée.

Conclusion:L’insuffisance cardiaque est une pathologie fréquemment rencontrée par l’anesthésiste.Une évaluation préopératoire minutieuse, la connaissance des mécanismes physiopathologiques sont les éléments permettant de réduire la survenue de complications périopératoires lors de la prise en charge de ces patients pour une chirurgie non cardiaque.

Points essentiels.

- L’insuffisance cardiaque est un risque identifié de morbidité et de mortalité postopératoires. Sa fréquence est d’environ 3 %en France, et de 10 %après 80 ans.

- L’évaluation préopératoire est un temps essentiel de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques, pour établir la meilleure stratégie permettant de diminuer le risque périopératoire. La prise en charge est multidisciplinaire (anesthésiste, cardiologue, chirurgien).

- La classification clinique de la NYHA reste l’élément clinique principal permettant d’orienter les explorations complémentaires et la stratégie médicale périopératoire. L’échographie permet de quantifier de manière non invasive l’importance de la dysfonction ventriculaire.

- L’induction est une période à risque car l’anesthésie inhibe brutalement l’hyperactivité sympathique compensatrice.

- La période opératoire est marquée par des modifications importantes de l’équilibre physiologique, susceptibles d’entraîner une décompensation : diminution de la consommation en oxygène, mais aussi modifications brutales de la postcharge (clampages vasculaires, stimulations nociceptives) et de la précharge (vasodilatation, hémorragie, remplissage rapide).

-Le choix du monitorage périopératoire dépend de la gravité de la cardiopathie et du geste chirurgical envisagé.

- La période du réveil expose à une décompensation cardiaque du fait de l’augmentation importante de la consommation en oxygène liée au réveil, à la douleur et au réchauffement.

- L’insuffisance cardiaque droite est rarement isolée dans le cadre des cardiopathies chroniques ; les objectifs sont de maintenir une précharge élevée, d’assurer une pression de perfusion du myocarde correcte et d’éviter l’augmentation de la postcharge du ventricule droit.

- Les dysfonctions diastoliques sont fréquentes chez le sujet âgé ; le maintien d’un rythme sinusal et d’une volémie adaptée est indispensable au maintien de la fonction cardiaque.

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