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27 mai 2014 2 27 /05 /mai /2014 11:07

mise au point

Il demeure l’objet de nombreuses controverses que différentes conférences de consensus n’ont pas résolues .

Le choix va de simples critères cliniques et paracliniques à des examens à visée microbiologique, souvent complexes. Les PNAVM sont histologiquement caractérisées par l’existence de foyers constitués de polynucléaires neutrophiles présents dans les bronchioles et dans les alvéoles adjacentes. Cette définition s’est affinée depuis le travail de Rouby et al. , qui a établi une classification en quatre stades successifs en réalisant l’analyse histologique de l’ensemble des poumons de 83 patients ventilés invasivement et décédés en réanimation.

 Point important

Classification histologique des stades d’une PNAVM selon Rouby et al. [17]

 Stade de bronchiolite : accumulation de neutrophiles dans la lumière des bronchioles avec des bouchons muqueux et des altérations de la paroi bronchiolaire.

 Stade de la bronchopneumopathie localisée : foyers diffus d’infiltrats de neutrophiles localisés aux bronchioles terminales et aux alvéoles adjacentes. Stade de la bronchopneumopathie condensante : extension des foyers de bronchopneumopathie localisée, à plusieurs lobules adjacents.

 Stade d’abcès pulmonaire : lésions de bronchopneumopathie confluantes associées à de la nécrose tissulaire et à la destruction de l’architecture pulmonaire habituelle.

 

 

En raison de l’ensemencement répété des voies aériennes inférieures, ces lésions de PNAVM sont très hétérogènes et l’on retrouve associés dans le même temps des stades lésionnels différents. Cette hétérogénéité rend compte du nombre de faux négatifs observés lors de biopsies et ainsi jusqu’à 30 % des pneumopathies histologiques seraient ignorées par ce type de prélèvement . Il est à noter que les lésions prédominent au niveau du poumon droit et des segments déclives.

L’obtention d’une culture de parenchyme pulmonaire positive à 104 unités formant colonie (UFC)/g de tissu pulmonaire n’est pas nécessaire pour porter le diagnostic de certitude de PNAVM . En effet, d’authentiques lésions histologiques de PNAVM peuvent être présentes avec une culture de parenchyme pulmonaire stérile. En outre, un certain nombre de bronchiolites, donc sans pneumopathie réelle, est associé à une culture du parenchyme positive du fait de la contamination par les germes issus des voies aériennes les plus distales.

Diagnostic dit « clinique »

Il repose sur l’association d’un syndrome infectieux (fièvre ou hypothermie/leucopénie ou hyperleucocytose), d’un syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel (apparition ou modification d’une image radiologique préexistante), d’une bronchorrhée purulente et d’une détérioration gazométrique. Il s’agit de signes non spécifiques surtout en cas d’atteinte respiratoire préalable ou d’images radiologiques pathologiques préexistantes, dans le cadre d’un SDRA notamment. Lorsque le diagnostic est porté à l’unanimité des médecins en charge des patients, il se révèlerait exact dans 90 % des cas  Timsit et al.  retrouvent une sensibilité de 77 ± 12 % et une spécificité de 66 ± 14 % pour le diagnostic de PNAVM réalisé par des réanimateurs seniors sur ces critères dit « cliniques ». La justification à compléter les arguments cliniques par des techniques microbiologiques repose le plus souvent sur les résultats de l’étude d’Andrews, citée dans la quasi-totalité des études consacrées au diagnostic des pneumopathies nosocomiales . Alors que, bien souvent, on reproche aux critères cliniques de ne pas être assez spécifiques, Andrews et al.

 

avaient surtout rapporté un manque de sensibilité puisqu’environ un tiers des PNAVM avait été ignoré. De façon plus récente, différents scores de pneumopathie nosocomiale ont été proposés. Le plus répandu est le Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) proposé par Pugin et al. (Tableau 3) . Il utilise six critères, est compris entre 0 et 12 et offre de bonnes sensibilité et spécificité diagnostiques lorsqu’il est supérieur à 6. La sensibilité et la spécificité sont respectivement de 93 et 100 % lorsque le CPIS est comparé au lavage bronchoalvéolaire  et de 72 et 85 % lorsqu’il est comparé à l’analyse histologique .

Ce score a été adapté et modifié essentiellement sur deux critères : l’évaluation de la quantité et de la qualité des sécrétions trachéales, ainsi que le critère microbiologique, souvent indisponible au moment de la décision de traitement . La durée du traitement antibiotique nécessaire paraît directement corrélée au CPIS évalué au moment du diagnostic .

Son intérêt pronostique a également été suggéré. Ainsi, des mesures répétées du CPIS montrent qu’une diminution du score est observée chez les patients qui survivent alors que le score ne décroît pas chez les patients qui décèdent [15]. Très récemment, il a tout de même été noté que la sensibilité et la spécificité du CPIS chez des polytraumatisés (respectivement 61 et 43 %) étaient insuffisantes .

Marqueurs biologiques

Leur objectif principal est l’aide au diagnostic, en particulier précoce, dès la réalisation des prélèvements microbiologiques, en attendant les résultats de ces derniers. Une étude a semblé montrer un intérêt de la procalcitonine dans le diagnostic des PNAVM [83] ainsi qu’en ce qui concerne le pronostic. Ainsi, il a été montré qu’un taux sérique supérieur à 1 ng/ml prédisait le décès d’un patient présentant une pneumonie avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 64 % [84]. En outre, le marqueur TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) est une immunoglobuline dont l’expression sur les phagocytes est stimulée par des dérivés microbiens. Son activation accroît la production de cytokines, amplifiant ainsi la réponse de l’hôte à l’agression microbiologique. Sa production semble indépendante de stimuli inflammatoires non infectieux. Pour Gibot et al. [85], la présence de s-TREM-1 (TREM-1 soluble) dans un mini-LBA réalisé à l’aveugle présente une sensibilité et une spécificité diagnostiques respectives de 100 et 90 %.

Prélèvements microbiologiques

Hémocultures

Les hémocultures sont d’une aide insuffisante. Dans un travail portant sur 90 PNAVM confirmées par LBA, un germe au moins du LBA n’était retrouvé sur une hémoculture que dans 24 % des cas [86]. Néanmoins il est toujours recommandé de les réaliser avant d’instaurer une antibiothérapie empirique ou probabiliste .

Prélèvements non dirigés (dits « à l’aveugle »)

L’aspiration trachéale (AT) est une technique simple, peu invasive et peu onéreuse qui a longtemps été décriée en raison d’un hypothétique manque de spécificité. Grâce à l’apport des cultures quantitatives, l’AT a retrouvé sa place au sein des méthodes de diagnostic, offrant une bonne sensibilité (83 % à 104 UFC/ml, 55 % à 106 UFC/ml), et une spécificité de 80 à 85 % . La prédominance droite et le fait qu’il s’agisse de bronchopneumopathies, donc avec composante bronchique, expliquent sans doute l’intérêt de cette technique dans le diagnostic des PNAVM. Lorsque l’AT au seuil de 105 UFC/ml a été comparée à la brosse téléscopique protégée (BTP) ou au lavage bronchoalvéolaire (LBA) chez 48 patients présentant une suspicion de PNAVM, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 92,8 et 80 % [88]. Lorsque l’AT, au seuil de 104 UFC/ml, a été comparée au cathétérisme télescopique protégé réalisé à l’aveugle au cours de 138 suspicions de PNAVM, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 92 et 85 % []. L’intérêt de l’aspiration trachéale avec culture non quantitative pourrait même être reconsidéré au vu d’une étude multicentrique nord-américaine récente.

Ce travail comparait de façon prospective et randomisée, chez 740 patients suspects de PNAVM, le LBA avec culture quantitative à l’aspiration trachéale avec culture non quantitative, et a permis de montrer que la mortalité et l’utilisation ciblée des antibiotiques n’étaient pas différentes quelle que soit la technique diagnostique utilisée [90].

Le double cathéter protégé par un bouchon en polyéthylène glycol (dispositif de type Combicath®, Plastimed) permet de réaliser un « brossage aspiratif à l’aveugle » au moyen du cathéter interne, et semble plus sensible que la BTP. Ce dispositif peut aussi être utilisé pour réaliser un mini-LBA au cours duquel 20 ml de liquide sont instillés [17, 76] et dont l’étude semi-quantitative a montré une sensibilité de 80 % et une spécificité de 66 %. L’analyse quantitative au seuil de 103 UFC/ml ne semble pas en améliorer la performance diagnostique.

La conservation des prélèvements à 4 °C avant leur mise en culture semble possible. De plus, la performance diagnostique du double cathéter protégé ne paraît pas meilleure lorsque cet examen est réalisé sous fibroscopie.

Prélèvements dirigés

Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) consiste à instiller du sérum nphysiologique stérile au travers du chenal interne du fibroscope lequel est positionné dans une bronche de 3e ou 4e génération où ainsi seules les bronchioles distales et les alvéoles sont échantillonnées. Un volume total de 100 à 400 ml est administré réparti en aliquots successifs de volume variable selon les auteurs. Il n’y a aucun consensus, ni sur la quantité à administrer par aliquot, ni sur le nombre d’aliquots, ni sur le fait de conserver ou d’éliminer le premier aliquot qui est censé représenter la fraction bronchique du LBA. Les principales études montrant l’intérêt du LBA fibroscopique dans le diagnostic des pneumopathies nosocomiales ont porté sur des malades non ventilés et souvent immunodéprimés. La première étude ayant véritablement prôné l’utilisation du LBA chez les malades ventilés est celle d’Aubas et al. [91]. Utilisant des critères radiocliniques, les auteurs trouvent une sensibilité du LBA de 89 % et une spécificité de 83 % en prenant comme seuil 103 UFC/ml.Dans le cadre des PNAVM bactériennes, d’autres travaux, comportant cette fois une comparaison avec l’examen histologique, ont permis de montrer que la sensibilité du LBA au seuil de 104 UFC/ml était de l’ordre de 47 à 58 % .

Chez des patients n’ayant pas reçu d’antibiotiques avant leur décès, cette sensibilité peut atteindre 91 % . La spécificité est diversement appréciée. Si l’on se réfère aux études avec standard histologique, elle varie de 45 à 100 % .

Dans une métaanalyse portant sur 23 études, une sensibilité du LBA de 73 ± 18 % et une spécificité de 82 ± 19 % pour le diagnostic de PNAVM sont retrouvées [93]. La dilution des sécrétions expose au risque de faux négatifs. Ainsi, dans un travail portant sur 47 patients présentant une suspicion de PNAVM, le taux de faux négatifs potentiels lié à la dilution a été évalué à 17 % .

L’intérêt du LBA repose en outre sur la possibilité de rechercher d’autres pathogènes comme les germes intracellulaires, la biologie moléculaire permettant la recherche de l’acide nucléique grâce à l’amplification par polymerase chain reaction (PCR) spécifique semblant d’un plus grand intérêt que des cultures de réalisation difficile. Le diagnostic viral, notamment concernant Herpes simplex virus et cytomégalovirus peut bénéficier aussi de l’amplification par PCR en parallèle des cultures et de l’analyse cytologique classiques. La tolérance du LBA chez les malades ventilés peut limiter son utilisation, et une fièvre peut suivre sa réalisation et être associée à une hypotension artérielle. Néanmoins une étude portant sur 12 patients ventilés (PaO2 moyenne 100 mmHg avec une pression télé-expiratoire positive [PEEP] ≥ 10 cmH2O et une FiO2 ≥ 0,5) n’a pas montré d’altération de l’état hémodynamique après réalisation du LBA . En revanche, une diminution prolongée de la PaO2 a été notée après retour de la FiO2 au niveau antérieur avant fibroscopie. Durant la réalisation de la procédure, il semble nécessaire d’augmenter la FiO2 à 1, et de ne la baisser que progressivement, sur quelques heures après la fin de l’examen.

La réalisation du LBA requiert parfois l’adjonction d’un curare, essentiellement chez les patients présentant un SDRA et dont la compliance est effondrée. Le niveau de sédation doit être, dans tous les cas, optimisé afin d’éviter les conséquences hémodynamiques et surtout respiratoires de cet acte. Le délai de mise en culture doit être de moins de 1 heure, le traitement tardif des

LBA exposant au risque de faux négatif. La réfrigération à 4 °C pourrait permettre de temporiser, lorsque le prélèvement ne peut être pris en charge assez rapidement. La reproductibilité du LBA est aussi discutée que celle de la BTP. Ainsi, chez 44 patients suspects de PNAVM, deux LBA ont été réalisés consécutivement par le même opérateur dans la même région pulmonaire [96]. Néanmoins, dans 75 % des cas seulement, les patients étaient classés de façon concordante en fonction de la présence ou de l’absence de pneumonie, au seuil de 104 UFC/ml.

La brosse télescopique protégée (BTP) consiste en la réalisation d’un brossage de la muqueuse bronchique distale dont la précision nécessite une mise en place endoscopique. La brosse est protégée par un double cathéter obturé par un bouchon en polyéthylène glycol. Le faible volume de sécrétions recueilli (environ 1 μl) explique un certain nombre de faux négatifs, ainsi que la difficulté de réaliser un examen direct et une mise en culture sur la même brosse.

Cette technique, mise au point in vitro par Wimberley, a été validée chez le patient ventilé par Chastre et al.  qui ont étudié la fiabilité de ce dispositif chez 26 sujets ventilés et décédés en réanimation. Les études histologiques humaines [76] montrent une sensibilité de la BTP comprise entre 33 et 57 %. Le seuil retenu de 103 UFC/ml peut expliquer un certain nombre de faux négatifs. Dreyfuss et al. [98] proposent de répéter la recherche en cas de résultat négatif associé à un tableau radioclinique évocateur. Ils ont montré que la répétition de la BTP après un résultat limite (≥ 102 et < 103 UFC/ml) permettait de porter le diagnostic de PNAVM sur la seconde BTP au seuil de 103 UFC/ml dans 35 % de ces cas. Cette notion de seuil à 103 UFC/ml est d’autant plus critiquable que de nombreuses discordances, au-dessus ou au-dessous de ce seuil, sont notées lorsque deux BTP sont réalisées au cours du même examen fibroscopique et dans le même territoire . La spécificité de la BTP fait l’objet de presque autant de controverses que sa sensibilité . Évaluant la reproductibilité de la BTP, une équipe a montré 14 % de discordances par rapport au seuil de 103 UFC/ml lorsque deux BTP étaient réalisées de façon successive . La concentration de chaque germe variait d’ailleurs d’un facteur 10 au moins dans 59 à 67 % des paires de prélèvements.

Cela semble imputable à l’hétérogénéité des lésions de pneumonie et au faible volume de sécrétions recueilli. Enfin, dès la 12e heure après l’administration d’une antibiothérapie efficace, la BTP est négativée dans près d’un tiers des cas [100], justifiant de réaliser le prélèvement avant l’introduction de toute nouvelle antibiothérapie. Les biopsies pulmonaires enfin peuvent devenir nécessaires en cas d’errance diagnostique, de pneumopathie extensive grave ou de SDRA non résolutif et, dans ce cadre, seule la biopsie de type chirurgical par thoracotomie se conçoit tant en termes de sécurité que de rentabilité diagnostique .

Examen direct

Le résultat de la culture de prélèvement réclame 24 à 48 heures. Or, les PNAVM représentent une urgence thérapeutique.

Aussi certains auteurs ont-ils proposé d’utiliser l’examen direct, possible sur une AT, un LBA, un mini-LBA et une biopsie pulmonaire (mais pas sur un double cathéter protégé ni sur une BTP), afin de décider précocement d’introduire ou pas une antibiothérapie orientée. La numération des polynucléaires neutrophiles ou la détermination de leur pourcentage n’a, semble-t-il, que peu d’intérêt. En revanche, certains auteurs ont proposé de déterminer le pourcentage de cellules contenant des micro-organismes avec, là aussi, différents seuils proposés. Un travail réalisé chez 28 patients ventilés décédés en réanimation, chez qui l’examen histologique d’un poumon entier a servi de référence, a montré que la détermination du pourcentage de germes intracellulaires sur différents types de prélèvements avait, à différents seuils, une sensibilité et une spécificité médiocres [102]. Si l’on regarde la coloration de Gram, la sensibilité est toujours aussi imparfaite. En revanche, la spécificité est correcte, supérieure à 70 % quel que soit le type de prélèvement. Aussi, il est raisonnable d’avancer que lorsque la coloration de Gram met en évidence la présence de microorganismes, le risque de PNAVM est important. En revanche, la négativité de cet examen direct n’écarte pas le diagnostic. Un travail clinique récent réalisé chez 82 patients présentant une suspicion de PNAVM rapporte que le meilleur seuil de cellules présentant des inclusions bactériennes est de 2 %, n’offrant tout de même qu’une sensibilité de 80 % et une spécificité de 82 % lorsque ce paramètre a été comparé à la culture d’un mini-LBA [103].

 

Autres examens microbiologiques

Les antigénuries par techniques chromatographiques permettant la détection des antigènes de Streptoccocus pneumoniae et

Legionella pneumophila de sérogroupe 1, habituellement réalisées sur bandelette urinaire dans le cadre des pneumopathies communautaires, peuvent être utiles dans le cadre des PNAVM.

Certains ont proposé l’utilisation de ces bandelettes sur d’autres liquides biologiques comme le LBA. Concernant les germes intracellulaires, les sérologies n’ont qu’un intérêt rétrospectif, et l’amplification par PCR sur le LBA est beaucoup plus prometteuse.En cas de suspicion de virus opportuniste, les sérologies CMV et HSV sont d’un faible intérêt compte tenu du délai de séroconversion.Néanmoins, l’augmentation significative du taux d’anticorps IgG ou la présence d’IgM témoignent en principe d’une infection active avec, pour les sujets immunodéprimés, les limites habituelles à l’interprétation de la sérologie.

Le diagnostic des infections aspergillaires peut bénéficier de l’antigénémie aspergillaire, la sérologie n’ayant que peu d’intérêt.

Les levures ne bénéficient quant à elles d’aucun examen spécifique et seule la biopsie pulmonaire peut confirmer le diagnostic de pneumopathie à Candida sp.

Recommandations

Le LBA sous fibroscopie est probablement l’examen dirigé le plus utile, essentiellement lorsque les examens non dirigés n’ont pas été contributifs.

 Parmi les multiples recommandations et autres conférences de consensus, la plus récente de l’American Thoracic Society (ATS) et de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) [18] recommande de réaliser des prélèvements des voies aériennes basses avant toute modification thérapeutique chez un patient suspect de pneumonie nosocomiale. Mais aucune ne tranche entre les différents types de prélèvements bien que le choix devrait se porter plutôt sur des techniques quantitatives. Dans le cadre du diagnostic, le LBA sous fibroscopie paraît un bon compromis entre sensibilité et spécificité.

Il permet de plus la réalisation de nombreux examens, qu’il s’agisse de marqueurs d’infection ou de la recherche d’agents microbiologiques inhabituels. Les progrès de la biologie moléculaire avec la recherche par PCR dans le liquide alvéolaire, notamment pour les bactéries intracellulaires et les virus, commencent à révolutionner le diagnostic de ces infections.

Lorsque les prélèvements sont stériles, surtout lorsque les patients ne reçoivent pas d’antibiotiques, et après avoir éliminé une cause extrapulmonaire de sepsis, il paraît utile de rechercher une cause non bactérienne (virale en particulier), voire une cause non infectieuse pulmonaire (tumeur, fibroprolifération, connectivite, etc.), au moyen d’un LBA avec une analyse plus complète et orientée sur des causes moins communes. La biopsie pulmonaire chirurgicale, lorsque ces examens n’ont pas été contributifs et que la pneumopathie persiste ou lorsqu’un autre diagnostic est suspecté d’emblée (fibroprolifération au cours du SDRA, néoplasie, maladie de système, etc.), peut être proposée .

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Published by taysir assistance - dans Taysir info
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2 avril 2014 3 02 /04 /avril /2014 13:58

 

Résumé. – L’incidence des infections par les levures du genre Candida est en constante augmentation, en particulier chez les patients non neutropéniques admis dans les secteurs de réanimation. La candidémie et la candidose disséminée sont grevées d’une mortalité élevée. Malgré les progrès techniques récemment accomplis, le diagnostic des infections sévères à Candida demeure difficile. Le développement de nouveaux agents antifongiques permet d’envisager une prise en charge thérapeutique précoce afin d’améliorer le pronostic de ces infections sévères. Cependant, l’émergence de résistance et l’effet de la pression de sélection des agents antifongiques méritent une attention toute particulière.

 

Introduction

L’infection nosocomiale complique entre 5 et 10 % des admissions dans les secteurs hospitaliers de soins généraux. L’incidence de cette complication est deux à cinq fois plus élevée en réanimation. Les infections causées par les espèces du genre Candida occupent une importance grandissante et connaissent un impact certain en termes de morbidité et de mortalité associées pour les patients et les institutions de soins. Le diagnostic des infections sévères demeure difficile, malgré les récents progrès techniques.

Cet article propose une démarche d’aide au diagnostic et à la prise en charge de patients suspects d’infections graves ou confirmées.Le travail ne concerne pas les patients souffrant de neutropénie. Une prise en charge thérapeutique précoce et optimisée est susceptible d’améliorer le mauvais pronostic associé aux infections sévères à Candida. Les nouvelles armes thérapeutiques ont cependant leur revers : l’émergence de résistances aux nouveaux agents antifongiques, ainsi que la pression de sélection de ces agents, méritent une surveillance vigilante ainsi que des investigations complémentaires, afin que le bénéfice des nouveaux composés ne soit pas compromis par leur mauvaise utilisation.

Épidémiologie

INCIDENCE

Entre 1980 et 1990, près de 30 500 infections fongiques ont été répertoriées aux États-Unis dans le cadre du programme de surveillance des infections nosocomiales (National Nosocomial Infections Surveillance [NNIS]) des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) [9]. Parmi celles-ci, les levures du genre Candida étaient responsables de 78 % des infections. Au cours de la même période, l’incidence des infections fongiques au sein des hôpitaux participant au programme NNIS a doublé passant de 2 à 3,8 épisodes par 1 000 patients hospitalisés [9]. L’incidence de candidémie(1) augmentait d’environ cinq fois dans les hôpitaux universitaires de plus de 500 lits et de 2,2 fois dans ceux de moins de 200 lits [8].

Ainsi, l’incidence des infections fongiques est en constante augmentation. Les tendances observées à l’échelle nationale l’étaient également au niveau d’institutions individuelles [68].

En Europe, une enquête de prévalence des infections nosocomiales conduite en 1992 au sein de 1 417 services de réanimation de 14 pays européens (European Prevalence of Infection in Intensive Care [EPIC]) et collectant les données de 10 038 patients a révélé que, parmi les patients infectés (45 %), 17 % l’avaient été par des levures ou des champignons [98].

Les levures du genre Candida sont responsables avec les staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureus et les entérocoques, de l’augmentation constante de l’incidence de bactériémies et fongémies nosocomiales [75] .

Comme le montre cette figure, l’incidence de candidémie a été multipliée d’un facteur 20 sur une période de 12 ans dans une institution dans laquelle une surveillance prospective des infections nosocomiales était établie et sans changement de méthodologie ; ces données confirment les données nationales [9], ainsi que celles d’autres centres [63].

LEVURES PATHOGÈNES

Les levures du genre Candida sont responsables de la grande majorité des infections fongiques nosocomiales et C. albicans de 50 à 75 % d’entre elles [9]. Les levures n’appartenant pas au genre albicans peuvent être responsables de candidémies. 

-tropicalis est fréquemment responsable d’infections chez les patients traités par chimiothérapie ou agents cytotoxiques [48]. 

parapsilosis a été responsable d’épidémies d’infections fongiques en réanimation, en particulier en cas de contamination d’équipement de monitorage hémodynamique, ou associées aux accès vasculaires ou à l’alimentation parentérale [10, 92]. Torulopsis (C. glabrata) est le plus souvent responsable d’infection des accès intravasculaires en réanimation, en présence ou non de neutropénie. C. lusitaniae apparaît comme une levure opportuniste et responsable d’infections chez le patient adulte et chez les enfants, en particulier en cas de neutropénie, de maladies cancéreuses sous-jacentes, de traitements cytotoxiques et antimicrobiens à large spectre [10].

L’importance grandissante des infections causées par les levures n’appartenant pas au genre albicans est mise sur le compte des agressions thérapeutiques et de la diminution secondaire des défenses de l’hôte, des mesures de support thérapeutique, ainsi que de la pression de sélection des agents antifongiques utilisés à des fins thérapeutiques ou prophylactiques. Ainsi par exemple, Wingard et al [102] ont montré l’augmentation de l’incidence de colonisation par C. krusei chez des patients leucémiques ou transplantés médullaires ayant reçu un traitement prophylactique par fluconazole. L’infection par C. krusei s’est développée chez plus de 7 % des patients dans cette série [102]. Le phénomène observé ressemble à l’effet de la pression de sélection des antibiotiques à large spectre liée à l’augmentation de fréquence des infections nosocomiales causées par les micro-organismes multirésistants.

DISTRIBUTION

Bien que l’incidence des infections fongiques soit élevée chez les patients neutropéniques ou souffrant d’affections malignes [43, 53], celle-ci augmente chez les patients admis en réanimation, en l’absence de ces conditions [60, 68, 89, 90].

L’incidence des infections sévères à levures du genre Candida est rapportée en particulier à partir d’infections contractées en secteur de réanimation ; les taux les plus élevés se situent dans les secteurs traitant les patients victimes de traumatismes multiples ou de brûlures sévères, ou ceux hospitalisés en réanimation chirurgicale après intervention digestive ou transplantation d’organe [9, 37, 68].

Définitions

La compréhension de l’épidémiologie des infections sévères dues à des levures du genre Candida est rendue difficile par l’absence de consensus sur les définitions et les terminologies utilisées.

Le terme de « candidose hématogène » réunit les deux conditions que sont la candidémie et la candidose disséminée. La candidémie définit une condition au cours de laquelle une levure du genre Candida a été identifiée par une hémoculture au moins. L’expression « candidose disséminée » se réfère à une condition dans laquelle une levure du genre Candida a été identifiée par des moyens directs (cultures) ou indirects dans plusieurs tissus non contigus et impliquant une dissémination hématogène. Cette condition n’est pas rare, compte tenu en particulier de la faible sensibilité des hémocultures pour la détection de ces levures. La candidose chronique disséminée, aussi appelée « candidose hépatosplénique », est décrite chez des patients victimes d’une neutropénie sévère et prolongée, révélée le plus souvent au sortir d’un épisode de neutropénie, mais n’a jamais été décrite chez des patients en l’absence de neutropénie.

Contrairement aux idées anciennement reçues, toute hémoculture démontrant une croissance de levures du genre Candida doit être prise en considération. Si la candidémie a longtemps été considérée comme une condition bénigne ou transitoire [29, 93], il est actuellement reconnu qu’au contraire, compte tenu du taux élevé de morbidité et de mortalité attribuable à cette affection [13, 30, 69, 70, 72, 101], toute candidémie doit faire l’objet d’une investigation immédiate et d’une décision thérapeutique [25]. En effet, cette condition est souvent le reflet tardif d’une candidose disséminée affectant plusieurs organes et dont le pronostic est sombre.

Présentation clinique

TABLEAU CLINIQUE

Les levures du genre Candida font partie de la flore commensale humaine. L’état de colonisation par Candida est souvent difficile à distinguer de celui d’infection d’organe, ou même de candidose systémique. Le spectre clinique des infections à levures du genre Candida est très large ; en effet, pratiquement tous les organes peuvent être le site de croissance de ces levures et le siège d’une infection clinique, symptomatique ou non. Parmi les infections sévères, on distingue habituellement les infections hématogènes des infections non hématogènes, elles-mêmes séparées en infections superficielles ou profondes (tableau I).

Tableau I. – Principales infections causées par des levures du genre

Candida.

Infections hématogènes

L’infection suit ou entraîne la mise en circulation (documentée ou non) de levures

du genre Candida

- candidémie

- candidose disséminée (ou généralisée)

- endophtalmie

- infection liée à un cathéter intraveineux compliquée de métastatisation septique

- endophlébite septique

- infection de prothèse/corps étranger implanté

- endocardite/péricardite

- ostéomyélite

- candidose hépatique/hépatosplénique

- méningite

- parotidite

Infections non hématogènes

L’infection ne dépend pas de la mise en circulation de levures du genre Candida

Infections profondes

- infection locale liée à un cathéter intraveineux

- candidose oropharyngée ou oesophagienne

- pneumonie d’aspiration

- péritonite

- infection de plaie chirurgicale/de brûlures

- cystite/pyélite/pyélonéphrite ascendante

- colite/rectite/rectosygmoïdite

Infections superficielles

- candidose oropharyngée

- vaginite

En cas d’infection sévère, le patient peut présenter un syndrome clinique de choc septique avec hypotension et insuffisance(s) organique(s) dont la présentation clinique et métabolique n’est pas différente de conditions similaires en cas de bactériémies à Gram négatif ou à Gram positif. Cependant, il n’est pas rare qu’un patient ayant une candidémie prolongée demeure asymptomatique.

DIFFICULTÉ DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic de l’infection invasive à levures du genre Candida est parfois difficile à poser [65]. En effet, seule la moitié des patients ayant une candidose systémique, par exemple, font l’objet d’une ou de plusieurs hémocultures positives pour ces levures. La nature non spécifique des signes et symptômes associés à l’infection invasive contribue à la difficulté de poser le diagnostic. La fièvre est présente chez 80 % des patients et la leucocytose chez 50 % environ [33].

L’infection invasive à Candida doit être soupçonnée sur la base des facteurs de risque d’infection (cf infra).

SOURCES D’INFECTION

La candidémie résulte le plus souvent d’une dissémination hématogène de l’infection à partir d’une source endogène. Tout accès vasculaire, principalement les voies veineuses centrales, peut être à l’origine d’une candidémie et constitue la source possible d’infection par exclusion (fig 2). En cas d’hémoculture positive à levures du genre Candida en présence d’une voie veineuse centrale, il convient de retirer celle-ci (ou de la changer sur un guide selon la technique de Seldinger) et de répéter la prise d’hémoculture. Certaines levures du genre Candida, en particulier C. parapsilosis, connaissent des caractéristiques phénotypiques qui contribuent à leur capacité élevée d’adhérer aux matériaux plastiques que constituent les cathéters intravasculaires et d’induire des candidémies secondaires [60].

L’incidence de candidurie chez les patients hospitalisés porteurs de sonde urinaire est élevée, particulièrement en réanimation. L’exacte signification, de même que le rôle de cette candidurie, en termes de risque de candidémie secondaire, sont mal définis. La colonisation de la vessie par des levures du genre Candida est souvent sans conséquence clinique et, à ce titre, ignorée de beaucoup. Certains centres pratiquent des traitements systémiques ou locaux, sans que des résultats satisfaisants au plan de la morbidité secondaire d’une telle condition n’aient été démontrés. On recommande en général de changer le cathéter urinaire en cas de candidurie prolongée et de suspecter une infection urinaire haute à levures du genre Candida ou une possible candidémie sous-jacente en cas de candidurie persistante. La présence d’une candidurie peut également être le reflet d’une candidémie non diagnostiquée ou constituer un indice précoce d’infection systémique [56].

Plusieurs séries suggèrent l’avantage possible dans ces conditions, ou en cas de manoeuvres urologiques antérieures, d’un traitement précoce par fluconazole, mais ces propositions méritent des investigations complémentaires impliquant randomisation et comparaison.

L’identification répétée de levures du genre Candida chez un patient fébrile au décours d’une opération abdominale importante, en particulier au niveau des intestins ou du pancréas, ou en cas de transplantation hépatique ou pancréatique, doit faire suspecter une complication et prédire un risque accru de candidémie [77]. Un traitement est recommandé avant le développement d’une péritonite clinique, dont les manifestations sont souvent tardives.

Les anomalies des tests de la fonction hépatique peuvent faire suspecter une candidose hépatique ou hépatosplénique chez un patient présentant ou ayant présenté une neutropénie sévère et prolongée. Les levures du genre Candida peuvent également être associées à une cholécystite alithiasique au décours de conditions chirurgicales critiques [33, 42].

Les critères diagnostiques d’une pneumonie à levures du genre Candida ne sont pas définis avec précision. La colonisation de l’arbre trachéobronchique par Candida est un phénomène relativement fréquent en réanimation, sans que le diagnostic de pneumonie soit établi dans la plupart des cas. Cependant, une série de 55 cas documentés de pneumonie à Candida a été décrite au cours d’une période de 20 ans au MD Anderson Cancer Centers [41], contribuant au décès de 84 % des patients examinés. La contribution possible de cette entité en matière de source éventuelle de candidémie secondaire n’est pas définie.

En cas de brûlure étendue, généralement associée à l’exposition à des antibiotiques à large spectre en grande quantité, ainsi que parfois à des agents topiques, on observe souvent une colonisation, puis une infection des plaies par des levures du genre Candida. Dans ce cas, l’étendue de la brûlure et la colonisation par des levures du genre Candida ont été identifiées comme facteurs prédictibles durisque de candidémie secondaire dans une large série de 209 patients admis dans le même centre d’accueil de brûlés [28].

ATTEINTE OCULAIRE

Un examen répété du fond d’oeil doit être effectué chez tout patient ayant une candidémie ou suspect de candidose systémique.

 En effet, cet examen peut révéler la présence d’une infection hématogène pour laquelle les hémocultures demeurent négatives ou, en cas de candidémie confirmée, la persistance d’un foyer à distance non maîtrisé, voire l’inefficacité du traitement antifongique établi.

L’atteinte oculaire à levure du genre Candida, en particulier l’endophtalmie, est toutefois une condition rare, compliquant entre 8 et 25 % des cas de candidémie dans des séries où l’examen oculaire a été systématiquement pratiqué [22, 67]. Les lésions présentes sont relativement spécifiques, constituées d’exsudats blancs, d’aspect cotonneux, assez larges (fig 3) . Un examen oculaire peut également mettre en évidence la présence d’une choriorétinite dont le traitement précoce peut éviter l’extension endoculaire [22]. La vitrectomie est parfois nécessaire en cas de lésion endophtalmique sévère [22, 80].

 

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29 janvier 2014 3 29 /01 /janvier /2014 13:32

coeur-maladeLe bon vieux stéthoscope est menacé par les nouvelles technologies. Un appareil à ultrasons portatif pourrait à l’avenir le remplacer.

Fêtera-t-il son bicentenaire en 2016 ? Inventé en 1816 par le Dr Laënnec, le stéthoscope est devenu un symbole caractéristique de la profession médicale. Pas de consultation sans lui. C’est en quelque sorte un amplificateur acoustique qui permet d’écouter les bruits du cœur, du poumon, de l’abdomen, de mesurer la pression artérielle

Même si l’appareil a évolué depuis son invention, il lui sera, cette fois, difficile de contrer la miniaturisation des appareils d’échographie à ultrasons. C’est en tout cas le point de vue de deux professeurs américains en cardiologie.

Dans un éditorial de la revue Global Heart, ils expliquent que « plusieurs constructeurs proposentdes échographes portables à peine plus gros qu'un paquet de cartes à jouer, avec une technologie et des écrans inspirés des smartphones modernes. »

Un coût encore élevé

L’échographe portatif peut-il devenir le stéthoscope du XXIe siècle ? Oui, le mouvement est déjà amorcé, assurent les deux médecins. Certes, son coût encore élevé – entre 8 000 et 10 000 dollars l’unité – constitue pour l’instant un frein certain, notamment dans les pays en voie de développement.

La formation à cette nouvelle forme d’auscultation est, elle, en marche. Les actuels étudiants américains en première années de médecine sont d’ores et déjà formés à cette technologie.

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10 décembre 2013 2 10 /12 /décembre /2013 14:28

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La chute de cheveux chronique, aussi appelée alopécie, est très mal vécue par bon nombre de femmes. Alors que l’on taquine les hommes sur leur calvitie précoce, la chute des cheveux chez la femme est vécue avec beaucoup moins d’humour.

Le point sur ce mal qui touche des millions de femmes.

 

Pourquoi perd-on ses cheveux ?

Plusieurs facteurs peuvent expliquer une perte chronique de cheveux.
Les changements hormonaux comme la grossesse et la ménopause font partie des causes principales.

Pendant la grossesse , la femme arbore une chevelure en pleine forme car l’augmentation massive des hormones oestrogènes stimule la vitalité des cheveux et prolonge artificiellement leur durée de vie. Mais après l’accouchement , la disparition soudaine de ces hormones temporaires entraîne la perte simultanée de tous les cheveux qui auraient dû tomber pendant les 9 mois de grossesse.

A la ménopause , c’est la baisse des oestrogènes qui entraîne une raréfaction des cheveux et une chute plus importante.
Mais au delà des raisons hormonales, d’autres facteurs sont aussi à l’origine d’une perte chronique de cheveux. A commencer par le stress, les régimes et carences alimentaires (fer, zinc, magnésium,
 calcium ) ainsi qu’une prédisposition héréditaire ou génétique.
Enfin, la maladie, un choc psychologique ou l’utilisation de cosmétiques trop agressifs peuvent également être en cause.

 

Quand faut-il s’inquiéter ?

Nous avons entre 150 000 et 200 000 cheveux. Chaque cheveu passent 3 étapes : Anagène qui correspond à la pousse du cheveu (elle dure environ 5 ans), Catagène qui correspond à l’arrêt de la pousse et Télogène, c’est à dire le cheveu mort reste attaché au bulbe environ 3 mois avant de tomber.

La perte de 50 à 100 cheveux par jour correspond au renouvellement naturel de la chevelure. La perte de cheveux devient préoccupante quand on perd plus de 60 cheveux par jour.

 

Comment lutter contre la chute de cheveux ?

Il n’existe pas de produits miracles pour faire « revivre » des cheveux qui sont tombés. En revanche, il existe un certain nombre de traitements pour ralentir la chute de cheveux.

Dans tous les cas, évitez d’attacher vos cheveux avec des élastiques et des barrettes pour ne pas tirer sur les racines. Pratiquez aussi au maximum des massages crâniens à sec pour stimuler la micro circulation.

 

 

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24 octobre 2013 4 24 /10 /octobre /2013 14:09

PRISE EN CHARGE DE L’EXPOSITION / INFECTION À LA RUBÉOLE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

 

 

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La prise en charge d’une femme enceinte exposée doit être personnalisée et s’effectuer en fonction de son état immunitaire et de l’âge gestationnel au moment de l’exposition. Il est souvent difficile de confirmer la présence d’une infection aiguë au virus de la rubéole chez les femmes enceintes. Le diagnostic clinique est peu fiable, en raison du grand nombre de cas subcliniques et du fait que les caractéristiques cliniques de la rubéole peuvent être très semblables à celles d’autres maladies. La Figure offre un guide pour la prise en charge des femmes enceintes exposées ou des femmes qui présentent des symptômes rappelant la rubéole au cours de la grossesse.

Lorsqu’une femme enceinte présente des symptômes d’une maladie rappelant la rubéole ou a récemment été exposée à la rubéole, son état immunitaire et l’âge gestationnel devraient être déterminés.

1. Présence établie d’une immunité 12e semaine de gestation.

a. Aucun autre dépistage n’est nécessaire. Aucun cas d’ER n’a été signalé à la suite d’une réinfection maternelle au-delà de la 12e semaine de gestation19 .

2. Présence établie d’une immunité 12e semaine de gestation.

a. Lorsque le titre d’anticorps de l’IgG de la rubéole connaît une hausse significative sans que l’on puisse détecter la présence d’anticorps de l’IgM chez ces femmes, elles devraient être avisées que la présence d’une réinfection est probable20

. Le risque fœtal d’infection congénitale à la suite d’une réinfection maternelle au cours du premier trimestre a été estimé à 8 % (IC à 95 % 2-22 %)19

. Des conseils appropriés devraient être offerts.

3. Non immunisée ou immunité inconnue.

a. Âge gestationnel 16 semaines.

i. Les titres d’anticorps de l’IgG et de l’IgM pendant la phase aiguë et pendant la convalescence devraient être obtenus. (Le diagnostic d’une infection récente au virus de la rubéole devrait comprendre un test sérologique visant tant les anticorps de l’IgG que ceux de l’IgM pendant la phase aiguë.) L’infection aiguë est diagnostiquée lorsque les résultats sont positifs en ce qui concerne les anticorps de l’IgM. Lorsque les résultats sont négatifs ou en l’absence de résultats en ce qui concerne les anticorps de l’IgM, une analyse d’échantillons de sérum appariés (en phase aiguë et pendant la convalescence) visant les anticorps de l’IgG devrait être effectuée. En présence d’une maladie rappelant la rubéole, l’échantillon en phase aiguë devrait être prélevé dès que possible; de deux à trois semaines plus tard, lorsque le premier échantillon s’est avéré négatif en ce qui concerne l’IgM, un échantillon devrait être prélevé pendant la convalescence.

Lorsque l’on soupçonne une exposition, un échantillon en phase aiguë devrait être prélevé immédiatement puis, de quatre à cinq semaines plus tard, un échantillon devrait être prélevé pendant la convalescence.

b. Âge gestationnel se situant entre la 16e et la 20e semaine de gestation.

i. Il est rare de constater une ER entre la 16e et la 20e semaine de gestation (< 1 %); le cas échéant, elle peut se manifester sous forme d’une surdité de perception (souvent grave) chez le nouveau-né.

Des conseils appropriés devraient être offerts aux femmes enceintes non immunisées.

c. Âge gestationnel > 20 semaines.

i. Une femme enceinte exposée à la rubéole ou présentant une maladie rappelant la rubéole après la 20e semaine de gestation devrait être rassurée, puisque aucune étude n’a signalé de cas d’ER après la 20e semaine de gestation9,13,14,18 .

d. Difficulté en matière de diagnostic : présentation tardive et état immunitaire inconnu.

i. Lorsqu’une femme enceinte se présente à l’hôpital cinq semaines ou plus à la suite d’une exposition à une maladie impliquant un rash, ou encore quatre semaines ou plus à la suite de l’apparition d’un rash, le personnel traitant fait face à un dilemme diagnostique. Lorsque les résultats sont négatifs en ce qui concerne les anticorps de l’IgG, la patiente est clairement sensible à la rubéole et ne présente aucun signe d’une infection récente.

Lorsque les résultats sont positifs en ce qui concerne les anticorps de l’IgG, on fait donc face à des signes d’une infection précédente. Il est alors difficile de déterminer la date de l’infection et le risque pour le fœtus, et ce, bien qu’un faible taux d’anticorps semble indiquer une infection remontant à plus longtemps. La tenue de tests visant les anticorps de l’IgM ou la répétition du test visant à évaluer les taux d’anticorps de l’IgG, en vue de déterminer la présence d’une hausse ou d’une baisse significative, peut être envisagée.

 

Recommandation

3. Chez les femmes enceintes qui sont exposées à la rubéole ou qui présentent des symptômes de rubéole, des tests sérologiques devraient être effectués afin de déterminer l’état immunitaire et le risque d’embryopathie rubéolique. (III-A)

TRAITEMENT

En présence d’une infection aiguë au virus de la rubéole, le recours à un traitement de soutien s’impose. Le pronostic est généralement excellent en ce qui concerne les femmes enceintes qui présentent une infection au virus de la rubéole.

Aucune donnée ne soutient le recours à l’immunoglobuline visant à diminuer la réaction fœtale à la maladie chez les femmes enceintes qui présentent une infection aiguë. Les

Centers for Disease Control recommandent d’en limiter l’utilisation aux femmes dont l’exposition à la rubéole a été déterminée et qui refusent l’interruption de grossesse26 .

LE VACCIN

Le premier vaccin à virus vivant atténué contre la rubéole a été lancé en 1969. Une dose unique de ce vaccin génère des taux mesurables d’anticorps chez près de 95 % des personnes sensibles. Ces taux d’anticorps persistent pendant au moins 18 ans chez plus de 90 % des personnes vaccinées5

. L’échec primaire du vaccin contre la rubéole survient dans le cadre de moins de 5 % des immunisations27

. Bien que la réinfection soit possible chez les femmes enceintes immunisées, ces réinfections n’ont entraîné qu’un risque d’ER de 8 % au cours du premier trimestre de la grossesse19 .

Le vaccin contre la rubéole est habituellement bien toléré. Parmi les rares effets indésirables de la vaccination, on trouve l’arthrite, l’arthralgie, le rash, l’adénopathie et la fièvre27

. La fréquence réelle de l’arthralgie ou de l’arthrite aiguë attribuable à la vaccination chez les femmes non immunisées est de l’ordre de 5 % dans les deux cas.

Cependant, aucun résultat n’indique une quelconque hausse du risque d’une nouvelle apparition d’arthropathies chroniques ou de troubles neurologiques chez les femmes qui reçoivent le vaccin contre la rubéole RA27/3. Aucune donnée épidémiologique ne soutient l’association entre l’ER ou l’autisme et le vaccin ROR28 .

Parmi les contre-indications à la vaccination contre la rubéole, on trouve la présence d’une maladie fébrile, l’immunodéficience, les antécédents de réaction anaphylactique à la néomycine et la grossesse1

. Le virus que contient le vaccin contre la rubéole présente le potentiel de traverser le placenta et d’infecter le fœtus1

. Cependant, aucun cas d’ER n’a été signalé chez les enfants des femmes ayant été vaccinées par inadvertance au cours des premiers mois de la grossesse29,30

. Ainsi, l’interruption de grossesse n’est pas recommandée pour ces patientes31

. Compte tenu des risques potentiels pour le fœtus, les femmes sont avisées d’éviter la grossesse pendant une période de 28 jours à la suite de l’immunisation32

Le vaccin peut être administré en toute sûreté, pendant la période postpartum, aux femmes qui allaitent; il peut, de plus, être administré aux enfants de femmes enceintes, puisque l’infection ne peut être transmise par des personnes récemment immunisées. L’allaitement n’est PAS contreindiqué5

. Le vaccin peut être administré conjointement avec d’autres préparations d’immuno- globuline (comme l’immunoglobuline Rh)7 .

 Recommandations

4. L’immunisation contre la rubéole ne devrait pas être administrée au cours de la grossesse; elle peut toutefois l’être, en toute sûreté, pendant la période postpartum. (III-B)

5. Les femmes ayant été vaccinées par inadvertance au cours des premiers mois de la grossesse ou celles qui sont devenues enceintes immédiatement à la suite de la vaccination peuvent être rassurées, puisque aucun cas d’embryopathie rubéolique n’a été documenté dans de telles circonstances. (III-B)

PRÉVENTION

La prévention constitue la meilleure façon de contrer l’ER.

Toutes les filles devraient être vaccinées contre la rubéole avant d’être en âge de procréer.

Pour prévenir l’ER, les étapes suivantes sont recommandées :

1. Offrir un programme universel d’immunisation infantile en vue de restreindre la circulation du virus (mis en œuvre dans toutes les provinces en 1983).

2. Faire appel au vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ou au vaccin contre la rougeole-rubéole à titre d’agent immunisant dans le cadre des campagnes de rattrapage, ainsi qu’à titre de deuxième dose dans le cadre du nouveau programme d’immunisation systématique à deux doses contre la rougeole (ce qui pourrait accélérer l’éradication de la rubéole).

3. S’assurer que les filles sont immunisées avant d’être en âge de procréer, ainsi que profiter de chacune des occasions d’évaluer l’immunité des femmes en âge de procréer et d’administrer une vaccination, au besoin (consultations préconceptionnelles et pour des raisons d’infertilité).

4. Procéder à un dépistage afin d’évaluer le taux d’anticorps de toutes les femmes enceintes, de façon à déterminer la sensibilité.

5. Offrir des programmes visant à assurer l’immunisation postpartum des femmes non immunisées avant qu’elles n’obtiennent leur congé de l’hôpital.

6. Procéder à un dépistage de l’immunité (et à une vaccination, au besoin) de tous les membres du personnel des soins de santé, y compris les étudiants en formation.

7. Procéder à l’immunisation de toutes les immigrantes et de toutes les réfugiées au moment de leur premier contact avec le système de soins de santé canadien, à moins que celles-ci ne disposent de documents attestant d’une immunité efficace (naturelle ou attribuable à la vaccination).

Recommandation

6. Les femmes souhaitant devenir enceintes devraient être conseillées et incitées à se soumettre à la vérification de leur état immunitaire et à une vaccination contre la rubéole, au besoin. (I-A)

CONCLUSION

L’infection au virus de la rubéole au cours de la grossesse peut exercer des effets dévastateurs sur le fœtus en développement. L’immunisation universelle de tous les enfants canadiens et l’identification et l’immunisation des immigrantes courant des risques constituent les piliers de la prévention. Le diagnostic de l’infection devrait être établi dès que possible. Le contact avec la rubéole devrait être évité au cours des deux premiers trimestres de la grossesse, et ce, même chez les femmes enceintes IgG-positives. Les femmes devraient être avisées des risques possibles de transmission verticale et se voir offrir une interruption de grossesse, particulièrement lorsqu’une infection primaire se manifeste avant la 16e semaine de gestation.

Malheureusement, il n’existe aucun traitement in utero pour les fœtus infectés. Ainsi, la prévention demeure la meilleure stratégie pour l’élimination de tous les cas d’ER.

 

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22 août 2013 4 22 /08 /août /2013 13:45

Face aux UV, restez couverts !

Adepte de bains de soleil, voilà une nouvelle qui pourrait vous refroidir ! Des dermatologues suisses estiment que les vêtements sont plus protecteurs que toutes les crèmes solaires. Pire, rien ne prouve que ces produits réduisent le risque de mélanome !

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Avec l’arrivée des premiers rayons de soleil, les estivants se préparent déjà à savourer des bains de soleil et à se relaxer dans les eaux chaudes des plages et des piscines. Mais attention, contre les UV, sachez que toutes les crèmes solaires ne valent pas un vêtement protecteur !

Gare aux excès de soleil !

On sait aujourd’hui que le soleil possède des bienfaits mais ne peut également être responsable d’un vieillissement cutané et de cancers de la peau. Parmi eux, les cas de mélanome, le cancer de la peau le plus dangereux, sont de plus en plus nombreux. En 20 ans, le nombre de cas a triplé et atteint désormais plus de 7 000 nouveaux cancers par an. Des chiffres qui ne sont pas conséquences : la mortalité due à ce cancer a doublé durant la même période, chez l’homme comme chez la femme.
Malgré les nombreux appels à la prudence et les campagnes d’information percutantes de l’Institut national du cancer, il est aujourd’hui difficile d’enrayer l’engouement des foules pour le bronzage. Tout au plus, les estivantes consentent-elles aujourd’hui à se protéger grâce à des crèmes. Mais quelle est leur réelle protection ?

Crèmes ou vêtements ?

TAYSIR BONNE ANNEE

Le Dr Stephan Lautenschlager de l’hôpital de Triemli (Zurich) et ses collègues ont passé en revue les différentes stratégies de protection anti-UV. Selon l’étude conduite par ces dermatologues, les crèmes solaires protègent en effet efficacement la peau des coups de soleil, des lésions de l’ADN et du vieillissement cutanée. Mais ils estiment que leur protection contre les mélanomes n’a jamais été prouvée… La faute à une utilisation approximative de ces produits : bien peu appliqueraient la crème protectrice de manière uniforme, en quantité suffisante sur tout le corps et 15 à 30 minutes avant l’exposition. Pire, les crèmes pourraient implicitement encourager les utilisateurs à lézarder sans compter !

Pour empêcher les rayons d’atteindre directement la peau, rien vaudrait mieux que le port de vêtements et de chapeau ! Les auteurs ont même précisé le coefficient protecteur de différents types de vêtements. Les vêtements étroitement tissés et épais faits en jean, en laine ou en polyester offrent ainsi la meilleure protection, alors que le coton, la toile et l'acétate (tissu synthétique) sont beaucoup moins efficaces. Les tissus qui se sont rétrécis après lavage (les rendant de ce fait plus denses) sont plus à mêmes d’arrêter les rayons UV nocifs. A l’inverse, les tissus humides ou « étirés », ceux qui ont été blanchis, ne sont pas aussi protecteurs.

Les bons conseils

Comme le rappelait l’Institut national du Cancer, les bons conseils de protection restent ainsi inchangés :

  • Eviter de s’exposer au soleil entre 12h à 16h en France métropolitaine pendant l’été, moment où les rayons ultraviolets (UV) émis par le soleil sont les plus intenses et donc les plus dangereux ;
  • Rechercher l’ombre le plus possible : dans toutes les activités de plein air, il faut avoir le réflexe de rechercher les endroits ombragés ;
  • Se couvrir avec des vêtements, un chapeau et des lunettes de soleil car la meilleure protection contre le soleil est vestimentaire. Il est donc important de : 
    • conserver le plus souvent possible des vêtements légers limitant les parties découvertes ;
    • mettre un chapeau à bords assez larges pour protéger les yeux, le visage et le cou ;
    • porter des lunettes de soleil avec filtre anti-UV (norme CE catégorie 3 ou 4) et montures bien enveloppantes.

 

Les crème solaires doivent être considérées comme un complément aux autres précautions destinées à protéger les zones découvertes du corps, car même performante, elles ne filtrent pas la totalité des UV.

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22 août 2013 4 22 /08 /août /2013 13:24

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Le nombre de cas de mélanome double tous les dix ans depuis près d'un demi-siècle. Ce triste record ne réussit cependant pas à freiner notre ardeur à bronzer. 

TAYSIR BONNE ANNEE
Avant de s’intéresser aux différents types de peaux et aux crèmes qui les protègent, quelques notions d’astro-climatologie. L’index UV, promu par l’Organisation mondiale de la Santé, permet de quantifier l’intensité du rayonnement ultraviolet solaire et le risque qu’il représente pour la santé. Il est difficile en effet pour un non-initié de matérialiser l’intensité et les variations d’un rayonnement qui n’est pas visible à l’oeil nu et ne procure aucune sensation de chaleur. Seuls les infrarouges "chauffent" la peau. Les variations de l’index sont liées à la position du soleil dans le ciel parce que la protectrice couche d’ozone, traversée par les UV, est plus ou moins épaisse selon l’heure de la journée. Les experts sont donc unanimes pour recommander de ne pas s’exposer entre 12 et 16 heures (heure française d’été), en pratique quand l’ombre portée sur le sable est inférieure à la taille.

Le-melanome-coupe.JPG

En mai, ne fais pas ce qu’il te plait !

Le mois d’août n’est pas le plus dangereux. Les premières expositions, printanières, peuvent l’être tout autant puisque le niveau d’UV est identique en mai et en août. Ensuite, si les nuages bas et sombres absorbent la quasi-totalité des UV, les nuages d’altitude réduisent l’intensité lumineuse mais pas celle des UV. Autres facteurs "perturbateurs", l’altitude (l’index UV augmente de 10 % par 1 000 m) ou la réflexion. L’écume dans le sillage d’un bateau double la quantité d’UV reçue, les voiles ou un pont verni l’élèvent encore davantage.

Diffusé quotidiennement par la Sécurité solaire, l’index UV est accompagné de conseils de protection solaire. Il oscille de 1-2 (faible) à 9 et plus (extrême). En France l’été, il atteint 7-8 (très fort) en bord de mer.

C’est en fonction de l’index UV et bien sûr du type de peau (le phototype) qu’une protection appropriée est conseillée. Il existe effectivement une relation entre les coups de soleil, et particulièrement ceux qui ont été "attrapés" dans l’enfance, et le risque de mélanome.

L’effet pervers des protections solaires

 

Protection n’est pas synonyme de crèmes solaires. Paradoxalement celles-ci, pourtant conseillées pour prévenir les cancers de la peau, paraissent augmenter le risque de mélanome. Sans doute parce que les personnes qui les appliquent, souvent les plus vulnérables, se croient autorisées à prolonger l’exposition, annihilant les bienfaits du produit. La sonnette d’alarme "coup de soleil" est en effet coupée par la crème solaire. La seule vraie protection est celle qui est conférée par les vêtements et un chapeau à larges bords. Pour les bébés, en tout cas, c’est la seule admise.

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9 juin 2013 7 09 /06 /juin /2013 23:06

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L'homme est mort après avoir absorbé pendant plusieurs jours un médicament du laboratoire Teva, le Furosémide Teva 40 mg, provenant d'un lot qui pouvait contenir par erreur des somnifères.

 

Un nonagénaire marseillais est mort samedi soir après avoir ingéré pendant plusieurs jours un médicament du laboratoire Teva susceptible d'avoir été mal conditionné. Deux lots de 95.000 boîtes de Furosémide Teva 40 mg, undiurétique générique du Lasilix que prenait cette personne âgée de 91 ans,pourraient en effet avoir contenu par erreur des somnifères. La victime est morte d'un œdème pulmonaire.

Une enquête a été ouverte samedi soir et confiée aux policiers de la Sûreté de la sécurité publique de Marseille, après la découverte au domicile de la victime d'emballages entamés issus de l'un de ces deux lots. «Une autopsie sera pratiquée demain matin (lundi), ainsi que des examens toxicologiques, afin de déterminer les liens de causalité entre le décès et la prise des médicaments, un lien qui pour l'instant n'est pas établi», a expliqué le procureur de la République de Marseille, Jacques Dallest. Il s'agit de savoir avec certitude si le nonagénaire a pris en dernier lieu le diurétique issu du mauvais lot, alors que des boîtes conformes ont également été retrouvées chez lui. L'infirmière ainsi que le pharmacien doivent être entendus.

Les médicaments diurétiques sont généralement utilisés pour traiter la rétention d'eau qui se produit lors d'une insuffisance cardiaque congestive et de certains désordres du foie, des reins et des poumons. Il s'utilise également pour maîtriser une pression artérielle élevée (hypertension). Le diurétique agit en augmentant le volume d'urine produite et excrétée et en éliminant le surplus d'eau retenu par l'organisme qui provoque les œdèmes.

L'alerte donnée par un pharmacien

C'est pourquoi l'arrêt du traitement par Furosémide peut entraîner une augmentation des œdèmes ou leur récidive ou favoriser une poussée d'insuffisance cardiaque, a précisé l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) dans un communiqué publié vendredi. D'une manière générale, chez les personnes âgées, ce risque est d'autant accru que l'organisme est en équilibre précaire et donc plus sensible aux changements dans les traitements mis en place.

La procédure de rappel de certaines boîtes de Furosémide Teva 40 mg avait été lancée par Teva après la découverte de comprimés somnifères (du Zopiclone aussi appelé Imovane) produits par le même laboratoire dans certains emballages. L'alerte avait été «donnée par un pharmacien dont une patiente avait constaté des effets de somnolence inhabituels», expliquait Teva dans un communiqué. «L'enquête ouverte par le laboratoire a permis d'identifier que deux lots de médicaments seraient susceptibles d'être concernés.» Il s'agit des lots Y175 (date d'expiration: 08/2015) et Y176 (date d'expiration: 08/2015). Leur vente a été bloquée dès vendredi soir.

Teva ne s'explique pas son erreur

Selon nos informations, confirmées par la ministre Marisol Touraine, des inspecteurs de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) se rendront à l'usine du laboratoire de génériques Teva de Sens dans l'Yonne afin de procéder à une inspection dès demain lundi. L'équipe sera composée de deux ou trois pharmaciens, des spécialistes des bonnes pratiques de fabrication qui procèdent à ce type d'inspection depuis des années. L'objectif pour l'ANSM est de comprendre comment de tels échanges ont pu avoir lieu. La mise sur le marché d'une boîte de médicaments contenant les mauvais comprimés est un phénomène rarissime.

Le président des laboratoires Teva en France, Erick Roche, a expliqué sur France Info «penser» que le problème était limité à «quelques boîtes», moins de «quelques centaines» selon lui. «Nous n'excluons aucune piste car ces deux médicaments ont été conditionnés sur des lignes différentes et à plusieurs semaines d'intervalle, nous n'avons à l'heure où je vous parle trouvé aucune raison industrielle à cette erreur.»

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22 avril 2013 1 22 /04 /avril /2013 11:51

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Ces dernières années, l’attention portée à la nutrition et à la santé s’est beaucoup concentrée sur notre alimentation et sur son rôle dans diverses maladies. Mais si manger, boire et respirer correctement sont des fonctions vitales, l’activité physique, grâce aux différents mouvements qu’elle procure, l’est tout autant. Et si aucune activité physique ne vous tente, alors essayez la marche à pied : elle ne présente que des bienfaits ! 

Les gouvernements des pays européens ont pris conscience du rapport direct entre l’inactivité physique et la mauvaise santé. C’est ce qui les a poussés à mettre en place divers programmes d’activités physiques car l’accroissement de ces dernières est réellement « payant » : toutes les études montrent qu’en luttant contre la sédentarité, notre santé physique et mentale s’en trouve améliorée.

La marche : activité simple mais efficace
Accessible à tous, il ne faut pas passer à côté de la marche. En effet, cette activité naturelle, vous pouvez la réaliser tous les jours, sans vous en rendre compte et allier ainsi l’utile à l’agréable. Elle est le premier grand apprentissage que l’on fait pour nous mouvoir, et elle ne nécessite donc aucune « formation » chez l’adulte. En plus, elle ne demande aucun équipement (ou presque), ne coûte rien et peut s’exercer n’importe où !..  Pourtant, nous la négligeons trop souvent alors qu’elle est sûrement la plus évidente et la plus efficace des façons de bouger plus au quotidien, sans oublier qu’elle est essentielle à notre santé !..

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Les bienfaits de la marche
Même si la marche à pied ne vous semble pas vous faire dépenser énormément de calories, elle reste néanmoins très bénéfique pour la santé. Elle constitue en effet une activité d’endurance d’intensité moyenne qui permet d’entretenir son système cardio-vasculaire et de se tonifier des pieds à la tête, le tout en douceur. Sans « traumatiser » l’organisme, cette activité simple fait travailler le cœur et les poumons, apprenant ainsi à notre corps à mieux gérer son oxygène. De plus, dans une société où le stress paraît être omniprésent, cette activité physique nous détend, nous aère l’esprit et améliore ainsi notre humeur. Nous renforçons simplement notre psychisme tout en rechargeant nos batteries. Du coup, si pour marcher, il nous faut un peu d’énergie physique, le fait de marcher nous fournit en retour de l’énergie psychique !

De plus, lorsque nous marchons, nous utilisons l’ensemble de nos ressources physiques, c’est-à-dire nos articulations, notre système nerveux et nos muscles. Nous renforçons notre densité osseuse, ce qui lutte contre l’ostéoporose, fléau du vieillissement, tout en améliorant la projection de notre corps dans l’espace et donc en favorisant notre équilibre. Sans oublier qu’en marchant, nous luttons également contre le surpoids, le diabète, et contre les risques cardio-vasculaires.

En avant... marche
Pourquoi encore hésiter, surtout si on ajoute que cette activité physique peut aisément se pratiquer partout, en se donnant un objectif : en allant au travail, en se rendant chez une amie, en oubliant un peu le bus, en descendant une à deux stations de métro avant sa gare d’arrivée, en allant chercher son pain, en promenant son chien, en faisant une ballade digestive le dimanche en famille, le midi en déjeunant dans un parc, pour accompagner (ou aller chercher) les enfants à l’école, lors d’une randonnée en forêt, avec des bâtons type marche nordique, …

Marcher dans un cadre agréable et aéré est bien sûr préférable, mais les citadin(e)s n’ont pas de raison de se priver (parcs, rues piétonnes, grandes avenues, séance shopping en marche rapide…). Et si cela vous tente, pourquoi ne pas essayer la marche sportive : elle consiste à marcher à vive allure, en relevant bien les bras. Pour vous donner de l’entrain, vous pouvez aussi vous inscrire à un club de « rando » ou de marche « nordique » (avec les « bâtons », ce qui soulage les articulations des genoux et des chevilles tout en renforçant le haut du corps). La convivialité du groupe est un excellent moteur !..

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Un équipement de base : les chaussures
La seule recommandation : vous devez être chaussé(e)s de manière confortable. Et peu importe la mode ! Les podologues insistent bien souvent sur le fait que la chaussure ne doit pas inhiber la sensibilité des capteurs plantaires. Il faut donc la choisir souple et neutre, c’est-à-dire qu’elle doit épouser la forme du pied et non le contraire, ce pour éviter d’exposer vos articulations à des contraintes inhabituelles qui risquent de les fragiliser. La texture de la semelle doit laisser votre pied libre et lui permettre de se plier. Aujourd’hui, les technologies innovantes proposent des matériaux respirant, souples et très confortables. En grande randonnée, prévoyez une gourde d’eau, quelques fruits secs ou barres de céréales et une tenue adaptée à la saison et à l’environnement où vous vous trouvez. Vous pouvez aussi investir dans un podomètre qui peut mesure le nombre de pas, les kilomètres parcourus et la durée de la marche : cela peut vous motiver en relevant quelques « challenges » personnels (mais dans la mesure de vos possibilités tout de même). Enfin, si vous ressentez des douleurs ou si vous avez une pathologie particulière, parlez-en à votre médecin et éventuellement à un podologue qui pourra vous prescrire des semelles orthostatiques de correction.

Mini-Guide du «  bon marcheur » :

  • Démarrez tranquillement et augmentez votre vitesse de manière progressive
  • Tenez votre dos bien droit, les épaules souples tout en regardant bien loin devant vous
  • Rentrez votre ventre et contractez vos fessiers pour éviter d’avoir à cambrer le bas du dos.
  • décontractez les bras, les coudes devant être proches du corps
  • laissez vos pieds se dérouler sur le sol (talon, pointe, orteils) en levant le moins possible l’avant du pied
  • gardez les genoux souples, non tendus
  • respirez profondément, et prenez du plaisir (visuel, sensations personnelles, profitez de l’air frais, ayez des pensées positives…)
  • étirez-vous au retour si nécessaire et si cela est possible, tout en n’oubliant pas de vous hydrater
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12 mars 2013 2 12 /03 /mars /2013 22:40
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Une bactérie résistante aux plus puissants antibiotiques et tuant la moitié de ceux qu’elle infecte est apparue dans les hôpitaux américains et près de 200 dispensaires, ont rapporté mardi dernier les autorités sanitaires fédérales. 

Le CDC (US Center for Disease Control and Prevention) a déclaré que 4 pour cent des hôpitaux américains et 18 pour cent des dispensaires ont traité au moins un patient atteint de la bactérie, appelée entérobactérie carbapénème résistante (CRE), au cours des six premiers mois de 2012. 

« La CRE est une bactérie de cauchemar, nos principaux antibiotiques ne fonctionnent pas et les patients se retrouvent avec des infections potentiellement impossibles à traiter », affirme la directrice du CDC, le Dr Thomas Frieden dans un communiqué. 

Les médecins, les dirigeants d’hôpitaux et les autorités de santé publique doivent maintenant travailler ensemble pour mettre en oeuvre la stratégie « detect and protect » du CDC et mettre fin à la propagation de ces infections. 

« La bonne nouvelle », selon Luc Frieden « est que nous avons maintenant la possibilité de prévenir sa propagation. Mais», a-t-il poursuivi, « Nous avons seulement une fenêtre d’opportunité limitée pour empêcher cette infection de se propager dans la population et d’infecter d’autres organismes » 

La CRE appartient à une famille de plus de 70 bactéries appelées entérobactéries, comprenant Klebsiella pneumoniae et E. coli, et qui vivent normalement dans le système digestif. 

Ces dernières années, certaines de ces bactéries sont devenues résistantes aux antibiotiques de dernier recours appelés carbapénèmes. Bien que les bactéries CRE n’ont pas étés retrouvées à l’échelle du pays, leur nombre de cas a quadruplé aux États-Unis durant la dernière décennie, la plupart d’entre eux étant signalés dans le Nord-Est. Les autorités sanitaires ont déclaré qu’elles sont préoccupées par la propagation rapide des bactéries, ce qui peut mettre en danger la vie des patients et des personnes en bonne santé. Par exemple, au cours des 10 dernières années, le CDC a suivi la trace d’une souche partant d’un établissement de soins à des installations similaires dans 42 autres états. 

Un type de la CRE, une forme résistante de Klebsiella pneumoniae, a été multiplié par sept au cours des dix dernières années, selon un rapport du CDC. 

« Observer ces bactéries devenir aussi résistantes est inquiétant, car ce groupe de bactéries est très commun », a déclaré le Dr Marc Siegel, professeur agrégé de clinique de médecine au NYU Langone Medical Center de New York. 

Toujours selon ce rapport, à ce jour la plupart des infections à la CRE sont survenues chez des patients qui avaient effectué des séjours prolongés dans des hôpitaux, des établissements de soins de longue durée et des dispensaires. Les bactéries tuent jusqu’à la moitié des patients dont le sang est infecté et se transmettent facilement par le biais des mains des travailleurs de santé. 

« En outre, les bactéries CRE peuvent transférer leur résistance aux antibiotiques à d’autres bactéries du même type. Ce problème est le résultat de la sur-utilisation des antibiotiques », a déclaré M. Siegel. « Plus vous utilisez un antibiotique, plus la résistance va naître », a t-il ajouté. « la sur-utilisation de cette classe d’antibiotique doit être dénoncée. De nouveaux antibiotiques sont nécessaires », affirme Siegel, ajoutant que les compagnies pharmaceutiques n’ont pas la motivation financière pour les développer en ce moment. 

« En fin de compte, quand il y aura assez de résistance pour que les entreprises pharmaceutiques soient financièrement incitées, des vies auront étés perdues », a t-il déclaré. 


http://www.2012un-nouveau-paradigme.com/article-etats-unis-une-bacterie-cauchemardesque-envahit-les-hopitaux-116106700.html 
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