Antibioprophylaxie dans les spécialités chirurgicales

Le protocole d’antibioprophylaxie dans une chirurgie donnée doit comporter une molécule incluant dans son spectre les cibles bactériennes dangereuses dans ce type d’actes. Des travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication.Les protocoles écrits d’antibioprophylaxie sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, infectiologues,

 microbiologistes et pharmaciens [4].Ils feront l’objet d’une analyse économique par rapport à d’autres choix possibles.Leur efficacité sera régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d’infections postopératoires et des micro-organismes responsables de sepsis chez les malades opérés ou non [4].

L’alternance systématique avec d’autres molécules également valables pour la même indication peut être envisagée. Ainsi, faut-il établir dans chaque service de spécialité, une politique de l’antibioprophylaxie c’est-à-dire une liste des actes opératoires regroupés selon leur assujettissement ou non à l’antibioprophylaxie avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son alternative en cas d’allergie.

De plus, les malades à risque infectieux élevé (ou toute autre situation le justifiant) font l’objet d’une antibioprophylaxie particulière que l’on peut dire « personnalisée » (ou « à la carte »).

Dans un même service, il est recommandé de choisir distinctement les molécules utilisées en antibioprophylaxie et en antibiothérapie curative.

Les recommandations qui suivent sont basées sur la Conférence de consensus de la SFAR de 1992 [41] et sur les recommandations de l’ANDEM de 1996 [4].

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique et traumatologique

La fréquence de l’infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire est de 3 à 5%. L’antibioprophylaxie permet de réduire le taux d’infection à moins de 1 %.

Les bactéries qui doivent être ciblées sont : Staphylococcus aureus et les staphylocoques coagulase négative sensibles à l’oxacilline, streptocoques, Propionibacterium et, dans une moindre proportion des cas, des bacilles à Gram négatif comme Escherichia coli.

L’ensemble des recommandations concernant cette chirurgie est présenté dans le tableau V.

Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une antibioprophylaxie différente de l’antibioprophylaxie initiale. La vancomycine est recommandée dans cette indication [41, 42].

En outre, il peut être nécessaire de tenir compte des conditions écologiques propres au service, ce qui peut conduire à l’adjonction d’une molécule antibiotique active sur les bacilles à Gram négatif hospitaliers (céphalosporine de troisième génération).À l’inverse, les reprises tardives pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l’antibioprophylaxie initiale.

La chirurgie orthopédique avec garrot isole totalement le membre opéré de la circulation générale, ceci durant toute la période chirurgicale.

On sait que l’injection d’un médicament dans un membre isolé par un garrot, permet d’obtenir des concentrations locales bien supérieures à celles attendues après l’injection systémique de ce médicament. Deux études ont évalué cette technique lors de la mise en place de prothèses du genou.

Après injection locale de 750 mg de céfuroxime, des concentrations osseuses de 133 mg/L et graisseuses de 88 mg/L ont été retrouvées, alors qu’après injection systémique de 1 000 mg de céfamandole, on retrouvait dans les mêmes tissus 9 mg/L d’antibiotique [33].

Après injection de téicoplanine (400 mg) par voie locale, des concentrations tissulaires deux à dix fois supérieures ont été retrouvées par rapport à l’injection de 800 mg par voie systémique [14]. L’efficacité de la technique est renforcée par l’absence d’infections tardives (12 à 26 mois) chez les 24 malades étudiés, mais il s’agit d’un petit collectif. Sur le plan théorique, le mécanisme du transport du compartiment veineux vers les tissus dans un membre où la circulation a été interrompue est mal connu ; néanmoins, les avantages potentiels de la voie locale sont une excellente pénétration tissulaire de l’antibiotique, et le fait qu’elle s’exerce pendant une période prolongée.

L’imprégnation par des antibiotiques des ciments utilisés en orthopédie a été proposée [9, 19, 34, 39]. Le choix de l’antibiotique à incorporer au ciment acrylique (Palacost) est fonction de plusieurs éléments

L’antibiotique ne doit pas altérer les propriétés mécaniques du ciment pour éviter un descellement de la prothèse et il doit supporter la chaleur (90 °C) liée à la réaction de polymérisation.Par ailleurs, son relargage dans le temps doit être suffisant pour maintenir des concentrations efficaces sur le plan bactériologique [9]. L’efficacité clinique de la technique est largement démontrée par plusieurs études [9, 19, 20, 39]. Il s’agit cependant d’une méthode d’antibioprophylaxie dont les indications par rapport à la voie intraveineuse ne sont pas encore codifiées.

Antibioprophylaxie en neurochirurgie

Sans antibioprophylaxie, dans la neurochirurgie avec craniotomie, et sans implantation de matériel étranger, le risque infectieux est de 1 à 5 %. Ce risque s’élève en moyenne à 10 % lorsqu’un matériel de dérivation du liquide céphalorachidien (LCR) est implanté. Les infections peuvent être localisées au niveau de la voie d’abord (incision cutanée, volet...) ou s’étendre aux méninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en présence d’une craniotomie [7] et lors de la pose d’une valve de dérivation du LCR [28].

Les bactéries rencontrées sont : Staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase négative pour les dérivations de LCR et les mêmes bactéries associées à des bacilles à Gram négatif pour les craniotomies.

Antibioprophylaxie en chirurgie ophtalmologique

Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l’oeil est représenté par l’endophtalmie dont l’incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1 000.

L’antibioprophylaxie ne doit pas s’envisager, à l’exception de la mise en place d’implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. Les bactéries cibles sont essentiellement des staphylocoques (tableau VIII). Une antibiothérapie locale est utilisée dans certains services.

Antibioprophylaxie en chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique 

La chirurgie cardiaque est une chirurgie propre (classe I d’Altemeier).

L’utilité de l’antibioprophylaxie a été clairement démontrée notamment par une méta-analyse [38].

La circulation extracorporelle, la durée de l’intervention, la complexité des procédures, sont susceptibles d’augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable dans ses conséquences. L’irrigation médiastinale par une solution d’antibiotiques a aussi été proposée [61, 65] mais n’a pas fait l’objet d’études contrôlées.

La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre (classe I d’Altemeier), à l’exception des gangrènes infectées. L’abord du triangle de Scarpa, le terrain (diabète, âge, obésité), les réinterventions, sont susceptibles d’augmenter le risque infectieux, particulièrement redoutable en cas d’utilisation de prothèse.

L’intérêt de l’utilisation de l’antibioprophylaxie est clairement démontré pour diminuer le taux d’infection dans cette chirurgie.

Les bactéries qui doivent être ciblées dans ces deux chirurgies sont : Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase négative sensibles à l’oxacilline et, dans une moindre proportion des cas, des bacilles à Gram négatif.

L’irrigation locale de la plaie opératoire par une solution d’antibiotiques pour la prévention de l’infection postopératoire en chirurgie vasculaire a été évaluée dans plusieurs études des années 1970 et 1980 [17, 50, 52].

Cette technique n’est pas supérieure à la voie intraveineuse et n’est pas recommandée. La place de l’association des deux voies (locale plus intraveineuse) n’est pas encore établie et reste à évaluer.

L’infection en chirurgie vasculaire commençant, dans certains cas, par une colonisation de la prothèse lors de la pose, la fixation d’un antibiotique sur cette prothèse devrait diminuer l’incidence de la colonisation et, par là, l’infection. Le simple trempage de la prothèse dans une solution d’antibiotique (à l’exception de la rifampicine) est inefficace en raison d’une élution rapide du médicament [6]. Divers travaux ont évalué cette technique [6, 23, 39]. Un antibiotique fixé sur une prothèse doit présenter certaines propriétés. Les produits utilisables sont présentés dans le tableau X.La chirurgie thoracique non cardiaque peut être une chirurgie propre (classe I d’Altemeier) (chirurgie médiastinale) ou propre contaminée (classe II) en cas d’ouverture des bronches ou de la trachée. Malgré la complexité des situations, l’utilité d’une antibioprophylaxie n’est plus contestée aujourd’hui. Les bactéries rencontrées sont : Staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase négative sensibles à l’oxacilline, Streptococcus pneumoniae, des bacilles à Gram négatif comme Haemophilus influenzae.

Antibioprophylaxie pour la chirurgie digestive, les endoscopies et la radiologie interventionnelle

La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit à une chirurgie « propre » de classe 1 en l’absence d’ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie « propre-contaminée » de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Les données de la littérature sont maintenant suffisamment concordantes pour préconiser dans la majorité des cas, y compris en chirurgie biliaire [44], une prescription limitée à une injection préopératoire éventuellement renouvelée pendant l’intervention en fonction de la pharmacocinétique de la molécule et de la durée de l’intervention (tableau XI). Les germes rencontrés varient selon le site de l’intervention :

– chirurgie gastroduodénale : coliformes et cocci à Gram positif ;

– chirurgie colorectale : Escherichia coli et bactéries anaérobies, surtout des Bacteroides fragilis ;

– chirurgie biliaire : entérobactéries, surtout Escherichia coli et entérocoques.

Dans le cadre de la chirurgie colorectale, la préparation mécanique du tube digestif est toujours indispensable, quel que soit le type d’antibioprophylaxie choisi. L’efficacité de l’administration orale d’antibiotiques peu absorbés par la muqueuse digestive, associant un aminoside (néomycine ou kanamycine) à un antibiotique actif sur les bactéries anaérobies (érythromycine, imidazolés ou tétracycline) a été démontrée [42]. Le taux d’infections postopératoires est en général ramené à moins de 10 %contre 20 à 45 %dans le groupe contrôle. Cette modalité d’administration reste peu utilisée en France et non préconisée.

Le mode d’action de cette antibioprophylaxie par voie orale n’est peutêtre pas seulement local, puisque l’érythromycine, le métronidazole et la doxycycline ont un passage systémique non négligeable et ces antibiotiques pourraient agir tout autant par leurs taux sériques et tissulaires que par leurs effets de décontamination digestive locale. Une étude prospective et randomisée a évalué l’emploi de billes de méthylacrylate imprégnées de gentamicine en association avec une antibioprophylaxie par voie intraveineuse (2 g de céfazoline ´ 3 + 500 mg de métronidazole ´ 3) en chirurgie colorectale. Les résultats ont montré un taux plus élevé de cicatrisation primaire dans le groupe recevant le traitement local. Une plus courte durée d’hospitalisation a aussi été observée, ce qui a compensé le surcoût induit par le traitement local [54].

La coeliochirurgie obéit aux mêmes principes que la chirurgie traditionnelle car : l’intervention sur le site est identique, seule la voie d’abord est différente ; une conversion en laparotomie est toujours possible ; les complications infectieuses sont les mêmes.

Les actes endoscopiques et la radiologie interventionnelle imposent également une antibioprophylaxie avec, dans certains cas, une prévention de l’endocardite passant au premier plan (tableau XII).

Il est souhaitable d’insister, dans le cadre de cette chirurgie, sur l’utilité d’uniformiser le protocole d’antibioprophylaxie dans une même unité de chirurgie, ce qui permet d’éviter les dérogations aux règles générales par multiplication des protocoles « à la carte ».Cette attitude permet en outre une meilleure évaluation des résultats et des conséquences écologiques.

Antibioprophylaxie en chirurgie urologique

La chirurgie en urologie se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines stériles confirmées par la réalisation d’une uroculture avec compte de germes. La pratique actuelle de nombreux actes sous endoscopie rend difficile l’analyse des études effectuées il y a plus de 10 ans. De plus, de nombreuses études sont très critiquables sur le plan méthodologique.

Les germes rencontrés sont des entérobactéries (Escherichia coli, Proteus mirabilis...)

Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et en obstétrique 

Pour les hystérectomies par voie abdominale, l’efficacité de l’antibioprophylaxie et ses modalités (dose unique avant l’induction) sont bien documentées par une méta-analyse [45]. Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, malgré les résultats contradictoires de certaines études, l’analogie avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de préconiser une antibiothérapie similaire, y compris pour la coeliochirurgie.

Les germes rencontrés sont des anaérobies, des streptocoques, des entérobactéries.

Pour les césariennes à haut risque (urgence, rupture des membranes de plus de 12 heures, état fébrile non documenté dans les jours précédents), quel que soit le produit choisi, il existe un consensus pour n’injecter l’antibiotique qu’après clampage du cordon ombilical.

L’antibioprophylaxie en chirurgie mammaire n’a été validée que par une étude. Une céphalosporine active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être préconisée.

La pause d’un dispositif intra-utérin ne justifie pas une antibioprophylaxie [67].

Antibioprophylaxie en chirurgie ORL, stomatologique et cervicofaciale 

Dans la chirurgie cervicofaciale avec ouverture buccopharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique), le risque infectieux est élevé (30 % au minimum).

L’antibiothérapie doit avoir dans son spectre les anaérobies, les streptocoques, Staphylococcus aureus.

De nombreuses études ont clairement démontré l’intérêt de l’antibioprophylaxie dans ce type de chirurgie.

La durée de l’antibioprophylaxie ne doit pas être supérieure à 48 heures, comme le démontrent toutes les études méthodologiquement correctes. La présence d’un drainage n’est pas un argument pour prolonger la durée de l’antibioprophylaxie.

Antibioprophylaxie en chirurgie plastique et reconstructrice

En l’absence d’études méthodologiquement correctes, l’attitude résumée dans le tableau XVI est proposée.

Prévention de l’endocardite chez les patients chirurgicaux à risque

Les antibiotiques préconisés [58] visent à éradiquer les germes les plus souvent responsables d’endocardite. Il est bien entendu que ce risque prévaut sur le risque d’infection du site opératoire ; toutefois certains germes comme les anaérobies dans la chirurgie ORLou colique ne sont pas pris en compte par ces recommandations. Nous proposons donc, pour quelques types de chirurgie, où l’impasse thérapeutique risque d’être délétère pour le patient, des solutions thérapeutiques complémentaires et non antinomiques de celles de la SPILF.

L’antibioprophylaxie, administrée généralement par voie intraveineuse, doit toujours être commencée avant l’acte opératoire (délai maximal de 1 heure 30 minutes à 2 heures), si possible lors de l’induction de l’anesthésie. Elle doit être de duréebrève, 24 heures le plus souvent, exceptionnellement 48 heures.

Elle est indiquée dans les chirurgies propres contaminées et dans les chirurgies propres avec pose de prothèse.

L’antibioprophylaxie doit s’adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. L’emploi d’antibiotiques à spectre étroit et coût réduit doit toujours être préféré. L’antibioprophylaxie doit faire l’objet de protocoles écrits établis de façon consensuelle par les divers professionnels impliqués.

L’administration prophylactique d’antibiotiques, lorsqu’elle respecte ces principes, permet de réduire la morbidité infectieuse postopératoire, la durée d’hospitalisation et les coûts induits par l’infection.

Choix de l’antibiotique et modalités d’administration

Propriétés de l’antibiotique idéal

Bien que la diversité des interventions chirurgicales actuellement pratiquées permette difficilement d’imaginer que la prescription d’un antibiotique en prophylaxie puisse être envisagée de manière univoque, il est tentant de vouloir définir ce que serait le produit idéal.

Plusieurs critères semblent devoir être retenus :

– En premier lieu,

l’antibiotique doit être actif sur les germes contaminants potentiellement dangereux. Il n’est pas nécessaire que l’antibioprophylaxie ait dans son spectre tous les germes potentiellement pathogènes. Les germes à couvrir en fonction de l’acte chirurgical, ainsi que leur antibiosensibilité, sont maintenant dans la plupart des cas prévisibles grâce aux données de la littérature [1, 2, 8, 41, 48, 59, 66]. Cependant, l’écologie du secteur hospitalier concerné devra être prise en compte, afin de connaître les agents bactériens rencontrés, ainsi que les résistances locales, particulières à chaque établissement ou à chaque service.

– Il doit également ne pas induire de résistances, et modifier le moins possible l’écosystème, afin d’éviter la sélection de germes résistants ou de levures. Les antibiotiques entraînant à grande fréquence l’émergence de mutants par modifications chromosomiques, tels que la rifampicine ou les quinolones, seront de préférence évités. Les â-lactamines ont un pouvoir d’induction de â-lactamases variable, mais ce mode de résistance n’est que temporaire et disparaît à l’arrêt de l’antibiothérapie en cause. Des échecs de la prophylaxie sont décrits avec la céfazoline ou le céfamandole par la sélection de souches de Staphylococcus aureus sécrétant une pénicillinase particulière [36]. La pression de sélection exercée par les antibiotiques à large spectre prescrits pour une durée prolongée est un argument pour une prophylaxie courte et orientée sur les germes redoutés. La brièveté de la prescription de la prophylaxie devrait donc permettre d’éviter la sélection de germes résistants.

Cependant la durée minimale de traitement permettant la sélection de bactéries résistantes varie d’une étude à l’autre et d’un antibiotique à l’autre [35, 37, 53].

– La diffusion tissulaire de l’antibiotique doit permettre d’obtenir des concentrations tissulaires efficaces au niveau du (ou des) tissus susceptible(s) d’être contaminé(s), et ce jusqu’à la fin de l’intervention [8, 43].

– La toxicité doit être la plus faible possible, excluant a priori les agents présentant un risque toxique imprévisible et grave indépendant de la dose, comme les phénicolés et les sulfamides (pancytopénies immunoallergiques, syndrome de Lyell). De même, le risque allergique devra être considéré et recherché par l’interrogatoire lors de l’utilisation de produits tels que les â-lactamines.

– La molécule devrait aussi ne pas interférer avec les produits de l’anesthésie, en particulier avec les curares (polymyxines, aminosides).

– L’antibioprophylaxie doit être la plus économique possible [49].

Le prix des antibiotiques actuellement disponibles varie de manière très importante. Selon l’antibiotique utilisé, la rentabilité de la prophylaxie sera donc variable en fonction du risque infectieux de la chirurgie considérée.

– La demi-vie doit être suffisamment longue, pour permettre de maintenir des taux élevés pendant toute la durée de l’acte opératoire, évitant ainsi la nécessité de réinjections peropératoires [43, 46].

Spectre d’activité

Le spectre de l’antibiotique est le premier élément à considérer lors du choix d’une antibioprophylaxie. Il doit être adapté aux germes les plus souvent impliqués dans les complications infectieuses postopératoires de la chirurgie considérée.

 Ainsi, si la pénicilline G peut être considérée comme suffisante dans la chirurgie hémorroïdaire, car très active sur les clostridies responsables de la gangrène gazeuse, son spectre sera très insuffisant en chirurgie gynécologique par exemple, où l’on rencontre outre des streptocoques et des germes anaérobies à Gram positif, des bacilles à Gram négatif (type entérobactéries) et des germes anaérobies à Gram négatif (Bacteroides fragilis).

Une antibioprophylaxie par uréidopénicillines, céphamycine, ou l’association d’une céphalosporine à un dérivé imidazolé sera alors beaucoup plus adaptée.

À l’inverse, bien que l’émergence de résistances favorisées par une antibioprophylaxie de courte durée n’ait pu à ce jour être clairement démontrée, il ne semble pas logique de prescrire une antibioprophylaxie par une céphalosporine de troisième génération à large spectre dans une chirurgie où le risque infectieux n’est le fait que d’un nombre limité de bactéries.

Début de l’antibioprophylaxie

L’administration de l’antibioprophylaxie doit être précoce afin d’assurer la présence au sein des tissus de l’agent anti-infectieux à un taux efficace, avant même que des bactéries potentiellement pathogènes ne colonisent les tissus.

Dès 1961, Burke [10] démontrait de manière expérimentale chez le cobaye que l’administration d’antibiotique s’avérait totalement efficace dans la prévention d’une infection, si l’antibiotique était présent au niveau du tissu avant même la contamination. L’effet bénéfique de la prophylaxie s’amenuisait progressivement avec le retard de l’antibiothérapie par rapport à la contamination, jusqu’à disparaître totalement pour un retard de 3 heures . Ces notions furent par la suite confirmées chez l’homme par diverses études [11, 51, 60].

Il est donc maintenant bien établi que l’antibioprophylaxie doit être débutée avant le début de l’acte chirurgical, de manière à obtenir des concentrations tissulaires efficaces au moment de l’incision [8, 11, 48, 68].

Un délai d’une demi-heure à 1 heure avant l’incision, soit au moment de l’induction anesthésique, semble réunir ces conditions.Une prescription plus précoce (lors de la prémédication) pourrait conduire à des taux tissulaires trop bas en fin d’intervention (pour autant que des réinjections n’aient pas été faites). Cela est très bien démontré dans une série de plus de 2 800 patients [11] : l’administration préopératoire (30 minutes) d’antibiotique entraîne la meilleure efficacité de l’antibioprophylaxie (0,59 % d’infections), alors que des injections peropératoires, postopératoires, ou trop précoces (précédant de plus de 2 heures l’intervention) se montrent moins efficaces (respectivement 1,4 %, 3,3 %, et 3,8 % d’infections).

Voie d’administration

La voie intraveineuse est en général la voie d’élection. La perfusion sur un temps court de l’antibiotique dilué dans un faible volume de solvant semble préférable à l’administration intraveineuse en continu. Elle assure en effet des taux sériques plus importants, ainsi que des concentrations plus élevées et plus rapidement atteintes dans les tissus [1, 43]. La voie intramusculaire est également possible, mais se heurte à des caractéristiques d’ordre pharmacocinétique peu favorables : absorption lente et aléatoire, ne permettant que des taux sériques généralement inférieurs, et surtout des taux tissulaires plus tardifs [1].

L’utilisation de la voie orale en chirurgie colorectale reste fréquente aux États-Unis mais non en Europe.

L’emploi de la voie locale est possible pour réaliser une antibioprophylaxie, mais il ne semble pas y avoir d’avantages évidents [26, 29, 34, 40, 56, 62, 63].

D’autres évaluations cliniques sont nécessaires pour recommander le choix de cette technique d’administration.

Nous envisagerons très brièvement, pour chacune des chirurgies, les particularités des antibioprophylaxies par voies locales qui ont été proposées mais qui restent très discutées.

Concentrations tissulaires

Le maintien pendant toute la durée de l’intervention de concentrations d’antibiotiques efficaces pour empêcher le développement des bactéries est un objectif majeur de l’antibioprophylaxie. La concentration, lors de la fermeture, dans le tissu très mal vascularisé qu’est la graisse pariétale, paraît notamment un élément important du succès [43].

Il est difficile de définir une concentration tissulaire précise permettant de contrôler les infections postopératoires. En effet, certains auteurs ont pu rapporter une efficacité de l’antibiothérapie malgré des concentrations tissulaires plus basses que les concentrations minimales inhibitrices (CMI) [22], suggérant que les antibiotiques à doses faibles peuvent engendrer in vivo comme in vitro des modifications des bactéries, diminuant leur vitesse de croissance, ce qui permet ainsi aux propres défenses de l’organisme de juguler l’infection. Il reste cependant que si l’antibiotique atteint des concentrations supérieures aux CMI, le taux de succès est plus important [51, 69].

La diffusion tissulaire des antibiotiques est donc une donnée importante à considérer [8, 43]. La distribution des antibiotiques dans les différents tissus est très variable d’une molécule à l’autre.

La prescription devrait donc être guidée non seulement par les CMI des germes responsables de surinfection, mais aussi par l’ « index d’efficacité » de l’antibiotique visà- vis du germe dans le tissu considéré. Celui-ci est défini par le rapport entre la concentration tissulaire et la CMI 90 (concentration minimale inhibitrice pour 90 % des bactéries d’une population) du germe [42].Un autre élément de pharmacocinétique important guidant la prescription est la demi-vie d’élimination de l’antibiotique.C’est ainsi que Shapiro et al [57], étudiant les facteurs de risque d’infection postopératoire chez 1 448 patientes devant subir une hystérectomie, enregistrent une diminution de l’effet de l’antibioprophylaxie (par une céphalosporine de première génération à demi-vie courte) parallèle à l’augmentation de la durée de l’intervention et concluent à la disparition de l’effet protecteur de la prophylaxie pour des interventions supérieures à 3,3 heures. On peut donc penser que pour des agents à demi-vie courte, tels que céfamandole, céfalotine ou céfoxitine, des réinjections seront indispensables pour couvrir des interventions relativement longues.

L’intervalle entre chaque réinjection sera de 2 à 4 heures, c’est-à-dire de l’ordre de deux à trois demi-vies de l’antibiotique considéré : 2 heures pour l’association amoxilline-acide clavulanique, la céfoxitine, 4 heures pour la céfalotine  [5].

Durée

Les données de la littérature sont moins consensuelles en ce qui concerne la durée de la prophylaxie qu’en ce qui concerne le début. La très grande majorité des auteurs s’accorde cependant pour une courte prescription de l’agent anti-infectieux : une efficacité comparable, alliée à un risque moindre de modification de la flore bactérienne et d’émergence de mutants résistants, ainsi qu’un moindre coût de traitement permettent de recommander une durée de prophylaxie n’excédant pas 48 heures [15, 25, 48, 68].

Même lorsque des drains sont en place, il n’y a pas de bénéfice démontré à prolonger l’antibioprophylaxie.

De nombreux travaux effectués dans différents types de chirurgie ces dernières années ont étudié l’efficacité d’une dose unique préopératoire d’antibiotique. Dans une revue générale, Di Piro et al [16] recensent plus de 40 études cliniques où la dose unique s’est avérée aussi active que des prophylaxies plus longues.

L’absence de bénéfice d’injections multiples postopératoires semble clair en chirurgies gastrique, biliaire et colorectale, pour les résections transurétrales de prostate, ainsi que pour les hystérectomies et les césariennes. Il faut cependant remarquer, qu’à l’exception de quelques études prenant en compte les infections profondes (abcès pelvien [30], endométrites [24], abcès intraabdominaux [31]), dans leur grande majorité ces études ne relèvent que les infections de paroi.Pour les chirurgies orthopédique et cardiaque et pour la neurochirurgie, quelques travaux sont en faveur de la dose unique, mais leur nombre encore insuffisant ne permet pas de recommander formellement cette procédure.Seules les études portant sur l’appendicectomie ne sont pas en faveur de la dose unique.Ces résultats discordants sont cependant à mettre sur le compte des variations importantes du type d’appendicite traité (appendice normal, appendicites inflammatoires, gangreneuses, perforées), certaines relevant à l’évidence d’un traitement antibiotique curatif, et non d’une prophylaxie.

Traitement préventif et curatif des pneumopathies nosocomiales

Traitement préventif

Mesures générales

Le recours préférentiel à la VNI en première intention, lorsque cela est possible, réduit l’incidence des pneumopathies nosocomiales [104]. L’instauration de protocoles de sédation et de protocoles de sevrage dans lesquels la VNI peut avoir sa place permet de réduire la durée de ventilation mécanique invasive et ainsi de diminuer l’incidence des PNAVM.

Les mesures prises par les comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), notamment l’éducation et la formation des personnels soignants, la décontamination systématique des mains par les solutions hydroalcooliques, le port de gants stériles ou à usage unique si des sondes protégées sont utilisées durant les aspirations trachéales, ainsi que l’isolement rationnel des patients porteurs de germes multirésistants doit permettre de réduire le portage manuel et ainsi la transmission croisée, bien que l’efficacité spécifique de ces mesures sur l’incidence des PNAVM ne soit pas connue. L’utilisation d’un stéthoscope et d’un brassard à tension par chambre, décontaminés à chaque changement de patient, ainsi que la décontamination de tout matériel passant d’une chambre à l’autre (échographe, appareil à électrocardiogramme, etc.) semblent être aussi des mesures logiques pour diminuer le risque de transmission croisée.

Antibioprophylaxie, asepsie buccale, décontamination digestive sélective

La décontamination oropharyngée locale par antibiothérapie sous forme de pâte ou de gel, ou par antisepsie par la chlorhexhidine [105] paraît efficace pour prévenir les PNAVM. Néanmoins, une étude récente, multicentrique américano-européenne étudiant l’effet préventif de l’iseganan (peptide antimicrobien actif contre les bactéries et les champignons) concluait à une inefficacité pour prévenir les PNAVM [106].

La décontamination digestive sélective (DDS), compte tenu de la coexistence d’une source oropharyngée et gastrique de colonisation, est proposée depuis longtemps comme moyen de prévention des PNAVM. Elle comporte généralement une combinaison de trois agents anti-infectieux à diffusion systémique nulle ou faible (amphotéricine B, polymyxine, amikacine ou gentamicine), appliquée sur la muqueuse buccale, et administrée par voie digestive par sonde gastrique, associés à une antibioprophylaxie systémique parentérale courte. L’équipe de Stoutenbeek [107] utilisait comme antibioprophylaxie systémique le céfotaxime intraveineux jusqu’à la négativation des prélèvements à visée microbiologique (parfois jusqu’à 10 jours de traitement considéré comme « préventif »).

 Les premiers travaux portaient essentiellement sur des polytraumatisés dont on connait le risque majeur d’inhalation avant et même après l’intubation, et la particulière susceptibilité aux pneumopathies précoces à Staphylococcus aureus. De nombreuses études avaient montré une réduction de l’incidence des PNAVM, mais il semble, qu’en pratique, cette méthode est peu utilisée et n’est pas retenue comme recommandation formelle dans les dernières conférences de consensus internationales [18, 75] (Tableau 4).

 Certains problèmes inhérents à l’utilisation de la DDS ont en effet été avancés :

le passage d’antibiotiques dans le tractus respiratoire inférieur rendant compte d’un nombre certainement important de cultures stériles ou du moins inférieures aux seuils recommandés en raison d’une activité partielle, mais insuffisante sur ces germes des antibiotiques donnés par voie locale, et l’impact théorique que pourrait avoir l’utilisation extensive de la DDS sur l’écologie des services de réanimation et sur l’émergence de bactéries multirésistantes. Néanmoins, un travail récent, prospectif randomisé mené sur un large effectif, a montré une diminution de l’incidence des PNAVM et une réduction de la mortalité dans le groupe bénéficiant d’une DDS, avec de plus une diminution des colonisations à bactéries Gram négatif [108], ce qui pourrait relancer l’intérêt de cette méthode de prévention.

L’antibioprophylaxie systémique utilisée seule sans décontamination locale augmente le risque de développement de bactéries multirésistantes, et les données quant à son efficacité dans la prévention des PNAVM sont très contradictoires [73].

Protection gastroduodénale

L’utilisation de protecteurs gastriques élevant le pH gastrique (anti-H2, antiacides) expose au risque de développement microbien au niveau de l’estomac. Concernant l’utilisation de ces protecteurs gastriques et bien que les études soient contradictoires, le sucralfate semblait présenter plusieurs avantages : il ne modifie pas le pH gastrique, présente une efficacité antibactérienne propre, ne nécessite pas de manipulation des lignes de perfusion pour son administration et enfin est beaucoup moins onéreux que les autres protecteurs gastriques. Néanmoins, la plus large étude randomisée comparant le sucralfate à la ranitidine montre que cette dernière est plus efficace dans la prévention des hémorragies digestives et de plus n’augmente pas l’incidence des PNAVM [71].

Enfin, une étude observationnelle récente a démontré l’inutilité d’une prescription systématique de protecteur gastrique, qu’il serait souhaitable de réserver aux patients à risque [109]. La dernière conférence de consensus va dans ce sens en ne réservant la protection gastrique qu’aux patients à risque et préférentiellement avec des anti-H2 [75].

Nutrition entérale

Un pH gastrique supérieur à 4 favorise la colonisation bactérienne et une étude a, de ce fait, suggéré que l’acidification avec de l’acide chlorhydrique (pH = 3,5) des préparations pour nutrition entérale (qui ont habituellement un pH compris entre 6 et 7) pourrait être un moyen de prévention de la colonisation gastrique [27]. Dans cette étude randomisée, Heyland et al. avaient retrouvé dans le groupe dont l’alimentation entérale était acidifiée une différence significative en termes de colonisation gastrique, mais sans retrouver de différence sur l’incidence des PNAVM [27]. Cette mesure n’est d’ailleurs pas retenue par la dernière conférence de consensus [18].

L’arrêt durant quelques heures par jour de l’alimentation entérale a été proposé pour diminuer la colonisation gastrique, en rétablissant un pH inférieur à 4. De la même façon, aucune étude n’a pu prouver une diminution de l’incidence des PNAVM en instaurant cette nutrition entérale séquentielle. Enfin les études concernant la nutrition postpylorique sont contradictoires et ne permettent pas de la recommander comme moyen de prévention des PNAVM.

Sonde d’intubation, canule de trachéotomie, circuit

Le choix de l’interface invasive (trachéotomie, intubation naso- ou orotrachéale) est encore discuté, mais il semble qu’à la lumière de travaux méthodologiquement bien menés, l’intubation nasotrachéale favorise la survenue de sinusites maxillaires et de PNAVM par rapport à l’intubation orotrachéale [42]. Le changement systématique du circuit du respirateur n’est plus nécessaire [51] pour diminuer le nombre des PNAVM. Les systèmes d’aspiration permanente des sécrétions sous-glottiques au-dessus du ballonnet, seraient surtout efficaces chez les patients ne recevant pas d’antibiothérapie [56]. Par exemple, Kollef et al. [110] ne retrouvent pas de différence d’incidence des PNAVM chez des patients de chirurgie cardiaque (5 versus 8,2 %). En revanche, ils notent que les PNAVM survenant chez les patients disposant d’une aspiration sous-glottique continue apparaissent plus tardivement (5,6 ± 2,3 jours) que chez les patients qui ne sont pas équipés d’un tel dispositif (2,9 ± 1,2 jours ; p = 0,006), sans observer néanmoins de diminution des durées de ventilation. Bien que séduisant au point de vue conceptuel, ce système demande à être validé par d’autres études avant d’être plus largement proposé, essentiellement en raison de son coût élevé. En outre, certains fabricants ont proposé des revêtements de sonde qui inhibent la formation du biofilm qui tapisse la lumière de la sonde d’intubation dès les premières heures et dont la fragmentation est favorisée par les aspirations. Mais grâce aux nouvelles technologies de microscopie laser, il a été montré que ce biofilm est composé essentiellement de cellules inflammatoires originaires de l’arbre aérien déposées en couches stratifiées, et non de bactéries [111], ce qui rendrait donc ce moyen de prévention inutile.

Gestion des antibiotiques

Il semble logique, bien que non prouvé, qu’une utilisation réfléchie des antibiotiques dans les services de réanimation, suivant des protocoles fondés sur des recommandations établies et reconnues, puisse en partie prévenir l’apparition d’infections à germes multirésistants [112].

Kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire dans une étude [113] semble indépendamment associée à une réduction du risque de PNAVM, mais une étude randomisée serait nécessaire pour le confirmer.

Positionnement des patients

Comme nous l’avons vu, l’immobilité des patients en décubitus dorsal favorise l’acquisition de PNAVM.

Ce constat a conduit à conseiller de mobiliser les patients et à proposer des lits permettant une mobilisation automatisée par rotation cyclique. L’utilisation de ces lits dits rotatifs a fait l’objet d’études prospectives randomisées [114, 115].Ces études ont une double limitation liée, d’une part, à l’absence de diagnostic microbiologique venant confirmer la PNAVM (seuls des critères cliniques étaient utilisés) et, d’autre part, à l’impossibilité de protocole mené en double aveugle. Aucune de ces études n’a permis de montrer une diminution de mortalité, mais elles vont toutes dans le sens d’une diminution de l’incidence des PNAVM. Néanmoins, le coût et la difficulté technique d’utilisation sont des freins à une utilisation routinière.

Même si leur utilisation semble intéressante pour certains sous-groupes de patients (chirurgicaux, neurologiques), aucune recommandation nationale ou internationale n’a permis de conclure sur l’utilisation de ces lits rotatifs.

 Le décubitus ventral utilisé comme thérapeutique symptomatique de l’hypoxémie réfractaire chez les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), n’est pas retenu par la dernière conférence de consensus [18] pour diminuer le risque de PNAVM. Néanmoins, l’étude de Guérin et al. montre que l’incidence des PNAVM est moins importante dans le groupe positionné en décubitus ventral [116]. Rappelons que cette étude randomisée [116] n’a pas montré d’amélioration de la mortalité chez les patients hypoxémiques positionnés en décubitus ventral comparés au groupetémoin. La position semi-assise permet de limiter l’inhalation  chez les patients soumis à une nutrition entérale. La seule étude randomisée, évaluant le rôle de la position du patient sur l’acquisition d’une PNAVM, démontrait l’effet protecteur de la position semi-assise à 45° [62]. La valeur de cette étude reposait notamment sur le fait que le diagnostic de PNAVM était posé sur les résultats de prélèvements respiratoires protégés. À noter qu’aucun bénéfice en termes de mortalité n’était mis en évidence entre les deux groupes. Au total, la principale mesure et la seule véritablement recommandée à ce jour, est le positionnement des patients en position proclive entre 30 et 45° [18, 43, 61, 62, 75] surtout lorsqu’une alimentation entérale est instaurée.

Traitement curatif

Le traitement des PNAVM demeure compliqué par l’influence respective de trois facteurs : la disponibilité de nouveaux agents anti-infectieux, le développement de la résistance des microorganismes et la volonté des cliniciens d’utiliser des thérapeutiques ayant un rapport coût-efficacité raisonnable.La grande majorité des PNAVM étant due à des bactéries, une antibiothérapie empirique ou mieux probabiliste, orientée par le terrain, l’écologie microbiologique locale, l’examen direct ou la culture de prélèvements respiratoires systématiques, doit être instaurée dès qu’il y a suffisamment d’arguments cliniques et paracliniques (réunis éventuellement dans un score comme le CPIS) présents pour suspecter une pneumopathie.Le consensus émanant de l’ATS [18] propose d’instaurer une double antibiothérapie empirique à large spectre si des facteurs de risque faisant suspecter l’implication de bactéries multirésistantes sont présents et une double ou même une monothérapie antibiotique à spectre étroit dans les autres cas. Idéalement, cette antibiothérapie doit être débutée après la réalisation d’une série d’hémocultures et de prélèvements respiratoires (aspiration trachéale, BTP, LBA, etc.) [75].La voie d’administration recommandée est la voie intraveineuse, relayée lorsque la réponse au traitement est satisfaisante, par la voie orale ou entérale dès que celle-ci est disponible et que les molécules sont compatibles. Les instillations trachéales ou les aérosols d’antibiotiques ne sont pas recommandés à titre curatif, les données sur le sujet étant insuffisantes [75]. La dernière conférence de consensus émanant de l’ATS propose néanmoins la possibilité d’utiliser la voie d’administration par aérosols comme traitement complémentaire en cas de bacilles à Gram négatif multirésistants, si l’antibiothérapie systémique semble insuffisante [18].

 Plusieurs études observationnelles ont montré que l’initiation d’une antibiothérapie d’emblée appropriée était associée à une réduction de la mortalité chez les patients suspects de pneumopathies [117, 118].De plus, l’excès de mortalité lié à une antibiothérapie initialement inappropriée n’est pas diminué par l’adaptation secondaire du traitement sur les données des cultures microbiologiques obtenues 24 à 48 heures plus tard [117]. Le délai avec lequel est initiée cette antibiothérapie est aussi un facteur de risque de pronostic défavorable. L’étude d’Iregui et al. a montré qu’un délai de 24 heures ou plus pour débuter une antibiothérapie, après que les critères de PNAVM soient identifiés, est lié à une augmentation de la mortalité hospitalière, à une augmentation de la durée de séjour et à un surcoût [119].

Le choix entre mono- ou bithérapie antibiotique n’est argumenté que par très peu d’études. Ainsi, dans un travail de méthodologie critiquable, Cometta et al. [120] ne retrouvent pas de différence d’efficacité entre un traitement combinant l’imipénem et la nétromycine et une monothérapie par imipénem.La dernière conférence de consensus [18] propose une combinaison d’antibiotiques en cas de germe multirésistant et une monothérapie dans l’autre cas. Enfin, le choix des molécules repose sur la ou les bactéries suspectées en fonction du terrain, de la microbiologie locale, ou d’examens directs ou de cultures obtenues de façon systématique.Ce choix doit aussi prendre en compte une antibiothérapie récente reçue par le patient, une classe différente devant être alors utilisée pour initier le traitement. Pour aider ce choix, la dernière conférence de consensus propose que des guides de recommandations pratiques, régulièrement actualisés, adaptés à la microbiologie locale et à la disponibilité des molécules au sein de la structure, soient systématiquement utilisés.Une autre façon d’orienter l’antibiothérapie initiale, instaurée après la réalisation d’un LBA, est de s’aider des résultats d’aspirations trachéales systématiques bihebdomadaires (Fig. 2).Une étude a montré que cette méthode améliore l’adéquation du traitement comparée à l’utilisation de guides de recommandations pratiques [121].

Après le début du traitement, il est nécessaire d’effectuer une évaluation clinique soigneuse de la réponse au traitement.

Une détérioration rapide ou l’absence d’amélioration après 72 heures de traitement probabiliste impose une réévaluation systématique.

Il faut en effet souligner que l’absence de réponse à un traitement probabiliste peut être liée à une cause infectieuse non bactérienne, notamment virale, à une cause infectieuse extrapulmonaire ou à l’absence de problème infectieux (par exemple au cours de la phase fibroproliférative du SDRA), imposant une démarche diagnostique agressive, qui peut aller jusqu’à la biopsie pulmonaire. En cas d’évolution favorable, la désescalade antibiotique est indispensable dès que l’antibiogramme est connu et semble fiable. Il est aussi nécessaire de savoir arrêter une antibiothérapie rendue inutile par la négativité des prélèvements microbiologiques (réalisés avant l’instauration de toute antibiothérapie) si l’état clinique du patient est satisfaisant. Une étude multicentrique française visant à évaluer la durée du traitement des pneumonies tardives a permis de montrer une équivalence en termes d’efficacité entre une antibiothérapie courte (8 jours) et une antibiothérapie longue (15 jours) [6].

Uniquement en cas de Pseudomonas aeruginosa l’antibiothérapie doit être prolongée, et une bithérapie maintenue au moins les 5 premiers jours.

L’instauration d’un traitement antiviral (gancyclovir pour le CMV, acyclovir pour l’HSV, et amantadine, rimantadine, oseltamivir ou zanamivir pour les virus respiratoires) et antifungique (avec des molécules récentes mises sur le marché comme le voriconazole et la caspofungine) est conditionnée par les difficultés diagnostiques évoquées plus haut. Enfin, les traitements modulateurs de l’immunité ne sont pas reconnus et seuls un apport nutritionnel suffisant et la kinésithérapie respiratoire peuvent être recommandés comme traitements adjuvants [122].

Facteurs de risque liés au patient et à la réanimation

 Facteurs de risque liés au patient (Tableau 2)

L’âge, l’obésité, le sexe masculin, l’alcoolisme chronique, le statut nutritionnel altéré, l’immunosuppression, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’existence de défaillances viscérales associées,

en particulier l’insuffisance rénale [43] sont inconstamment retrouvés comme facteurs de risque indépendants de PNAVM. En revanche, le risque semble corrélé au score APACHE II lorsqu’il est supérieur à 15, et au pronostic lorsque l’évolution du patient est estimée fatale à court ou à moyen terme [43]. Les patients chirurgicaux (surtout en cas de chirurgie combinée thoracoabdominale ou de caractère urgent de l’acte chirurgical ou en présence d’un traumatisme crânien avec coma) développent davantage de PNAVM que les patients médicaux [44]. Il semble que la présence d’un SDRA augmente le risque de survenue d’une PNAVM, sans toutefois que cette dernière soit identifiée comme un facteur de surmortalité.

Facteurs de risque liés à la réanimation (Tableau 2)

Ventilation mécanique

La ventilation mécanique est le facteur majeur associé à l’émergence de pneumopathie nosocomiale, et un grand nombre d’études montrent que la survenue de PNAVM augmente avec la durée de ventilation [45, 46]. Mais le lien de causalité n’est pas évident, la nécessité d’une ventilation prolongée étant souvent liée à la présence d’une pneumopathie. Une étude prospective portant sur 567 patients avait montré que le risque de développer une PNAVM augmente de façon constante de 1 % à chaque jour supplémentaire de ventilation [45]. Mais cette augmentation ne serait pas linéaire. En effet, l’étude de Langer et al. [46] a conclu que le risque de développer une PNAVM est maximal vers le 8-10e jour de ventilation. À l’opposé, Cook et al. ont montré que le risque intrinsèque de développer une PNAVM diminue avec le temps : de 3 % par jour jusqu’à J5, il n’est plus que de 2 % par jour à J10 et de 1 % par jour à J15.

Plusieurs données sur de larges effectifs confirment que la majorité des PNAVM survient avant 10 jours de ventilation [47] avec une durée moyenne de ventilation avant infection oscillant entre 6 et 10 jours [43, 48]. La limite habituellement admise pour différencier les PNAVM précoces des PNAVM tardives est le 5e jour de ventilation mécanique. Cette distinction  rend compte de mécanismes physiopathologiques différents, avec, d’une part, des pneumopathies précoces en majorité secondaires à des inhalations, souvent préalables à la mise sous ventilateur et, d’autre part, des pneumopathies tardives effectivement acquises sous ventilation mécanique [49].

Circuits du ventilateur, humidificateurs, aérosols

Le terme anglo-saxon de ventilator associated pneumonia renvoie à l’hypothèse initiale qui mettait en avant le rôle de la contamination par les circuits du ventilateur. Cette hypothèse avait permis à l’époque de recommander le changement quotidien, voire pluriquotidien des circuits sans aucun rationnel scientifique. La réalisation d’études concernant spécifiquement le rôle des circuits a permis de conclure que, sous réserve d’une stérilisation adéquate du matériel et du respect des règles élémentaires d’hygiène en réanimation, ces circuits ne sont pas responsables de PNAVM [50]. Néanmoins, le condensat formé dans les tuyaux peut contenir plus de 105 bactéries par millilitre et le risque est alors son déversement dans la trachée ou vers l’extérieur, en particulier sur les mains du personnel lors de manipulations du circuit. Dreyfuss et al. ont été les premiers à préconiser de ne pas changer systématiquement les circuits [51].

Kollef et al., par la suite, ont démontré, dans une étude prospective concernant 345 patients, que le changement hebdomadaire comparé à l’absence de changement des circuits du ventilateur n’avait aucune influence sur l’incidence des PNAVM [52]. Une élévation de l’incidence des PNAVM a même été rapportée lorsque des changements quotidiens des circuits étaient effectués [53]. Les méta-analyses regroupant les quatre études prospectives randomisées réalisées sur le sujet mettent en avant l’intérêt d’une diminution de fréquence des changements de circuit.La diminution de coût a évidemment été mise en avant comme argument positif dans cette attitude. Néanmoins, l’utilisation maximale d’un circuit dans des conditions d’hygiène optimales pour le patient est inconnue et la seule recommandation est de changer le circuit entre chaque patient.

Les humidificateurs chauffants ne seraient que peu en cause dans la survenue de PNAVM [54] à condition d’utiliser de l’eau stérile, et l’utilisation des filtres échangeurs de chaleur et d’humidité, dont certains sont censés avoir des propriétés antibactériennes, ne semble pas diminuer l’incidence des PNAVM [53]. Les nébuliseurs pour aérosols véhiculent des particules jusqu’aux structures respiratoires distales et, s’ils sont contaminés, peuvent entraîner des pneumopathies très sévères. Kollef a démontré que leur utilisation sur le ventilateur était un facteur de risque indépendant de PNAVM [41].

Une étude avait notamment rapporté 16 épisodes de pneumonies nosocomiales liés à l’utilisation d’aérosols nébuliseurs contaminés à Burkholderia cepacia [55].Certains préconisent de ce fait l’utilisation des aérosols doseurs plutôt que la nébulisation, mais sans qu’une étude randomisée ne puisse pour le moment permettre d’aboutir à une recommandation.

Sonde d’intubation

Elle favorise le passage des germes depuis l’oropharynx vers la trachée en dépit des ballonnets. Lorsque ces ballonnets ne sont pas gonflés à une pression d’au moins 20 cmH2O, le risque de PNAVM est multiplié par 2,5 [56]. Une étude déjà ancienne a montré que les réintubations sont un facteur de risque important de survenue de PNAVM [57]. Néanmoins, une étude récente a permis d’identifier que seules les réintubations qui font suite aux extubations accidentelles, qui sont le fait des soignants, augmentaient le risque de survenue d’une PNAVM (risque relatif : 1,8) [58]. Une réintubation nécessaire après une autoextubation, causée par le patient, ou après un échec de sevrage [58] n’augmente pas le risque de PNAVM. Enfin la présence de sondes nasotrachéales favorise l’apparition de sinusites maxillaires, multipliant par près de quatre le risque de PNAVM [42].

Trachéotomie

Aucun travail méthodologiquement bien conduit n’a démontré d’effet protecteur de l’intubation par rapport à la trachéotomie vis-à-vis de l’apparition de PNAVM. Le débat entre l’utilisation d’une intubation prolongée ou d’une trachéotomie précoce est loin d’être achevé. On décrit néanmoins plus de cas de PNAVM chez les patients trachéotomisés qu’en cas d’intubations oro- ou nasotrachéales [59]. Mais le terrain et la pathologie ayant motivé la réalisation d’une trachéotomie semblent plus en cause que la technique elle-même.

En outre, aucune étude prospective randomisée n’a permis de mettre en évidence de différence en termes d’incidence de PNAVM, entre trachéotomie chirurgicale et trachéotomie percutanée.

Aspirations trachéales

Les aspirations trachéales peuvent entraîner une contamination exogène par voie manuportée, notamment si des règles d’hygiène stricte ne sont pas respectées (désinfection des mains avec une solution hydroalcoolique, utilisation de gants stériles ou de sondes gainées, sonde d’aspiration à usage unique, décontamination du site d’accès à l’entrée de la sonde d’intubation ou de la canule de trachéotomie). Les systèmes clos d’aspiration ne semblent pas pour autant s’accompagner d’une diminution de l’incidence des PNAVM [60] bien que lors des aspirations avec système ouvert peuvent pénétrer des germes issus de l’environnement aérien (Aspergillus sp.) ou hydrique (Legionella sp.) contaminé.

Enfin, les données manquent pour corréler la fréquence des aspirations trachéales à l’incidence des PNAVM.

Position du patient

L’immobilisation en décubitus dorsal entraîne une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle liée à la fermeture alvéolaire dans les zones dépendantes, et à l’accumulation de mucus dans ces mêmes zones par diminution de la clairance mucociliaire.

Cela favorise les atélectasies et, par-là, les infections pulmonaires. Le décubitus dorsal favorise en outre l’inhalation d’autant plus qu’une alimentation entérale est en cours.

Deux études randomisées utilisant le marquage radioactif du liquide gastrique et la mesure de la radioactivité dans les sécrétions bronchiques démontraient une inhalation plus importante en décubitus dorsal qu’en position semi-assise à 45° [61]. La seule étude randomisée, étudiant le rôle de la position du patient sur l’acquisition d’une PNAVM, démontrait que le décubitus dorsal était un facteur de risque [62]. Les transports hors du service sont de plus un facteur de risque indépendant de développer une PNAVM, possiblement lié à la position allongée durant ces déplacements.

Sonde gastrique

La présence de sondes nasogastriques favorise l’apparition de sinusites maxillaires, multipliant par près de quatre le risque de PNAVM [42]. De plus, la présence d’une sonde gastrique favorise le reflux gastro-oesophagien, particulièrement si une nutrition entérale est prescrite et si le patient est en position allongée. En effet, dans l’étude d’Ibanez et al., les patients porteurs d’une sonde présentaient 74 % de reflux contre seulement 35 % pour les patients non équipés [63]. Ce risque n’est pas conditionné par le diamètre de la sonde [64].

Nutrition entérale

Bien que la nutrition entérale favorise l’inhalation et la colonisation gastrique, aucune étude n’a pu démontrer l’augmentation de l’incidence des pneumopathies nosocomiales chez les patients soumis à une nutrition entérale, même lorsqu’il existe une inhalation prouvée du contenu gastrique. Il a néanmoins été suggéré dans une étude prospective récente [65] qu’un volume gastrique résiduel supérieur à 150 ml augmentait l’incidence des PNAVM. L’évaluation du volume gastrique résiduel est néanmoins peu fiable car soumise à de nombreux facteurs : type de sonde gastrique, présence ou non d’orifices latéraux, type de seringue utilisée pour l’aspiration. La comparaison entre nutrition gastrique et nutrition postpylorique (duodénale ou jéjunale) n’a pas retrouvé de différence significative quant à l’incidence des PNAVM [66].

Les différentes métaanalyses [67, 68] réalisées depuis sur le sujet sont contradictoires et ne permettent pas de recommander la nutrition postpylorique comme moyen de prévention des PNAVM. Certains préconisent une alimentation entérale précoce chez les patients critiques, mais une étude récente a montré qu’une alimentation entérale débutée au 1er jour était associée à une incidence plus élevée de PNAVM lorsqu’elle était comparée à une alimentation entérale débutée au 5e jour [69]. Rappelons enfin que l’alimentation parentérale, comme alternative éventuelle à l’alimentation entérale, est associée à un risque élevé d’infections liées aux cathéters, à des complications secondaires à l’insertion de ces cathéters, à une modification de l’architecture villositaire intestinale favorisant la translocation bactérienne et à un coût plus élevé [18]. Il est donc toujours préférable de privilégier l’alimentation entérale à condition de la mener chez un patient en position semi-assise entre 30 et 45° [18].

Protection gastroduodénale

Les antiulcéreux, qui augmentent le pH gastrique comme les anti-H2, ont été suspectés d’augmenter la colonisation bactérienne gastrique et ainsi le risque de PNAVM, contrairement au sucralfate qui n’a pas d’incidence sur le pH gastrique. Bien que cette hypothèse ait été confortée par les conclusions d’une méta-analyse de plusieurs travaux randomisés [70], la plus large étude randomisée sur le sujet a permis ultérieurement de démontrer que la ranitidine n’augmentait pas le risque de développer une PNAVM par rapport au sucralfate [71]. Il est à noter d’ailleurs qu’une étude déjà ancienne avait montré que le pH gastrique n’était pas différent, que les patients soient traités par sucralfate ou par anti-H2 [72]. Enfin, pour certains, il semble que les thérapies préventives de l’ulcère de stress ne soient pas un facteur de risque de PNAVM, le pH gastrique de 40 à 60 % des patients de réanimation étant déjà spontanément supérieur à 4 (seuil de prolifération bactérienne).

Antibiothérapie

Une antibiothérapie pour une infection extrapulmonaire est un facteur de risque controversé de survenue de PNAVM [43, 45, 73]. Il semble même que la prescription d’une antibiothérapie après l’intubation soit associée à une réduction de l’incidence des PNAVM précoces, notamment chez les patients présentant une défaillance neurologique [73]. Plus que le nombre de cas de PNAVM, la prescription d’une antibiothérapie surtout à large spectre, favoriserait la sélection de germes multirésistants et grèverait donc le pronostic.

Autres médicaments

Le thiopental, les corticoïdes et toutes les autres thérapeutiques immunosuppressives facilitent la survenue de pneumopathies nosocomiales.

En outre, la sédation et les curares favorisent la prolongation de la ventilation mécanique, l’inhibition de la toux, l’apparition d’atélectasies, et par-là le risque de PNAVM.

Environnement

Les surfaces des sols, des murs, des lits ou du mobilier en réanimation sont colonisées par Staphylococcus aureus, Enteroccocus sp., et certains bacilles à Gram négatif (BGN) comme Acinetobacter baumanii, et peuvent être indirectement à l’origine d’une transmission horizontale par le biais de la colonisation des mains du personnel soignant.

Les staphylocoques et entérocoques peuvent persister plusieurs mois au niveau des surfaces, alors que la plupart des BGN (à l’exception de germes plus résistants comme Acinetobacter baumanii, Enterobacter sp. et Klebsiella sp.) n’y demeurent que quelques heures [55].La contamination de l’air véhiculé par la climatisation ou la ventilation, favorisée parfois par des travaux, peut être à l’origine de PNAVM à Aspergillus sp. et plus récemment au virus responsable du SRAS [55].Les sources hydriques (climatisation, circuits d’eau courante) sont contaminées avec divers germes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobaceter baumanii, Stenotrophomonas ou Xanthomonas maltophilia, mycobactéries, champignons, parasites), mais le lien épidémiologique le plus important concerne Legionella sp. D’après plusieurs études Legionella sp. peut être retrouvé dans 12 à 70 % des conduites hydriques d’eau potable à l’hôpital [74]. Le premier cas nosocomial a été décrit en 1979 peu de temps après la première description historique de légionellose. Les acquisitions hospitalières représenteraient en fait 25 à 45 % des cas de légionelloses avec une mortalité globale de près de 30 % [55].

Pneumopathies nosocomiales acquises

sous ventilation mécanique

S.Y. Donati, L. Papazian

Les pneumopathies sont la première cause d’infection nosocomiale en réanimation. Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) surviennent après au moins 48 heures de ventilation mécanique invasive. Leur mécanisme est multifactoriel, mais prédomine la notion d’inhalation survenant après une colonisation oropharyngée, gastrique ou trachéale. Le délai d’apparition permet de classer ces PNAVM en précoces ou tardives selon qu’elles apparaissent avant ou après le 5e jour de ventilation mécanique. Le diagnostic peut s’aider de la clinique, essentiellement grâce au score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), et du lavage bronchoalvéolaire (LBA) qui semble l’examen le plus utile pour le diagnostic microbiologique.

Le diagnostic différentiel avec une pneumopathie non bactérienne voire non infectieuse (néoplasique, inflammatoire, fibrosante) ou la recherche d’un autre foyer infectieux doivent toujours être discutés en fonction de l’orientation clinique initiale ou de l’échec de l’antibiothérapie. L’utilisation préférentielle de la ventilation non invasive, lorsque cela est possible, semble utile pour prévenir la survenue d’une pneumopathie nosocomiale. La position proclive du patient de 30 à 45° est la seule mesure préventive véritablement validée de prévention des PNAVM. Le traitement curatif des pneumopathies bactériennes repose en général sur une double antibiothérapie. Celle-ci peut être orientée par les données de prélèvements non invasifs, comme les aspirations trachéales, réalisés de façon périodique et systématique. La durée du traitement est discutée, mais les dernières données sont en faveur d’une antibiothérapie relativement courte de 8 jours.

Mots clés : Pneumopathie ; Ventilation mécanique ; Lavage bronchoalvéolaire

Introduction

Une pneumopathie infectieuse en réanimation est suspectée sur des éléments cliniques et paracliniques tels que la présence d’un syndrome infectieux

(fièvre ou hypothermie/hyperleucocytose ou leucopénie),

 la présence d’une bronchorrhée purulente, l’apparition ou la modification d’une image radiologique pulmonaire préexistante (syndrome alvéolaire ou interstitiel), et une dégradation de l’hématose sur la gazométrie artérielle. Les prélèvements à visée microbiologique peuvent alors confirmer le caractère infectieux de cette pneumopathie.

Une pneumopathie infectieuse nosocomiale est définie comme une infection pulmonaire acquise après au moins 48 heures d’hospitalisation. Le terme de pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) concerne les infections acquises après au moins 48 heures de ventilation artificielle invasive.

Épidémiologie

Les pneumopathies sont la première cause d’infections ,nosocomiales en réanimation. Dans une étude multicentrique européenne [1] portant sur 10 000 patients, la prévalence des pneumonies nosocomiales s’établissait à 10 %, ce qui représente 47 % des infections acquises en réanimation. À partir des données provenant d’une centaine d’hôpitaux nord-américains, une incidence de 9,3 % de PNAVM a été rapportée chez les patients ventilés plus de 24 heures [2]. Cependant, l’incidence précise est difficile à établir, étant donné l’extrême hétérogénéité des critères diagnostiques employés. Elle se situe généralement entre 15 et 30 %, et jusqu’à 70 % chez les sujets ventilés plus de 48 heures [3]. Mais l’utilisation de critères stricts incluant la documentation microbiologique des PNAVM par une méthode de prélèvement spécifique permet de conclure à une incidence beaucoup plus basse, de l’ordre de 15 %, chez les malades ventilés plus de 48 heures [4]. Quoiqu’il en soit, le risque de développer une PNAVM diminue au cours du temps : de 3 % par jour jusqu’à J5, il n’est plus que de 2 % par jour à J10 et de 1 % par jour à J15 [5].

Pronostic

La mortalité des pneumopathies nosocomiales varie selon les travaux de 13 à 55 % [6].Cette disparité est en grande partie liée au type de patients étudiés (médicaux, chirurgicaux, traumatiques),

 mais aussi à l’hétérogénéité des critères diagnostiques utilisés. La gravité de la maladie sous-jacente constitue un facteur essentiel, souvent mal apprécié dans les travaux rapportant les taux de mortalité. Peu de travaux différencient les décès survenant chez des patients présentant une pneumopathie nosocomiale de ceux dont il est possible d’avancer qu’ils sont dus à la pneumopathie nosocomiale. La banale comparaison du taux brut de mortalité des patients ayant présenté une PNAVM à celui de patients n’en ayant développé aucune durant le séjour en réanimation montre souvent une différence très importante, avec un nombre de décès de trois à dix fois plus élevé en présence d’une pneumopathie.

 Les études consacrées à la prévention des PNAVM, soit par la décontamination digestive sélective, soit par le choix du type de protecteur gastrique, aboutissent à la conclusion que le nombre de PNAVM est diminué mais que la mortalité est inchangée [4]. De même, la survenue d’une PNAVM au cours de l’évolution d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ne modifie pas la mortalité [7]. Peu d’études ont été consacrées uniquement au pronostic des pneumopathies nosocomiales.

Ainsi, Leu et al. [8] ont rapporté une étude de cohorte rétrospective appariée portant sur 74 paires de patients. La mortalité dans chaque groupe était comparable avec une différence non significative : 20 % en présence d’une pneumonie nosocomiale, 14 % en son absence.

Une étude [4] a porté sur la mortalité des PNAVM documentées par la brosse téléscopique protégée (BTP). Chez les patients présentant une PNAVM, les auteurs ont rapporté une mortalité deux fois plus importante que celle notée chez les témoins (54 versus 27 %). Utilisant une méthodologie similaire, une absence de surmortalité est notée dans un autre travail [9] dans lequel 85 paires de patients ont été constituées, avec un diagnostic de PNAVM là aussi porté par la BTP, et où la mortalité était de 41 % dans les deux groupes. Si l’on examine de plus près les discordances entre ces travaux, on constate que la différence principale concerne l’appariement sur le diagnostic.

Le travail montrant une surmortalité [4] ne comportait pas d’appariement sur le type de chirurgie ni la maladie sousjacente ayant motivé l’intervention. De plus, il a été démontré que la différence de mortalité ne pouvait pas être expliquée par le choix de la technique de diagnostic (BTP ou autre technique).

Le travail de Timsit et al. [10] a également montré l’absence de surmortalité des PNAVM en utilisant une méthodologie différente (analyse de régression logistique). Lors d’une étude castémoins où 108 patients décédés ont été appariés à 108 survivants en utilisant six critères (le diagnostic, l’âge, le sexe, la date d’admission, le score APACHE II à l’admission et la durée de ventilation), l’incidence des PNAVM de 36,1 %, était identique dans les deux groupes [11]. L’analyse multivariée réalisée a trouvé que la défaillance rénale, la défaillance hématologique et la corticothérapie étaient des facteurs de risque de mortalité indépendants, mais pas la présence d’une PNAVM [11]. De façon très récente, une étude internationale portant sur 2 897 patients ne retrouve aucune surmortalité liée à la survenue d’une PNAVM [12].

Même chez des patients polytraumatisés avec traumatisme crânien, ou ayant présenté un accident vasculaire cérébral, la survenue d’une PNAVM ne semble pas modifier le pronostic. En revanche, elle semble grever celui des patients ventilés qui présentent une insuffisance respiratoire chronique de nature obstructive [13]. Le caractère polymicrobien des PNAVM ne semble pas non plus influencer le pronostic. À la lumière de ces études, il faut souligner que certains facteurs sont péjoratifs lorsqu’ils sont présents chez des patients présentant une PNAVM. Il en est ainsi de l’âge, au-delà de 60 ans [8], de la maladie sous-jacente, et de la présence d’un état de choc [14]. D’autres facteurs sont plus discutés tels que le caractère précoce ou tardif de la pneumopathie [14], la survenue chez des insuffisants respiratoires chroniques restrictifs ou bien encore le germe en cause (Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter baumanii notamment). En revanche, il semblerait que le type de patients, médical ou chirurgical, n’influence pas le pronostic. De plus, l’évolution à court terme sous traitement antibiotique permet de préciser le pronostic. En effet une diminution du score clinique CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) 3 et 5 jours après le diagnostic de PNAVM n’apparaît que chez les patients qui survivent [15]. Le rôle des PNAVM sur l’allongement de la durée de ventilation et d’hospitalisation en réanimation n’est en revanche le sujet d’aucune controverse, mais demeure difficile à quantifier. Enfin le surcoût engendré par l’apparition d’une PNAVM est très élevé, variant de 12 000 à plus de 40 000 dollars (8 000 à 27 000 euros) par patient [16].

Au total, l’apparition d’une PNAVM n’apparaît pas comme un facteur indépendant de surmortalité (sauf pour les patients présentant une insuffisance respiratoire chronique obstructive) qui semble plutôt liée au terrain sur lequel cette pneumopathie survient et aux comorbidités associées.