Acidocétose diabétique

Acidocétose diabétique

Acidocétose diabétique

L’acidocétose diabétique (ACD), complication métabolique aiguë, est la conséquence d’une carence insulinique plus ou moins importante (Tableau 7). Si elle peut révéler la maladie diabétique, elle peut aussi survenir à tout moment dans la vie d’un diabétique de type 1, quels que soient son âge et l’ancienneté de la maladie.

Les diabétiques de type 2 peuvent, eux aussi, dans des conditions particulières, être exposés au risque d’acidocétose, mais bien moins fréquemment [57]. Physiopathologie [57] L’ACD est un désordre métabolique qui traduit une carenceinsulinique (relative ou absolue), empêchant la pénétration cellulaire du glucose, associée à une élévation des hormones de la contre-régulation glycémique (glucagon, catécholamines, cortisol et hormone de croissance). Ces perturbations retentissent sur les métabolismes glucidique et lipidique.

La carence insulinique favorise un état catabolique avec activation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse, avec pour objectif d’augmenter la production hépatique de glucose et de satisfaire ainsi les besoins des organes insulinoglucodépendants.

Les hormones de la contre-régulation ont une action identique en inhibant le fructose 2,6 phosphatase, enzyme clé de la régulation biochimique de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse hépatique. Cependant, l’utilisation périphérique du glucose n’est pas optimale. Les catécholamines, associées à la carence insulinique, réduisent l’utilisation périphérique du glucose (dans les muscles, le foie et le tissu adipeux) et ont une action lipolytique (effet b1).

Par un effet a 2, elles stimulent la cétogenèse et inhibent la sécrétion insulinique, si celle-ci persiste. L’association de ces deux mécanismes (augmentation du débit hépatique de glucose et réduction de l’utilisation périphérique du glucose) contribue à augmenter la glycémie. Cette hyperglycémie est responsable de la glycosurie dès lors que le seuil rénal du glucose, en général de 9,9 mmol l–1 (1,80 g l–1), est dépassé. La glycosurie est responsable d’une diurèse osmotique, puis d’une déshydratation (la perte d’eau est en moyenne de 5 à 10 % du poids du corps, soit environ 5 à 6 l pour un adulte de corpulence moyenne).

La carence insulinique et l’augmentation des hormones de contre-régulation favorisent la production d’acides gras libres (stimulation de la lipolyse). Captés par le foie, ceux-ci vont être transformés dans les mitochondries en corps cétoniques. Cette cétogenèse est stimulée par le glucagon.Elle entraîne la synthèse d’une quantité importante de b-hydroxybutyrate et d’acide acétoacétique (2 à 3 fois plus de b-hydroxybutyrate que d’acide acétoacétique) qui sont ensuite filtrés par le rein, puis partiellement excrétés dans les urines. L’acétone, qui provient de la transformation non enzymatique de l’acide acétoacétique par décarboxylation, est éliminée par voie respiratoire. La réduction du volume plasmatique, secondaire à la déshydratation, aggrave l’accumulation des corps cétoniques et contribue à l’apparition d’une acidose.

Manifestations cliniques [57]

Classiquement, l’ACD apparaît en quelques jours, précédée d’une phase de cétose simple. Le début peut être brutal chez l’enfant, la femme enceinte, la personne âgée ou lors de l’arrêt du fonctionnement d’une pompe à insuline (quelques heures) [58].

Phase de cétose simple

Le tableau clinique de la cétose simple associe :

- les symptômes liés à l’hyperglycémie tels que le syndrome polyuropolydipsique, les crampes nocturnes, les troubles visuels. Leur intensité est plus ou moins importante selon l’ancienneté et l’importance de l’hyperglycémie ;

- les symptômes liés à la cétose : troubles digestifs à type de douleurs abdominales, nausées, anorexie ;

- une haleine à l’odeur caractéristique d’acétone.

En l’absence de prise en charge précoce, l’évolution se fait vers la phase d’acidocétose.

Phase d’acidocétose

Aux signes de cétose simple qui se majorent vont s’ajouter les symptômes liés à l’acidose métabolique, réalisant ainsi la triade hyperglycémie-cétose-acidose :

- la dyspnée de type Kussmaul en quatre temps (avec pauses inspiratoire et expiratoire) ou plus souvent en crédit temps, ample et bruyante. Elle est associée à une polypnée initialement supérieure à 20 cycles par minute. La surveillance de cette fréquence respiratoire est indispensable au cours de la prise en charge thérapeutique, notamment pour suivre l’évolution de l’acidose. La polypnée peut être absente dans les rares cas d’acidose majeure, déprimant les centres respiratoires ;

- les troubles de la conscience : si cette complication métabolique aiguë est communément appelée « coma acidocétosique », le coma vrai concerne moins de 10 % des patients. Il s’agit d’un coma calme, de profondeur variable, flasque avec aréflexie ostéotendineuse, sans signe de localisation à l’examen neurologique. Vingt pour cent des patients ont une conscience parfaitement normale. Les 70 % restants sont en général dans un état de stupeur et plus ou moins confus ;

- les signes digestifs se majorent, avec nausées, vomissements et douleurs abdominales, pouvant simuler à tort une urgence chirurgicale, surtout chez l’enfant (disparition des bruits hydroaériques lors de l’examen abdominal) [58].

Toutefois, dans de rares cas, une pathologie digestive telle une pancréatite aiguë, peut être à l’origine de la décompensation acidocétosique. Des vomissements hémorragiques peuvent également être constatés. Ils sont secondaires à une gastrite hémorragique ou à des ulcères de type Mallory-Weiss ;

- la déshydratation est favorisée par une compensation insuffisante de la diurèse osmotique, elle-même liée à l’hyperglycémie, et potentiellement aggravée par les troubles digestifs (vomissements, douleurs abdominales, etc.).

 Elle prédomine sur le secteur extracellulaire, associant pli cutané, hypotension artérielle et tachycardie.Le risque majeur est le collapsus cardiovasculaire, favorisé par une vasodilatation périphérique secondaire à l’acidose.Elle peut être associée à une déshydratation intracellulaire (soif, sécheresse de la muqueuse buccale, hypotonie des globes oculaires).Ces patients déshydratés sont rarement anuriques (maintien d’une diurèse osmotique).

Si une anurie est constatée, il convient de rechercher une cause organique. La compensation de la déshydratation nécessite alors certaines précautions.

 Classiquement, il existe une hypothermie, favorisée par l’acidose et la vasodilatation périphérique. Elle peut masquer un syndrome infectieux. Une hypothermie profonde, inférieure à 35 °C, témoigne souvent d’une infection sévère, en général de pronostic défavorable.

Examens complémentaires

Premiers examens

Dans un premier temps, la réalisation d’une glycémie capillaire (supérieure à 14 mmol l–1 soit 2,55 g l–1) ou d’une acétonémie capillaire (supérieure à 0,6 mmol l–1) et d’une bandelette urinaire (sucre++++ et corps cétoniques +++ à ++++) au lit du patient apporte déjà des renseignements. En ce qui concerne la cétonurie :

- la bandelette urinaire doit être réalisée sur des urines fraîches ;

- certaines bandelettes urinaires (Keto-Diastix®) perdent de leur fiabilité en présence d’une forte cétonurie (réaction de la glycosurie faussement abaissée). Certains auteurs recommandent ainsi d’utiliser les bandelettes urinaires Keto-Diabur- Test® ;

- la détermination quantitative des corps cétoniques urinaires se fait actuellement par une méthode colorimétrique semiquantitative utilisant le nitroprussiate. Par cette méthode, seul l’acide acétyl-acétique est repéré. En cas de prédominance majeure de b-hydroxybutyrate, qui représente déjà à lui seul 75 % des corps cétoniques au cours de l’acidocétose « classique », la réaction de la bandelette urinaire peut être faussement abaissée. Afin d’éviter ces sources d’erreurs, des techniques de dosages rapides du b-hydroxybutyrate sanguin ont été mises au point : c’est le cas du lecteur MediSense Optium® (laboratoire Abbott) qui mesure de façon fiable le taux de ce corps cétonique sur un prélèvement capillaire de 5 μl, en 30 secondes [59]. Ce système est particulièrement précis pour des valeurs de b-hydroxybutyrate allant de 0 à 6 mmol l–1. Au cours de l’acidocétose, le seuil sanguin se situe aux alentours de 5 mmol l–1 et peut atteindre 30 mmol l–1 (concentration usuelle de b-hydroxybutyrate circulant < 0,5 mmol l–1) [60]. La détermination capillaire du taux de b-hydroxybutyrate permet également un diagnostic plus précoce de la cétose, la détection de corps cétoniques à la bandelette urinaire survenant de façon retardée par rapport à la détection plasmatique [61]. Au cours du suivi, la cétonémie se normalise également plus rapidement que la cétonurie.

Ce dosage de b-hydroxybutyrate sur prélèvement capillaire permet donc un diagnostic plus précoce de la cétose mais aussi de sa résolution, ce qui évite ainsi de surtraiter inutilement les patients.

Autres examens paracliniques [57]

Le pH artériel confirme la présence d’une acidose avec une valeur inférieure à 7,30. Le CO2 total (CO2T) est abaissé à moins de 15 mmol l–1. Dans les formes sévères d’acidocétose, le CO2T est encore plus bas, classiquement inférieur à 10 mmol l–1, et le pH inférieur à 7,0. Le trou anionique est supérieur à 12 mmol l–1, traduisant la présence des corps cétoniques. La natrémie est fonction de l’importance des pertes hydrosodées.

Elle peut être abaissée (le plus souvent), normale ou haute. L’osmolarité est souvent modérément augmentée entre 300 et 325 mOsm l–1 et représente un facteur de gravité. Si la déplétion potassique est constante, la kaliémie peut être basse mais, le plus souvent, elle est normale ou élevée. Dans tous les cas, une normokaliémie signe un déficit potassique majeur. L’électrocardiogramme permettra d’évaluer l’intensité de l’hypokalicytie (allongement de l’espace QT, diminution de l’amplitude de l’onde T et apparition d’une onde U).

La phosphorémie, en règle générale augmentée, est liée à l’insulinopénie, à l’acidose métabolique, à l’hyperosmolalité et à l’insuffisance rénale fonctionnelle. Lors de la mise en route du traitement, la phosphorémie diminue brutalement en raison du transfert du phosphore vers la cellule. L’urée, la créatinine, les protides et l’hématocrite reflètent l’intensité de la déshydratation, l’élévation des deux premiers témoignant en général d’une insuffisance rénale fonctionnelle.

Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles témoignant de la déshydratation est classique au cours de l’acidocétose, sans affirmer pour autant l’existence d’un syndrome infectieux. Les transaminases et les créatines phosphokinases (CPK) sont souvent élevées, mais n’ont aucune valeur diagnostique. Quant aux taux d’amylases et de lipases, ils sont classiquement augmentés dans 16 à 25 % des cas d’acidocétose, avec des valeurs parfois supérieures à trois fois la normale, en dehors de tout contexte de pancréatite aiguë [62].

Traitement de l’acidocétose diabétique

Le traitement de l’acidocétose diabétique repose sur la restauration de la volémie, la correction de la carence insulinique, de l’hyperglycémie, de l’acidocétose, des désordres hydroélectrolytiques et le traitement du facteur déclenchant.

Cela justifie une hospitalisation urgente pour une prise en charge adaptée. Le remplissage vasculaire a pour but de compenser les pertes hydriques afin de restaurer la volémie. D’une manière générale, en l’absence de pathologie cardiovasculaire, ce remplissage repose sur du sérum salé isotonique (0,9 %) à raison de 20 ml kg–1 la 1re heure (en moyenne 1 à 1,5 l), puis à raison de 4 à 14 ml kg–1 h–1 (0,5 à 1 l) les 2 heures suivantes [63]. S’il y a consensus pour l’administration d’insuline rapide en i.v. par le biais d’une pompe [64], aucune étude n’a retrouvé de bénéfice à l’injection d’un bolus dès le début de la prise en charge. La dose initiale recommandée est de 0,1 UI kg–1 h–1, soit environ 5 à 10 UI h–1.

Lorsque la glycémie devient inférieure à 13,7 mmol l–1 (2,50 g l–1), une perfusion de sérum glucosé à 5 % est mise en route, de façon à éviter l’hypoglycémie.La perfusion d’insuline rapide par voie i.v. est maintenue jusqu’à disparition de l’acétonémie. Le débit est adapté à la glycémie que l’on maintient aux alentours de 11 mmol l–1 (2 g l–1). Elle n’est interrompue qu’après obtention d’un CO2T supérieur à 18 mmol l–1, d’une normalisation du PA et d’une cétonurie négative ou d’une acétonémie inférieure à 0,5 mmol l–1 à deux reprises. Le relais est effectué per os pour l’hydratation et par voie sous-cutanée pour l’insuline.

Le risque du traitement de l’acidocétose est avant tout lié à l’hypokaliémie qui s’installe très rapidement dans les premières heures de la prise en charge et augmente ainsi le risque d’arythmie, d’arrêt cardiaque et de détresse respiratoire.

Les recommandations actuelles proposent de débuter la correction du déficit potassique dès que la kaliémie est inférieure à 5 mmol l–1. La dose est de 1,5 à 2 g de potassium par litre de liquide de réhydratation dans l’objectif de maintenir la kaliémie entre 4 et 5 mmol l–1 [64]. Si celle-ci est initialement inférieure à 3,3 mmol l–1, l’insulinothérapie n’est débutée qu’après la correction adaptée du déficit potassique, permettant d’obtenir une kaliémie supérieure à 3,3 mmol l–1. La gravité potentielle de l’hypokaliémie impose la surveillance régulière de la kaliémie, toutes les 1 à 2 h, pendant les 5 premières heures de traitement, puis toutes les 4 à 6 heures, le risque étant majeur au début de la prise en charge thérapeutique de l’acidocétose. En cas de kaliémie inférieure à 4 mmol l–1, la surveillance du rythme cardiaque est indispensable.

Le recours aux solutés de bicarbonate de sodium (BS) reste discuté.Les états d’acidose majeure peuvent entraîner des défaillances multiviscérales (cardiaque, hépatique, cérébrale, etc.) mais l’apport de bicarbonate majore les risques d’aggravation de l’hypokaliémie, expose à une acidose intracellulaire paradoxale, une acidification du liquide céphalorachidien (LCR), une hypoxie tissulaire... Des études (rétrospectives) réalisées dans des cas d’acidocétose sévère (pH < 7,10) n’ont pas retrouvé de différences sur l’évolution de l’état de conscience et de la glycémie, que l’on ait ou non recours à un traitement par BS.

En conséquence, il est actuellement recommandé de ne pas utiliser de solution de bicarbonates tant que le pH artériel est supérieur à 7.

La majorité des études randomisées n’ont pas montré de bénéfice à un traitement systématique par phosphate. Le recours aux héparines de bas poids moléculaire peut être utile chez le sujet âgé, à risque accru de thrombose, surtout si une hyperosmolarité est associée à l’acidocétose.

Surveillance clinique et biologique [57] du traitement

La pression artérielle, les fréquences cardiaque et respiratoire, la diurèse et l’état de conscience sont notés toutes les 30 minutes pendant la première heure de traitement, puis toutes les heures pendant les 4 suivantes, puis toutes les 2 à 4 heures. La glycémie capillaire et la cétonémie (ou cétonurie) sont surveillées toutes les heures afin d’adapter le débit d’insuline.

La biologie initiale comporte : la glycémie, l’ionogramme sanguin, l’urémie et la créatininémie, les gaz du sang. L’ionogramme est contrôlé toutes les heures initialement, puis toutes les 4 h, associé à un contrôle du CO2T, jusqu’à correction de l’acidocétose.

Complications liées au traitement

Le déficit potassique doit être régulièrement évalué et corrigé.

L’hypoglycémie sera prévenue par un contrôle horaire de la glycémie, l’administration de sérum glucosé à 5 % (voire 10 %), dès que la glycémie est inférieure à 13,7 mmol l–1 (2,50 g l–1) jusqu’à reprise d’une alimentation normale.

Le mécanisme de l’oedème cérébral reste encore discuté. L’augmentation de l’osmolarité liée à l’hyperglycémie et à l’accumulation des corps cétoniques est responsable d’une sortie d’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. Lorsque la glycémie baisse trop rapidement (associée à la disparition des corps cétoniques), on observe une expansion rapide du secteur intracellulaire responsable de l’oedème [65].

Afin d’éviter cette complication, il est recommandé de corriger progressivement les déficits en eau et en sodium (au moyen d’une solution isotonique en ne dépassant pas 50 ml kg–1 pendant les 4 premières heures) [66]. Quant à la glycémie, il est indispensable d’éviter une diminution trop rapide.

La correction de l’hypovolémie chez un patient âgé, porteur d’une insuffisance cardiaque ou rénale, peut favoriser la survenue d’une surcharge hydrosodée avec oedème aigu du poumon.

Une acidose métabolique hyperchlorémique, sans anomalie du trou anionique, est présente initialement dans 10 % des acidocétoses. Elle est fréquente au cours du traitement, notamment après résolution de la cétose. Elle serait due à la perfusion de solutés contenant du chlore et au passage intracellulaire du BS au cours de la correction de l’acidocétose. Le retentissement de l’hyperchlorémie reste mal évalué en pratique clinique. Elle est spontanément résolutive dans les 24 à 48 heures qui suivent sa constatation par augmentation de l’excrétion rénale des acides. Elle peut être limitée en réduisant les apports chlorés, notamment sous forme de chlorure de sodium [67]. L’hypophosphorémie se démasque parallèlement à la correction de l’acidose et à l’administration d’insuline.

La pose systématique d’une sonde urinaire est limitée aux patients incontinents ou inconscients pour lesquels la quantification de la diurèse reste indispensable.

La mucormycose est une infection opportuniste présentant une affinité particulière pour le tissu cérébral et affectant des patients immunodéprimés. Dans 50 à 75 % des cas, il s’agit de patients souffrant d’acidose et notamment d’acidocétose. Les premiers signes cliniques sont représentés par une sinusite aiguë associée à une rhinorrhée mucosanguinolente et à un oedème de la face [68]. L’évolution favorable repose sur la rapidité du diagnostic, sur la mise en route du traitement par amphotéricine B et sur le contrôle de l’acidocétose.

Les complications thromboemboliques peuvent être prévenues par l’utilisation d’héparine de bas poids moléculaire en cas de mauvais état veineux ou d’hyperosmolarité associée.

L’incidence de la pancréatite aiguë au cours de l’acidocétose diabétique est de l’ordre de 10 à 15 %. Le diagnostic de pancréatite aiguë peut être évoqué lorsqu’il existe au moins un des critères suivants : une hyperamylasémie supérieure à trois fois la normale ; une hyperlipasémie supérieure à 3 fois la normale ; une hypertriglycéridémie supérieure à 10 g l–1. La confirmation de ce diagnostic repose sur la réalisation d’un scanner abdominal.