Analgésie en urgence chez l’adulte

Cours de réanimation - urgences

Introduction :

La douleur aiguë est un symptôme fréquemment rencontré en médecine d’urgence préhospitalière et intrahospitalière, mais encore trop souvent sous-estimé et insuffisamment traité.

Alors que de nombreux progrès ont été réalisés pour le traitement de la douleur postopératoire, la douleur en situation d’urgence reste encore insuffisamment traitée, aboutissant au concept d’« oligoanalgésie », observé aussi bien en urgence intrahospitalière qu’extrahospitalière.

Pourtant, les conséquences néfastes de la douleur sur l’organisme ont été largement démontrées, pouvant précipiter un état clinique déjà précaire, justifiant largement l’instauration précoce d’une analgésie.

En dehors de la nécessité éthique évidente de soulager toute douleur pour le confort du patient, la mise en oeuvre d’une analgésie facilite la prise en charge du patient sans compromettre l’analyse diagnostique contrairement aux idées reçues.

Le soulagement de la douleur doit faire partie des priorités thérapeutiques en situation d’urgence.

La médicalisation préhospitalière et intrahospitalière autorise l’utilisation de médicaments et de techniques efficaces dans des conditions de sécurité parfaitement respectées.

Oligoanalgésie en situation d’urgence :

Les premières publications concernant la prise en charge de la douleur en situation d’urgence datent de la fin des années 1980 avec Wilson et al. qui ont introduit le concept d’« oligoanalgésie » en urgence.

Depuis, plusieurs études ont évalué la prise en charge de la douleur aiguë dans ce contexte avec un même constat : la douleur est insuffisamment prise en compte dans les services d’urgence, que ce soit en intrahospitalier ou en préhospitalier.

Dans une étude française préhospitalière, 36 % des patients ne recevaient aucun traitement antalgique avec un soulagement obtenu que chez 49 % des patients pris en charge en Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR).

Dans une étude anglo-saxone réalisée en préhospitalier, moins de 2 % des patients recevaient un antalgique.

Les raisons expliquant cette oligoanalgésie sont multiples et souvent liées à des préjugés erronés et à un défaut d’enseignement des personnels soignants,reléguant le traitement de la douleur au second plan.

A - DOGMES ERRONÉS :

Certains dogmes erronés restent encore trop présents dans les mentalités comme les notions de « priorité aux détresses vitales », d’interférence avec le diagnostic, de « fatalité de la douleur » en situation d’urgence.

1- Priorité aux détresses vitales :

La priorité aux détresses vitales est un argument souvent employé par les équipes médicales préhospitalières, reléguant le traitement de la douleur au second plan.

Or, il est admis que la douleur aiguë a des conséquences délétères sur les fonctions vitales pouvant précipiter un équilibre déjà précaire.

Par exemple, il est bien démontré que la douleur de l’ischémie myocardique, de par l’activation du système sympathique qu’elle entraîne, peut majorer l’étendue de l’ischémie et favoriser la survenue de troubles du rythme graves.

De même, la douleur lors d’un traumatisme thoracique majore l’hypoventilation alvéolaire favorisant la survenue d’atélectasies et donc le risque d’hypoxie.

Le soulagement de la douleur doit faire partie du traitement des détresses vitales et être initié dès le début de la prise en charge de ces patients.

2- Ne pas interférer avec une douleur abdominale :

La crainte d’interférer avec le diagnostic d’une douleur abdominale est un dogme erroné encore trop souvent avancé par les équipes spécialisées.

Aucune étude dans la littérature ne justifie cette crainte.

La mise en route d’une analgésie par agonistes morphiniques ne gêne en rien l’évaluation diagnostique de ces douleurs abdominales.

Bien au contraire, l’analgésie de ces patients facilite l’examen clinique et la réalisation d’éventuels examens complémentaires grâce à une meilleure coopération du patient.

Cinq études prospectives ont ainsi été réalisées sur l’intérêt de l’analgésie chez des patients présentant un syndrome abdominal douloureux aigu.

Elles concluent à l’absence d’erreur diagnostique dans le groupe des patients analgésiés par rapport au groupe des patients témoins et à l’absence d’évolution péjorative liée à l’analgésie morphinique.

De plus, une analyse Medliny effectuée de 1965 à 1999 avec les motsclés acute abdomen, drug treatment, opiates ne signale aucune erreur diagnostique attribuée à l’administration d’antalgique.

3- Fatalité de la douleur :

La notion de fatalité de la douleur en situation d’urgence est encore trop présente dans les esprits et se manifeste souvent par la nonréclamation d’antalgiques par les patients.

Plusieurs études ont observé le peu de réclamation spontanée d’antalgiques par les patients malgré l’existence de douleurs sévères, ce phénomène étant également observé pour la douleur aiguë postopératoire.

Les patients doivent être informés que des techniques analgésiques existent pour traiter efficacement la douleur en situation d’urgence et qu’elles peuvent être utilisées en toute sécurité dès le début de la prise en charge médicale.

Parallèlement, les équipes soignantes doivent initier les traitements sans attendre la réclamation spontanée d’antalgiques par les patients.

B - CAUSES DE L’OLIGOANALGÉSIE :

Certain a priori et mauvaises habitudes sont également responsables de ce phénomène d’oligoanalgésie :

1- Absence de globalité :

Une prise en charge d’un patient non vu dans sa globalité peut entraîner le fait que les spécialités d’organes consultés se renvoient, les unes aux autres, la prise en charge de la douleur, retardant par là même l’analgésie.

C’est pourquoi il appartient au médecin urgentiste, dans une vision globale de la situation, d’être responsable de l’évaluation et du traitement de ces douleurs aiguës.

2- Facteurs ethniques :

Todd et al. ont observé l’influence de l’origine ethnique des patients sur l’administration d’antalgiques dans les services d’urgences anglo-saxons.

Plus de 50 % des patients latino-américains n’avaient reçu aucun traitement antalgique contre 26 % des patients « type européen », ceci étant indépendant de l’origine ethnique du médecin.

Ce phénomène était également observé pour les patients noirs, 43 % de ces patients n’avaient reçu aucun traitement antalgique contre 26 % des patients blancs.

Bien que ces études soient le seul reflet des pratiques observées dans les pays anglosaxons, il est fort à parier que ce problème existe également en France, l’étiquette classique de « syndrome méditerranéen » attribuée à certains patients étant une interprétation subjective du personnel soignant qui ne tient pas compte de la détresse ressentie par ces patients.

3- Âge des patients :

Les sujets âgés semblent moins bien analgésiés que les patients plus jeunes.

Jones et al. ont évalué les pratiques analgésiques chez les personnes âgées dans un service d’urgence intrahospitalier : 66 % des personnes âgées ont reçu un traitement antalgique contre 80 % de patients jeunes.

Le délai d’administration des antalgiques était significativement plus long, le recours aux agonistes morphiniques moins fréquent et les doses d’antalgiques utilisées plus faibles dans cette population.

Cette crainte des morphiniques chez les personnes âgées n’est pas justifiée.

Une étude récente, réalisée pour la douleur postopératoire, a montré que les besoins en morphiniques des personnes âgées étaient similaires à ceux des patients plus jeunes et que l’utilisation d’un même protocole de titration de la morphine permettait l’obtention d’un soulagement efficace sans augmentation des effets indésirables dans cette population.

C - FACTEURS ORGANISATIONNELS :

Les problèmes d’organisation sont souvent mis en avant pour expliquer l’oligoanalgésie : manque de personnel, services d’urgences surchargés, défaut de temps pour évaluer et traiter efficacement la douleur, délai d’attente des patients avant examen médical incompressible, problème de diffusion de l’information (en particulier lors de l’arrivée de nouveaux personnels), etc.

Le « facteur temps » est un mauvais argument car, si l’initiation du traitement nécessite un peu de temps médical ou infirmier, il va ensuite permettre un gain de temps non négligeable pour les équipes.

En effet, un patient douloureux est un patient agité, revendicateur, susceptible de solliciter les équipes à maintes reprises, avec une perte de temps et un agacement croissant.

Le soulagement précoce de la douleur des patients permet ensuite le travail des équipes dans une ambiance plus sereine, et donc avec une efficacité améliorée.

L’évaluation par l’infirmier ou l’infirmière d’accueil et d’orientation de l’intensité de la douleur permet d’identifier les patients très algiques qui nécessitent un examen médical précoce et un traitement par agonistes morphiniques rapides.

Les impératifs de surveillance d’un patient ayant reçu de la morphine ne doivent en aucun cas limiter leur utilisation.

Ces difficultés temporelles n’existent pas pour l’urgence extrahospitalière puisque, sauf victimes multiples, il existe un médecin pour un malade, ce qui permet une évaluation et une initiation précoce d’un traitement antalgique.

Cependant, d’autres difficultés existent. La nécessité de traiter rapidement une détresse vitale ne doit pas faire retarder l’analgésie pour les raisons citées plus haut.

Enfin, le problème de la diffusion de l’information existe aussi bien en intra- qu’en extrahospitalier.

Les services d’urgence sont soumis à un renouvellement fréquent des équipes médicales et paramédicales, nécessitant une répétition fréquente de la formation.

L’absence de transmission de l’information est une cause majeure de nonapplication des protocoles.

Évaluation de la douleur en urgence :

La non-reconnaissance de l’importance de la douleur est le facteur principal expliquant l’oligoanalgésie en situation d’urgence.

La fréquence et l’intensité de la douleur en situation d’urgence sont très nettement sous-estimées, soit parce que la question n’est pas posée au patient, soit parce que sa réponse est sujette à interprétation par le personnel soignant, jugeant la douleur moindre que celle réellement ressentie.

La douleur ne peut être bien traitée que si elle est identifiée et correctement évaluée.

L’évaluation systématique de la douleur est devenue un objectif prioritaire, permettant de reconnaître le patient algique, d’instaurer et de suivre l’efficacité du traitement entrepris.

L’administration des antalgiques ne peut être guidée sur la seule réclamation spontanée du patient.

En effet, les patients, même pour des douleurs intenses, ne verbalisent pas spontanément leur douleur et ne réclament que rarement l’administration d’antalgiques.

Le dépistage de la douleur repose sur l’interrogatoire du patient.

La question « avez-vous mal ? » doit être systématiquement posée au début de la prise en charge, suivie d’une évaluation quantitative de la douleur.

La quantification de l’intensité douloureuse repose sur l’emploi d’outils objectifs, reproductibles et adaptés à la pratique de la médecine d’urgence.

Il existe deux catégories d’outils d’évaluation : les outils d’hétéroévaluation où une tierce personne évalue la douleur du patient et les outils d’autoévaluation, où seul le patient évalue sa douleur.

La perception de la douleur étant multifactorielle, incluant diverses composantes émotionnelles, culturelles, affectives, la sévérité de la douleur ne peut être réellement estimée que par celui qui souffre imposant, lorsqu’elle est possible, une évaluation par le patient lui-même.

Cette autoévaluation est souvent considérée à tort comme difficile à réaliser dans le contexte de l’urgence.

En effet, l’utilisation des échelles d’autoévaluation a été évaluée en médecine d’urgence intraet extrahospitalière et a montré un taux de faisabilité, après une période d’adaptation des personnels soignants, de plus de 80 %.

A - ÉCHELLES D’AUTOÉVALUATION :

1- Échelles multidimensionnelles :

Les échelles multidimensionnelles permettent d’évaluer les différentes composantes qualitatives et quantitatives de la douleur, mais sont totalement inadaptées à la médecine d’urgence en raison du nombre important d’items à recueillir (78 items pour le McGill Pain Questionnaire et 61 items pour le questionnaire de Saint-Antoine).

2- Échelles unidimensionnelles :

Ce sont des échelles simples, utilisables en situation d’urgence intraet extrahospitalière.

* Échelle de Keele :

L’échelle de Keele est une échelle verbale simple (EVS), d’autoappréciation comportant cinq qualificatifs classés par ordre croissant d’intensité douloureuse, chaque descripteur étant associé à une valeur numérique (0 = pas de douleur, 1 = faible, 2 = modérée, 3 = intense, 4 = atroce). Cette échelle présente plusieurs avantages : simplicité, facilité de compréhension par les patients, reproductibilité. En revanche, elle manque de sensibilité, en raison du nombre peu important de catégories de réponses.

Elle est particulièrement adaptée pour les personnes dont les capacités de compréhension ne permettent pas l’utilisation des échelles numériques ou visuelles analogiques (enfants, personnes âgées, problèmes linguistiques). Elle est réalisable dans plus de 94 % des cas en médecine d’urgence.

* Échelle numérique (EN) :

C’est une échelle quantitative de 0 à 100, le zéro correspondant à « pas de douleur » et le 100 à « la pire douleur imaginable ». C’est une échelle fiable, utilisable sans support matériel et facilement applicable à la médecine d’urgence.

Cette échelle peut être utilisée en 11 points (de 0 à 10) au lieu de 101 points (de 0 à 100), mais avec une sensibilité moindre en raison du nombre plus faible de réponses possibles.

C’est une échelle très utilisée en médecine d’urgence intrahospitalière, réalisable dans ce contexte dans 85 à 89 % des cas.

* Échelle visuelle analogique (EVA) :

L’EVA est l’échelle de référence pour l’évaluation de la douleur aiguë, utilisée pour de nombreux essais cliniques afin d’évaluer l’efficacité des thérapeutiques analgésiques.

Très utilisée pour l’évaluation de la douleur postopératoire, c’est également l’échelle privilégiée par les équipes médicales préhospitalières.

C’est une échelle présentée sous forme de réglette comportant deux faces : une face non millimétrée présentée au patient, sur laquelle celui-ci déplace un curseur entre une extrémité « pas de douleur » et une extrémité « douleur maximale imaginable », et une face millimétrée de 0 à 100 mm, seulement visualisée par le personnel soignant, qui permet de quantifier la douleur en mm, selon la position du curseur.

Cette réglette est présentée au patient en position horizontale, le curseur placé initialement sur « pas de douleur ».

Sa fiabilité est liée au nombre important de réponses possibles sans attribution ni mémorisation d’un nombre précis par le patient.

Elle est simple d’utilisation, sous réserve d’une explication claire donnée au patient.

Les études réalisées en médecine d’urgence ont montré un taux de faisabilité de plus de 83 % en intrahospitalier, et de 87 % en extrahospitalier après une période de formation des personnels soignants.

Elle est l’échelle de référence recommandée par la conférence d’experts de la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) sur l’analgésie-sédation en préhospitalier et est l’échelle la plus utilisée par les SMUR : dans une enquête téléphonique nationale, parmi les 46 % de SMUR qui évaluaient la douleur, 79 % utilisaient l’EVA comme échelle d’évaluation.

B - ÉCHELLES D’HÉTÉROÉVALUATION :

Les échelles d’hétéroévaluation sont basées sur l’appréciation de la douleur par une tierce personne, avec le risque d’une sousestimation de l’intensité douloureuse, bien souvent démontrée, même en médecine d’urgence.

Certaines échelles évaluent le comportement verbal (plaintes, réclamation d’antalgiques, etc.) ou physique (grimaces, agitation, attitude antalgique).

Elles ne requièrent pas la coopération du patient et peuvent être utilisées lorsque les échelles d’autoévaluation sont difficilement réalisables (nourrissons et jeunes enfants, personnes âgées, difficultés de compréhension…).

L’échelle des visages est particulièrement adaptée pour l’évaluation de la douleur chez les jeunes enfants.

L’évaluation de la consommation d’antalgiques peut être une méthode de quantification fiable lorsque l’administration des antalgiques est réalisée par le patient lui-même (pompe patient control analgesia : PCA).

En revanche, cette méthode est inadaptée à la médecine d’urgence.

Elle ne permet une appréciation de l’intensité douloureuse qu’après traitement, ce qui perd de son intérêt, et suppose une administration d’antalgiques par le personnel soignant adaptée à l’intensité douloureuse.

Or, seuls 30 % des patients qui présentent une douleur jugée significative réclament spontanément l’administration d’un antalgique35, ce résultat observé en médecine préhospitalière étant concordant à ceux observés pour la douleur postopératoire.

L’administration d’antalgiques, basée sur la seule réclamation du patient est, de fait, une très mauvaise méthode thérapeutique et donc une mauvaise méthode d’évaluation de l’intensité douloureuse.

L’évaluation des paramètres physiologiques tels que le niveau de pression artérielle, la fréquence cardiaque ou respiratoire etc., ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent être liés à d’autres facteurs tels que les antécédents et la pathologie en cause.

Ils ne permettent pas une évaluation correcte de l’intensité douloureuse.

C - CHOIX D’UNE ÉCHELLE EN MÉDECINE D’URGENCE EXTRAHOSPITALIÈRE :

Le choix d’une échelle est déterminé par plusieurs critères : objectivité, faisabilité, reproductibilité et adhésion du personnel soignant à l’échelle choisie. Les impératifs d’objectivité éliminent les échelles d’hétéroévaluation pour l’évaluation de première intention.

En effet, ces échelles sousestiment le plus souvent la douleur ressentie par le patient.

En revanche, elles peuvent être utiles chez les patients présentant des difficultés de compréhension ou de langage.

La faisabilité des différentes échelles unidimensionnelles a été évaluée en médecine d’urgence intrahospitalière et extrahospitalière, retrouvant un taux de réussite très satisfaisant pour les trois échelles EVS, EN et EVA, avec une bonne corrélation entre elles.

Ces différentes études ne permettent pas de recommander une échelle plutôt qu’une autre.

Si l’EVS n’est pas l’échelle à utiliser en première intention en raison de sa faible sensibilité, en revanche, l’EN et l’EVA peuvent être utilisées indifféremment dans le contexte de l’urgence.

L’adhésion du personnel soignant à l’échelle d’évaluation de la douleur est le facteur déterminant de réussite de la procédure d’assurance qualité sur la douleur.

En effet, si le personnel soignant du service n’adhère pas à la méthode d’évaluation de la douleur choisie, l’amélioration du traitement de la douleur ne pourra pas se pérenniser dans le temps.

Il semble que les services d’urgence intrahospitaliers aient une préférence pour l’EN et les services d’urgence extrahospitaliers une préférence pour l’EVA.

La littérature ne permettant pas de recommander formellement l’EN ou l’EVA dans le contexte de l’urgence, l’échelle choisie sera celle qui emportera l’adhésion de l’ensemble du personnel du service.

D - COMMENT AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SITUATION D’URGENCE ?

La prise en charge de la douleur aiguë en situation d’urgence doit faire partie des priorités thérapeutiques et peut être améliorée par la mise en place de procédures d’assurance qualité et de programmes d’enseignement ciblés sur cette problématique.

Quelques études récentes ont évalué l’efficacité de la mise en place de telles procédures, montrant une amélioration très nette des scores de douleur et de soulagement des patients en médecine d’urgence intrahospitalière et extrahospitalière.

L’étude réalisée par Jones et al. comparait l’intensité des douleurs observées dans un service de médecine d’urgence intrahospitalier avant et après la mise en place d’un programme d’éducation des résidents, montrant une amélioration significative des scores de douleur sur l’EVA et du pourcentage de patients soulagés après la période de formation.

L’étude réalisée en préhospitalier a évalué l’efficacité d’une procédure d’assurance qualité basée sur la mise en place de protocoles thérapeutiques utilisant la morphine titrée associée à un programme éducatif.

Dans cette étude, la mise en place de cette procédure a permis une amélioration significative des scores de douleur évalués sur l’EVA et sur l’EVS, le pourcentage de patients correctement soulagés passant de 49 % à 67 %.

L’amélioration de la prise en charge de la douleur en situation d’urgence est donc possible et repose sur une meilleure sensibilisation des équipes, sur une évaluation rigoureuse de l’intensité de ces douleurs par des échelles d’autoévaluation, sur la mise en place de protocoles thérapeutiques adaptés à l’urgence et validés dans ce contexte, tout ceci étant suivi d’une réévaluation régulière des pratiques (audit) afin de vérifier la mise en application effective et l’efficacité de ces protocoles thérapeutiques.

Deux conférences d’experts organisées par les sociétés savantes (Sfar et Société francophone de médecine d’urgence [SFMU]) ont établi des recommandations concernant la sédation-analgésie en urgence intra- et extrahospitalière, permettant une uniformisation des pratiques dans ce contexte.

L’évaluation répétée de l’intensité douloureuse au cours de la prise en charge et l’utilisation large de la morphine titrée pour des douleurs significatives sont des éléments déterminants pour améliorer la qualité de la prise en charge de la douleur aiguë en médecine d’urgence.

Stratégie thérapeutique :