Analgésie en urgence chez l’adulte:Stratégie thérapeutique

 

Stratégie thérapeutique :

voir aussi Prise en charge de la douleur 

A - INDICATIONS :

Il n’existe pas de contre-indication à l’analgésie.

Elle s’impose chaque fois que le patient exprime une douleur sur les échelles d’autoévaluation.

La douleur abdominale non encore diagnostiquée n’est en aucun cas une contre-indication à l’utilisation de morphiniques.

En effet, le soulagement par des morphiniques n’altère en rien l’analyse diagnostique.

Cette stratégie thérapeutique doit donc être basée sur des protocoles thérapeutiques établis selon l’intensité de la douleur, la pathologie et les éventuelles contre-indications spécifiques liées au terrain ou à la pathologie.

Ces algorithmes décisionnels doivent être enseignés et validés au sein de chaque service avec un suivi organisé de l’efficacité de ces traitements dans un programme d’assurance qualité.

Il ne suffit pas de mettre en place les protocoles thérapeutiques, leur mise en application pratiquée par l’ensemble du personnel soignant doit être régulièrement suivie avec des contrôles répétés de l’efficacité analgésique.

B - TECHNIQUES ANALGÉSIQUES :

1- Analgésie médicamenteuse :

* Paracétamol :

Le paracétamol est un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines agissant sur le système nerveux central.

Le paracétamol est administré par voie orale ou intraveineuse.

Pour le préhospitalier, la voie intraveineuse est privilégiée.

La dose unitaire est de 1 g, à administrer en intraveineuse lente sur 15 minutes (pour éviter les douleurs et les malaises à l’injection), à renouveler toutes les 6 heures chez l’adulte (soit 4 g/24 h).

Son délai d’action est d’environ 30 minutes avec un pic d’activité entre 1 et 2 heures. Les seules contre-indications sont l’insuffisance hépatique et l’allergie.

La toxicité hépatique du paracétamol survient pour des doses largement supérieures aux doses thérapeutiques.

C’est un analgésique mineur, utilisé pour des douleurs faibles à modérées ou en association avec des analgésiques puissants pour le traitement des douleurs intenses (effet additif avec les morphiniques).

Le paracétamol peut être administré par voie orale dès l’accueil par l’infirmière des urgences, sur protocoles thérapeutiques établis datés et signés, permettant ainsi de raccourcir les délais de prise en charge thérapeutique.

* Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

Les AINS produisent un effet analgésique par blocage de la synthèse des prostaglandines en inhibant les cyclo-oxygénases inductibles.

Les AINS ont un certain nombre d’effets secondaires liés au blocage des cyclo-oxygénases constitutives : ils favorisent la survenue d’ulcérations et d’hémorragies digestives, ils inhibent l’agrégation plaquettaire, diminuent la filtration glomérulaire, favorisent la rétention hydrosodée et peuvent provoquer une bronchoconstriction et des réactions allergiques, parfois croisées avec l’aspirine.

Les effets secondaires sont d’autant plus fréquents que l’administration est prolongée, que les patients sont âgés, que la dose administrée est importante et qu’il existe une pathologie sous-jacente (insuffisance rénale, cardiaque, cirrhose hépatique, antécédent d’ulcère gastroduodénal).

Les AINS sont contre-indiqués chez les patients hypovolémiques, chez les patients présentant des anomalies de l’hémostase, chez les insuffisants rénaux ou cardiaques, chez les cirrhotiques, chez les patients ayant des antécédents d’hémorragie digestive ou d’ulcères gastroduodénaux et chez les asthmatiques.

Ils sont principalement indiqués en cas de pathologie avec réaction inflammatoire (coliques néphrétiques, douleurs articulaires aiguës, douleurs osseuses, pathologie stomatologique et otorhinolaryngologique etc.).

De nombreuses molécules existent et les études ayant comparé les différents AINS entre eux ont conclu à l’absence de supériorité d’une molécule par rapport à une autre, que ce soit en termes d’efficacité ou en termes d’incidence des effets secondaires.

Dans le contexte de l’urgence, la molécule la plus appropriée est le kétoprofène (Profénidt) à la posologie de 100 mg toutes les 8 heures en intraveineuse lente sur 20 minutes.

Le délai d’action est d’environ 15 à 20 minutes avec une durée d’action de 4 à 6 heures.

Ils peuvent être associés à d’autres antalgiques (effet additif avec le paracétamol et synergique avec les morphiniques).

* Protoxyde d’azote :

Le Kalinoxt est un mélange équimoléculaire de protoxyde d’azote (N2O) et d’oxygène, contenant 50 vol % de chaque gaz.

En dessous de -7 °C, le N2O se liquéfie, d’où le risque d’administration d’un mélange appauvri en oxygène, contre-indiquant son administration lorsque la température extérieure est inférieure à 5 °C.

Le protoxyde d’azote est un analgésique d’action centrale.

Ses effets sur les récepteurs morphiniques sont discutés et pourraient expliquer partiellement son effet analgésique.

Ses effets dépresseurs hémodynamiques sont très modérés.

Beaucoup plus diffusible que l’azote, le N2O pénètre plus rapidement dans les cavités aériennes closes que l’azote n’en sort.

Il augmente donc le volume des gaz quand les parois des cavités sont distensibles ou augmente la pression intracavitaire quand elles sont rigides.

Son action est rapide et ses effets disparaissent en 2 minutes environ, même après une administration prolongée (effet on-off).

Du fait du passage rapide sang-alvéole, le N2O diminue la concentration des autres gaz présents dans l’alvéole, pouvant entraîner une hypoxie de diffusion.

L’oxygénation du patient doit donc être systématique pendant au moins 15 minutes après utilisation de Kalinoxt.

Le Kalinoxt est contre-indiqué dans les situations suivantes : traumatisme crânien avec troubles de la conscience, traumatisme maxillofacial, présence d’une cavité aérienne close dans l’organisme (pneumothorax spontané ou lié à un traumatisme thoracique, embolie gazeuse, distension gastrique ou intestinale), température ambiante inférieure à5 °C et patient à risque d’hypoxémie.

Son utilisation intensive et prolongée expose le personnel aux risques des effets indésirables du N2O liés à l’inactivation de la vitamine B12.

Il est très utilisé pour l’analgésie préhospitalière dans les pays où la prescription de morphinomimétiques n’y est pas autorisée.

Il est particulièrement utile en traumatologie préhospitalière, en association à d’autres antalgiques, à la fois pour des gestes courts tels que la réduction de fractures mais également pour l’analgésie continue pendant le transport.

Il pourrait être plus largement utilisé dans les services d’urgence intrahospitaliers pour les gestes courts (plâtres ou sutures par exemple), particulièrement chez l’enfant.

Il nécessite pour cela une pièce bien aérée avec un système d’évacuation du gaz.

* Néfopam (Acupant) :

Le néfopam est un analgésique non morphinique, possédant une action centrale prédominante par inhibition du recaptage de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine.

Il n’a pas d’action anti-inflammatoire.

Il est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 15 ans, en cas d’antécédents de convulsions, en cas de risque de rétention urinaire ou de glaucome à angle fermé.

Il peut être utilisé par voie intramusculaire mais s’utilise surtout par voie intraveineuse lente sur 45 minutes à la dose de 20 mg toutes les 4 à 6 heures.

Ses effets indésirables sont principalement des sueurs, une somnolence, des nausées-vomissements, des malaises et des réactions atropiniques.

Une étude récente, réalisée sur la douleur aiguë postopératoire, a montré une efficacité supérieure de l’association néfopam-morphine par rapport aux deux groupes morphine seule et morphine-propacétamol, permettant également une épargne morphinique.

* Chlorhydrate de tramadol :

Le tramadol est un analgésique d’action centrale de mécanisme complexe, lié à sa capacité d’augmenter la libération ou de diminuer la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, et à une action opioergique faible.

Il est métabolisé dans le foie par le système enzymatique du cytochrome P450, les métabolites étant éliminés par le rein.

La demi-vie d’élimination est de l’ordre de 5 heures.

Le pic analgésique est atteint en 60 minutes et la durée d’action est de l’ordre de 6 heures.

Certaines contre-indications en limitent son utilisation : l’insuffisance respiratoire, l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique, l’épilepsie non contrôlée, toxicomanies en sevrage, association aux inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), l’hypersensibilité au tramadol ou aux opiacés.

Le tramadol peut induire des effets secondaires : nausées, vomissements, vertiges, sédation, prurit.

La survenue d’une dépression respiratoire est exceptionnelle. Son action analgésique est diminuée mais non abolie par la naloxone.

Il est administré par voie intraveineuse lente à la dose de 100 mg la première heure poursuivie par une titration en bolus de 50 mg toutes les 15 à 20 minutes sans dépasser la dose de 250 mg.

La posologie d’entretien est de 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures.

Sa place en médecine d’urgence préhospitalière, par rapport à la morphine titrée intraveineuse reste à démontrer.

Des molécules récentes associant du paracétamol et du tramadol sont disponibles pour l’analgésie par voie orale.

Leurs efficacité et innocuité restent à évaluer dans ce contexte.

* Nalbuphine :

La nalbuphine est un agoniste-antagoniste morphinique.

Il présente comme inconvénient majeur un effet plafond pour l’analgésie (survenant à des doses de 0,2 mg/kg), limitant son efficacité pour des douleurs modérées à intenses.

L’effet sédatif de la nalbuphine est supérieur à celui des agonistes purs et la fréquence des nauséesvomissements semble identique à celle produite par la morphine.

Le risque de dépression respiratoire est le même que celui de la morphine pour des doses équianalgésiques.

Son délai d’action est rapide (5 à 7 minutes en intraveineuse) et sa durée d’action de 3 à 6 heures.

Il est administré à la dose de 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures.

Il peut être utilisé par voie intrarectale chez l’enfant dont l’abord veineux est difficile.

Sa place en situation d’urgence par rapport à la morphine titrée reste à démontrer en raison de l’effet plafond limitatif et de l’absence de preuve concernant une meilleure garantie de sécurité par rapport à la morphine en situation d’urgence.

Cette molécule est principalement utilisée dans les pays où le système préhospitalier est non médicalisé interdisant l’utilisation d’agonistes purs.

* Buprénorphine (Temgésict) :

Le Temgésict est un agoniste partiel des récepteurs μ, qui présente de nombreux inconvénients, le contre-indiquant formellement en médecine d’urgence : dépression respiratoire non rare et non antagonisable par la morphine, effet plafond limitant son efficacité analgésique, antagonisme avec les agonistes morphiniques rendant leur utilisation difficile, fréquence des nausées-vomissements et de la sédation.

* Chlorhydrate de morphine :

La morphine est un agoniste pur produisant une analgésie puissante, dose-dépendante, sans effet plafond.

C’est l’analgésique de référence pour les douleurs intenses en situation d’urgence.

Son efficacité en toute sécurité a été largement démontrée, que ce soit en intrahospitalier pour la douleur postopératoire, qu’en préhospitalier dans un système médicalisé.

Son utilisation en médecine d’urgence doit se faire de manière titrée afin d’obtenir le niveau d’analgésie suffisant tout en limitant la survenue des effets secondaires.

Ses effets indésirables sont principalement : une dépression respiratoire, des nausées-vomissements, une rétention urinaire, un prurit, et un ralentissement du transit intestinal.

La dépression respiratoire, à l’origine d’apnées centrales et obstructives, est comme l’analgésie, dose-dépendante, et prévenue par l’utilisation de la méthode de titration.

La survenue d’effets secondaires majeurs est rare si le protocole de titration recommandé en médecine d’urgence est respecté.

La voie intraveineuse est la seule recommandée en urgence, les voies parentérales (intramusculaires et sous-cutanées) n’étant pas adaptées du fait de leur délai d’action plus long et de la résorption plasmatique aléatoire.

La titration de la morphine intraveineuse se fait par un bolus initial de 0,05 mg/kg suivi de bolus successifs de 1 à 4 mg toutes les 5 minutes.

La morphine est antagonisable par la naloxone en cas de survenue d’événements indésirables majeurs (utilisation titrée par bolus de 0,04 mg, éventuellement répétés).

L’utilisation de la morphine titrée en situation d’urgence impose une surveillance rapprochée du patient, à la fois clinique et paraclinique, comprenant une surveillance régulière de l’état de conscience, du niveau de douleur (mesures répétées par les échelles d’autoévaluation), de la fréquence respiratoire, de l’hémodynamique et de la saturation en oxygène.

Cette surveillance médicalisée doit être poursuivie en intrahospitalier, en particulier lors des transferts pour investigations complémentaires, en raison du risque de dépression respiratoire retardée.

Le délai d’obtention d’une analgésie efficace a été récemment étudié ; il est d’environ 12 minutes lorsque le protocole de titration est respecté.

* Autres agonistes morphiniques :

Les autres agonistes morphiniques ne sont pas, à ce jour, recommandés pour l’analgésie du patient laissé en ventilation spontanée en médecine d’urgence extrahospitalière.

Bien que le fentanyl et le sufentanil aient été proposés en utilisation intraveineuse dans cette indication, ils n’ont jamais été évalués dans ce contexte et ne peuvent, de ce fait, être recommandés tant que cette évaluation n’est pas réalisée.

Aucune étude n’a démontré leur supériorité par rapport à la morphine titrée en situation d’urgence, que ce soit en termes d’efficacité analgésique qu’en termes de délai d’obtention du soulagement.

De plus, les effets secondaires, hémodynamiques et respiratoires, sont non négligeables, en particulier chez les patients hypovolémiques.

Ils peuvent également engendrer une rigidité thoracique et une fermeture des cordes vocales rendant difficile, voire impossible, la ventilation.

En revanche, les agonistes purs tels que le fentanyl ou le sufentanil sont les morphiniques de choix pour la sédation-analgésie continue du patient intubé-ventilé.

* Kétamine :

La kétamine à très faibles doses (0,1 à 0,3 mg/kg en intraveineuse lente sur 10 à 15 minutes) entraîne une analgésie-sédation sans effet secondaire majeur, qui pourrait avoir un intérêt dans le traitement de la douleur en situation d’urgence.

Cependant, son efficacité dans cette indication nécessite une évaluation.

Elle est proposée pour l’analgésie du patient incarcéré.

2- Anesthésie locorégionales (ALR) :

Certaines ALR ont particulièrement leur place dans la prise en charge de la douleur en situation d’urgence et font l’objet d’une conférence d’experts dont le texte court vient d’être publié.

En revanche, les ALR rachidiennes et ALR intraveineuses sont formellement contre-indiquées en urgence extrahospitalière (en raison de leurs effets secondaires hémodynamiques, des contraintes d’asepsie, du contrôle de l’hémostase etc.).

Le bloc du nerf fémoral est sans nul doute la technique d’ALR la plus répandue en urgence.

Cette ALR est simple à réaliser, accessible à tout médecin et procure de manière prévisible une analgésie d’excellente qualité sans effet adverse notable.

Le bloc du nerf fémoral est indiqué pour les fractures de la diaphyse fémorale.

Sa simplicité et son innocuité en font une technique tout à fait adaptée à l’urgence extrahospitalière.

Les indications doivent être larges car il permet le ramassage et le transport du patient, la réduction de la fracture et la réalisation des examens complémentaires dans de bonnes conditions d’analgésie.

La technique « classique » du bloc fémoral présente certaines limites, en particulier lors de fractures des extrémités supérieures et inférieures du fémur.

D’autres techniques ont été proposées, telles que le « bloc 3 en 1 » et le bloc iliofascial.

La technique du bloc iliofascial est la technique actuellement recommandée en médecine d’urgence car elle est associée à une meilleure efficacité analgésique sur les fractures des extrémités du fémur.

L’utilisation d’un neurostimulateur n’est pas nécessaire pour la réalisation de ce type de bloc.

L’anesthésique local recommandé est la lidocaïne à 1 % adrénalinée qui présente le meilleur rapport bénéfice/risque.

Les autres anesthésiques locaux ne sont pas conseillés en raison de leurs effets secondaires (toxicité cardiaque en particulier).

Une fois le bloc installé, le membre doit être soigneusement immobilisé afin de ne pas risquer un déplacement intempestif du foyer de fracture et une lésion vasculaire ou nerveuse secondaire.

Un examen neurologique préalable à la réalisation du bloc est indispensable et doit être consigné par écrit.

Le bloc du plexus brachial n’est pas la technique analgésique recommandée dans le contexte de l’urgence en raison du risque toxique et du risque d’interférence avec la technique d’ALR utilisée pour le geste chirurgical.

Les blocs de la face sont sous-utilisés en situation d’urgence et devraient remplacer les classiques anesthésies locales par infiltration pour les sutures des plaies étendues de la face.

Les blocs tronculaires distaux du membre supérieur (blocs au poignet) et du membre inférieur (blocs du pied) sont de réalisation simple, quasiment dénués de risques et peuvent être utiles pour les plaies des mains et des pieds.

L’utilisation d’un neurostimulateur est recommandée pour la réalisation de ces blocs distaux.

C - PLACE DE LA SÉDATION ASSOCIÉE À L’ANALGÉSIE EN SITUATION D’URGENCE :

L’agitation et l’anxiété sont fréquemment observées en médecine d’urgence.

Cependant, ces états sont le plus souvent liés au phénomène algique et sont le plus fréquemment calmés par la réalisation d’une analgésie bien conduite associée à un contact verbal de qualité.

L’association d’une sédation par benzodiazépines n’est justifiée qu’en cas de persistance d’une agitation malgré une analgésie bien conduite.

En effet, le risque lié à l’utilisation conjointe de benzodiazépines et de morphiniques est important en raison du cumul des effets secondaires.

Les benzodiazépines entraînent une dépression cardiovasculaire avec diminution du retour veineux, de la pression artérielle et du débit cardiaque.

Ces effets sont modérés chez les patients normovolémiques mais peuvent être importants chez les sujets hypovolémiques, même à faible dose.

Si une sédation est indiquée, la benzodiazépine la plus adaptée au contexte de l’urgence est le midazolam (Hypnovelt) en raison de ses caractéristiques pharmacocinétiques.

Son utilisation doit être titrée en raison d’une variabilité interindividuelle importante, par bolus de 1 mg, éventuellement répétés.

Conclusion :

La douleur aiguë en situation d’urgence est encore trop fréquemment sous-traitée, voire négligée.

L’amélioration de la prise en charge dans ce contexte passe par une amélioration de la sensibilisation et de la formation des personnels soignants, par une autoévaluation de l’intensité douloureuse par les patients et par la réalisation de protocoles thérapeutiques favorisant l’utilisation large des morphiniques.

Cette démarche doit s’intégrer dans un processus d’assurance qualité permettant une amélioration progressive et continue de la prise en charge de la douleur dans ce contexte.