Analgésie et sédation de l’enfant brûlé

Analgésie et sédation de l’enfant brûlé

La prise en charge de la douleur est un élément fondamental du traitement des brûlures. Chez l’enfant brûlé, comme chez l’adulte, la douleur admet plusieurs composantes : douleur de fond, douleur provoquée par les actes thérapeutiques, les mouvements et la rééducation, douleur due à la régénération des terminaisons nerveuses. Ces différentes formes de douleur doivent être évaluées et traitées spécifiquement [16].

Prise en charge de la douleur de fond

En cas de brûlure grave, nécessitant une assistance ventilatoire (inhalation de fumée, brûlure cervicofaciale profonde, brûlure thoracique constrictive...), l’analgésie et la sédation reposent généralement sur l’association d’un morphinomimétique et d’une benzodiazépine. Les agonistes liposolubles sont utilisés préférentiellement à la morphine dans cette indication.

Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. Sa demivie d’élimination augmente de façon importante en cas de perfusion prolongée avec pour conséquence un risque d’accumulation et de dépression respiratoire retardée. Le sufentanil est 1000 fois plus puissant que la morphine. Il tend à remplacer le fentanyl pour l’analgésie et la sédation continue car son accumulation est moindre. Le rémifentanil est caractérisé par une demi-vie contextuelle exceptionnellement courte et indépendante de la durée d’administration mais aussi par l’absence d’analgésie résiduelle à l’arrêt de la perfusion. Cette propriété n’est pas nécessairement un avantage en cas de brûlure grave, quand il existe une douleur de fond importante.

L’hypnotique de choix pour la sédation continue en réanimation est le midazolam qui possède une demi-vie d’élimination plus courte que les autres benzodiazépines mais qui fait néanmoins l’objet d’une accumulation importante en cas d’utilisation prolongée. Les alternatives sont peu nombreuses. Le propofol reste contre-indiqué pour la sédation au long cours en réanimation pédiatrique, à cause du risque d’acidose métabolique et de défaillance myocardique caractérisant le « propofol infusion syndrome » [17]. Il peut néanmoins être utilisé ponctuellement au moment du sevrage ventilatoire [18].

Les phénomènes de tolérance et d’hyperalgésie sont particulièrement marqués chez le patient brûlé exposé à de fortes doses de morphinomimétiques dès les premiers jours. La tolérance correspond à la nécessité d’augmenter les doses administrées pour obtenir le même effet antalgique. Elle se développe plus rapidement lors d’une administration en perfusion continue que lors de l’utilisation de bolus intermittents [19]. La tolérance n’est pas expliquée par une down-regulation des récepteurs opioïdes.

 Au niveau cellulaire, elle est associée à une modification des systèmes de seconds messagers qui altère l’homéostasie calcique [20].

L’hyperalgésie correspond à l’exacerbation de douleurs latentes et ne peut s’exprimer que lorsque ces douleurs sont recherchées par des stimulations d’intensité contrôlée.Le lien entre ces deux notions a fait l’objet de développements récents autour d’études expérimentales conduites chez l’animal [21].

Il apparaît ainsi que les morphinomimétiques sont capables d’induire une hyperalgésie chez l’animal normal et de la renforcer chez l’animal algique. Cette hyperalgésie, interprétée comme la mise en jeu de processus adaptatifs, explique à elle seule l’apparition d’une tolérance et peut être prévenue par l’administration d’antagonistes des récepteurs N-méthyl-Daspartate (NMDA) [22].

Les perspectives thérapeutiques qui découlent de ces travaux sont nombreuses. D’une part il faut s’astreindre à une prescription plus juste des morphiniques pour l’analgésie en réanimation, en s’appuyant notamment sur un monitorage de la sédation afin d’optimiser l’équilibre analgésique/hypnotique.

D’autre part, comme en douleur postopératoire, l’utilisation d’agents antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine à faible dose) peut être proposée pour prévenir l’installation de l’hyperalgésie. Dans la même optique, l’utilisation de protoxyde d’azote [23] ou d’agents halogénés, agents qui ont une activité antagoniste des récepteurs NMDA, peut être recommandée.À cet égard, la mise au point d’un dispositif miniaturisé autorisant l’administration d’halogénés sur un ventilateur conventionnel de réanimation ouvre des perspectives intéressantes [24].Enfin, la substitution d’un agoniste liposoluble par un autre morphinomimétique possédant une forte activité intrinsèque, comme la méthadone (également antagoniste des récepteurs NMDA), peut permettre de rompre le cercle vicieux tolérance-majoration des doses de morphinomimétique-majoration de l’hyperalgésie [25].

Chez l’enfant moins sévèrement brûlé, la morphine est sans conteste le traitement antalgique de choix à la phase aiguë et c’est l’agent dont la pharmacologie a été la mieux étudiée aux âges extrêmes de la vie et dans différentes circonstances pathologiques comme la brûlure. La demi-vie plasmatique est prolongée chez le nouveau-né et le prématuré à cause de l’immaturité des voies métaboliques hépatiques. La clairance de la morphine augmente ensuite considérablement au cours des 3 premiers mois de la vie pour atteindre des valeurs identiques puis supérieures aux valeurs adultes chez les enfants d’âge préscolaire [26]. Chez le patient brûlé, on observe à la phase initiale une mauvaise distribution tissulaire avec augmentation des pics sériques. Les études réalisées à la phase secondaire sont éparses et contradictoires. Chez l’adulte, certains auteurs observent des valeurs de clairance systémique normales, de 14,8 à 40,3 ml kg–1 min–1, avec conservation des rapports M3G/ morphine et M6G/morphine [27]. En revanche, d’autres auteurs rapportent une diminution importante de la demi-vie d’élimination : 36,9 ± 6,4 min chez l’enfant brûlé versus 126 ± 38 min chez l’enfant témoin [28].

En cas de brûlure grave, la voie intraveineuse est la voie d’administration préférentielle durant les premiers jours. La dose efficace doit être atteinte par paliers selon le principe de titration.

L’analgésie est entretenue par une perfusion continue (20-50 μg kg–1 h–1) supplémentée par des bolus injectés par les patients (PCA) ou par les infirmières (enfants âgés de moins de 6 ans, brûlures et pansements entravant l’utilisation du boutonpoussoir). Il faut diviser ces doses de départ par 2 chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois.

La voie orale est utilisée en relais ou d’emblée lorsque les lésions sont plus limitées. La dose nécessaire est habituellement comprise entre 0,2 et 0,5 mg kg–1 6 fois par 24 heures [29].

Des interdoses permettent de contrôler les épisodes douloureux intercurrents. Une fois que les besoins antalgiques sont stabilisés, l’utilisation d’une présentation à libération prolongée permet de diminuer le nombre de prises en conservant une analgésie stable et de bonne qualité.

Les agonistes-antagonistes et les agonistes faibles (nalbuphine, codéine, tramadol) n’ont pas leur place en début de traitement du fait de l’effet plafond. L’association codéine-paracétamol est aujourd’hui l’un des traitements les plus prescrits chez l’enfant brûlé [30].

Mais, il n’y a en réalité aucune donnée scientifique ni aucune étude comparative pour justifier cette attitude. Les antalgiques non morphiniques visent à diminuer les doses de morphinomimétiques nécessaires et si possible les effets secondaires dans une optique d’analgésie multimodale.

Cette notion, considérée comme très importante dans d’autres situations de douleur aiguë comme la douleur postopératoire, n’a pas été véritablement explorée chez le patient brûlé. En l’absence de données spécifiques, on peut néanmoins retenir que le paracétamol à la dose de 60 mg kg–1 j–1 procure une épargne morphinique de l’ordre de 20 à 30 % sans diminution des effets secondaires [31] et que les AINS peuvent offrir une épargne plus importante, de l’ordre de 30 à 60 %, et une diminution significative des effets secondaires [32]. Il semble en outre que les AINS exercent un effet favorable sur l’hypercatabolisme, chez le brûlé [33].

Cependant, leurs effets délétères sur l’hémostase primaire et sur la perfusion glomérulaire en cas d’hypovolémie invitent à différer leur utilisation de quelques jours en cas de brûlure étendue avec fuite plasmatique importante.

Analgésie et sédation pour pansement de brûlure

Les douleurs provoquées par les actes thérapeutiques sont souvent plus intenses que les douleurs liées à la brûlure ellemême, particulièrement chez l’enfant [34]. De plus, les douleurs provoquées ont tendance à s’aggraver en cours d’hospitalisation, avec la répétition des actes thérapeutiques, l’apparition de nouveaux foyers douloureux (sites donneurs d’autogreffes) et la progression de l’épithélialisation qui autorise une rééducation plus agressive. Chez les jeunes enfants, le caractère hautement itératif des soins, quotidiens, voire pluriquotidiens au début, est propice au développement de phénomènes de mémorisation et de conditionnement qui doivent être évités par une prise en charge adaptée. L’anesthésiste-réanimateur est donc confronté à des objectifs relativement contradictoires : d’un côté prodiguer analgésie, sédation et amnésie suffisante ; de l’autre interférer le moins possible avec l’apport nutritionnel, la reprise des activités et le retrait progressif des dispositifs médicaux invasifs (sonde trachéale, cathéter central, sonde vésicale, ...) qui constituent des portes d’entrées pour les infections nosocomiales d’autant plus redoutables qu’ils sont laissés en place plus longtemps.

Chez l’enfant gravement brûlé et qui nécessite une assistance ventilatoire, la prise en charge de la douleur provoquée par les soins repose sur une majoration transitoire de l’analgésie et de la sédation. Les principales difficultés tiennent à l’organisation des séances pour qu’elles se déroulent dans des conditions optimales tout en interférant le moins possible avec l’alimentation entérale, l’équilibre thermique, la lutte anti-infectieuse et le= sevrage ventilatoire.

Chez l’enfant en ventilation spontanée, la simple majoration des doses de morphine suffit rarement à réaliser les actes thérapeutiques comme les pansements dans de bonnes conditions.

Lorsque l’enfant est pris en charge dans un service de proximité, une anesthésie générale avec ses contraintes en termes de jeûne préanesthésique, de sécurisation des voies aériennes, et de surveillance postinterventionnelle est sans doute la solution la plus sûre. L’utilisation d’agents de courte durée d’action (halogénés, propofol, rémifentanil) paraît souhaitable dans ce contexte.

En centre spécialisé, des soins de durée raisonnable, inférieure à 30 minutes, sont couramment réalisés sous sédation plus légère, sans intubation trachéale. Les objectifs poursuivis sont de limiter la durée de sédation profonde aux temps les plus douloureux du soin, de favoriser la reprise précoce de l’alimentation entérale et de minimiser la sédation résiduelle. Pour autant, il ne faudrait pas que ces notions conduisent à imposer à l’enfant douleur, stress, et dépense énergétique inutile. Il faut notamment insister sur les effets délétères de la diminution du diamètre des voies aériennes lors de la sédation, induisant une surcharge de travail ventilatoire (intérêt d’une ventilation non invasive en pression positive) et sur les effets délétères de l’hypothermie (intérêt d’un contrôle strict de la température des locaux).

La kétamine est un agent particulièrement intéressant dans ce contexte car elle déprime peu la ventilation et entraîne peu de vasoplégie. L’association au midazolam et à un morphinique liposoluble permet d’utiliser une dose réduite, de l’ordre de 1 mg kg–1, dose pour laquelle on attend également un effet antagoniste des récepteurs NMDA (effet antihyperalgésique).

Dans ces conditions, il est rare d’observer des effets psychodysleptiques graves. Il est néanmoins important de les surveiller par un accompagnement verbal et une observation attentive du comportement de l’enfant pendant toute la durée du soin.

Par la suite, ou d’emblée lorsque les lésions sont moins sévères, la sédation pour pansement de brûlure peut faire appel à une prémédication orale par morphine et benzodiazépine complétée par l’administration de mélange protoxyde d’azote/ oxygène. Compte tenu du délai de résorption, la morphine doit être administrée sous forme de comprimé à libération immédiate, au minimum 40 minutes avant le soin [35]. La dose est de 0,2 à 0,5 mg kg–1. D’autres agonistes puissants comme l’hydromorphone et l’oxycodone sont régulièrement utilisés dans cette indication hors de France. Il existe également à l’étranger des sucettes au fentanyl qui permettent une administration orale transmuqueuse. Cette forme galénique, spécialement conçue pour les enfants, s’est avérée plus efficace qu’une prémédication orale à l’hydromorphone chez l’enfant brûlé [36].

Les benzodiazépines sont utilisées en association aux morphiniques pour leurs propriétés anxiolytiques, sédatives et amnésiantes. Le midazolam est administré par voie orale ou rectale 20 à 30 minutes avant le soin [37].

Le mélange protoxyde d’azote/oxygène est proposé pour la sédation lors des pansements de brûlure depuis plus de 30 ans [38]. Lorsque le mélange protoxyde d’azote/oxygène est administré par des infirmières ou des médecins non anesthésistes mais préalablement formés, il procure de façon constante un état de sédation légère sans perte du contact verbal. Dans ces conditions, le risque d’incident ou d’accident pouvant être à l’origine d’une détresse vitale est extrêmement réduit [39].

Toutefois, en cas de prémédication au midazolam, on peut observer de façon non exceptionnelle une sédation plus importante [40]. Il est donc nécessaire que les personnels de soin qui administrent le mélange protoxyde d’azote/oxygène aux enfants brûlés soient bien formés à cette pratique et qu’ils sachent interrompre l’administration de mélange en cas de perte du contact verbal [41].

Le traitement des douleurs provoquées peut également faire appel aux méthodes cognitivocomportementales telles que l’hypnose, la relaxation ou différentes techniques de distraction.

L’hypnose procure un état de conscience modifié au cours duquel la perception des stimulations douloureuses est altérée. Elle a été utilisée avec succès au cours de pansements de brûlure, avec ou sans supplément pharmacologique [42].

Cependant, la disponibilité des personnes compétentes constitue une limite importante à son utilisation à large échelle. Plus récemment, la distraction par immersion dans une réalité virtuelle a été proposée chez l’adolescent brûlé [43]. Ces techniques ne visent pas nécessairement à remplacer la prise en charge pharmacologique mais plutôt à la compléter dans une optique de limitation des effets secondaires et de renforcement de l’autonomie des patients. Elles sont aujourd’hui très demandées par les patients et les familles et il est probable qu’elles occuperont une place importante dans les années à venir.

En marge de ces considérations sur les moyens non pharmacologiques, il faut également souligner que la présence des parents lors des soins est une source importante de réconfort pour les enfants. La présence des parents nécessite une réflexion de l’équipe soignante et certains aménagements des soins.

Cependant en dépit de ces inconvénients, le plus souvent minimes, elle est aujourd’hui adoptée par la plupart des équipes pédiatriques.

“ Points importants

- L’enfant gravement brûlé est particulièrement exposé aux phénomènes de tolérance et d’hyperalgésie induits par les morphiniques.

- Il faut utiliser à bon escient les morphiniques pour l’analgésie et les hypnotiques pour la sédation, l’anxiolyse et l’amnésie.

- L’utilisation d’agents ayant une activité antagoniste des récepteurs NMDA (kétamine à faible dose, protoxyde d’azote, halogénés) peut permettre de limiter les phénomènes d’hyperalgésie.