Anesthésie pour chirurgie urologique de l’enfant

Anesthésie pour chirurgie urologique de l’enfant

Résumé. – L’anesthésie en chirurgie urologique demande une connaissance de l’enfant, de la période néonatale à l’adolescence. Les malformations associées et leurs conséquences doivent être identifiées. Une connaissance des différents actes chirurgicaux, ainsi que des risques et des contraintes anesthésiques qui en découlent, est indispensable pour une prise en charge de ces enfants. Ces actes chirurgicaux sont divisés en quatre groupes : la chirurgie à ciel ouvert (haut appareil, bas appareil, extra-abdominale, malformations complexes) ; la chirurgie endoscopique ; la coeliochirurgie ; la chirurgie anténatale. Dans ce texte, une première partie est consacrée à l’évaluation préopératoire de ces enfants, une deuxième partie à l’analyse de la position, des risques et de l’anesthésie pour les différentes chirurgies. Dans la dernière partie sont exposées les diverses modalités de prise en charge de la douleur postopératoire.

Mots-clés : anesthésie, urologie, malformation congénitale, analgésie, locorégionale.

Introduction

La chirurgie urologique de l’enfant s’adresse à un très large éventail d’anomalies urinaires. Certaines d’entre elles sont associées à des malformations congénitales touchant d’autres systèmes, préférentiellement le coeur, le système nerveux et le système endocrine. Dans certains cas, ces associations aboutissent à des malformations complexes, comme celles des enfants porteurs de spina bifida ou d’ambiguïté sexuelle. Les indications de la chirurgie urologique s’étendent de la période néonatale à l’adolescence.

Évaluation préopératoire

CONSULTATION PRÉANESTHÉSIQUE

Dans le cadre de la chirurgie urologique de l’enfant, la consultation préanesthésique se décompose en trois étapes :

– l’interrogatoire et l’examen habituel en anesthésie pédiatrique ;

– la recherche des malformations associées ;

– l’évaluation de la fonction rénale et d’une éventuelle infection associée.

L’interrogatoire et l’examen habituel en anesthésie pédiatrique doivent être complétés par une recherche soigneuse des malformations associées, lorsque la chirurgie urologique est motivée par une anomalie congénitale. Cette recherche est plus difficile en période néonatale, pendant laquelle ces malformations associées peuvent passer inaperçues. Les malformations qui peuvent avoir une implication anesthésique sont, pour l’anesthésie générale, les malformations cardiaques et pulmonaires, et pour l’anesthésie locorégionale, les malformations médullaires apparentes ou non.

Les anomalies cardiaques ont une fréquence variable en fonction de la pathologie urinaire en cause [38]. Durant la vie intra-utérine, la production d’urine foetale participe à la formation du liquide amniotique qui est essentiel pour le développement pulmonaire [46].

Outre les anomalies pulmonaires, l’oligoamnios est responsable d’anomalies « plastiques » chez le foetus. L’insuffisance de liquide amniotique entraîne une répartition inhomogène des pressions sur le foetus en développement, et peut aboutir à une hyperpression localisée responsable de déformation. Le syndrome de Potter représente le cas extrême, associant des anomalies pulmonaires, rénales, faciales, gastro-intestinales, et des membres inférieurs.

La dernière malformation à rechercher, chez un enfant porteur d’une dilatation importante du bas appareil sans cause anatomique urologique, est une anomalie de l’axe rachidien. Si le diagnostic de vessie neurologique est évoqué, il doit faire rechercher une agénésie sacrée et une anomalie sacromédullaire [67].

Uropathies congénitales et malformations associées par ordre de fréquence décroissant :

-cardiaques : communication interventriculaire ;

-pulmonaires : dysplasies ;

- axe rachidien : agénésie sacrée, anomalies sacromédullaire, myéloméningocèle ; intestinales : agénésies ; plastiques : dysmorphie de la face et des membres.

La consultation préanesthésique permet d’identifier trois situations en tenant compte de l’âge, de la fonction rénale et de l’urgence du geste :

– la chirurgie urgente de sauvetage en période néonatale, telles que les uropathies obstructives sévères, avec retentissement sur la fonction rénale ;

– la chirurgie nécessaire rapidement, avant que le retentissement sur la fonction rénale ne soit délétère ;

– la chirurgie non urgente de cure d’une anomalie congénitale n’ayant que peu ou pas de retentissement sur la fonction rénale.

Après évaluation de la situation, le bilan préopératoire est prescrit en fonction du type de chirurgie et du type d’anesthésie.

Lors de cette consultation préanesthésique, la technique envisagée est expliquée aux parents et à l’enfant, en fonction de son âge, et leurs consentements éclairés sont demandés.

Chez ces enfants, le risque d’une allergie au latex [26, 60] doit être évalué pendant la consultation, car ils font partie d’une population « privilégiée ». Si l’enfant est porteur d’une anomalie neurologique (spina bifida, myélodystrophie) [15, 16, 64], s’il présente un terrain atopique, un asthme ou des réactions allergiques antérieures, il faut considérer cet enfant comme potentiellement allergique au latex, et prendre les mesures appropriées qui s’imposent.

De nombreux auteurs ont montré, chez les enfants porteurs d’anomaliesmédullaires, que 20 à 40 % d’entre eux avaient dans leur sérum des anticorps spécifiques des protéines du latex [20, 74, 83]. De récents travaux montrent que la cause de cette sensibilisation au latex est plus en relation avec le nombre d’interventions chirurgicales qu’avec le terrain [22, 66]. Certaines équipes proposent que la chirurgie néonatale, et tout particulièrement celle des enfants porteurs d’anomalies médullaires, soit faite avec une éviction complète du latex. [15, 26, 58]. Pour les enfants n’ayant pas été préservés d’un contact avec le latex lors de la chirurgie néonatale, il doit être proposé en routine un prick-test au latex comme première étape, et un dosage des immunoglobulines (Ig)E spécifiques si besoin [29, 63].

PRÉPARATION

Cette préparation dépend de la pathologie en cause. Elle doit prendre en compte la fonction rénale et l’état infectieux. L’infection urinaire est très souvent un mode de découverte des pathologies obstructives du système urinaire, et ces enfants ont été traités pour plusieurs épisodes infectieux avant que la chirurgie soit proposée.

L’analyse négative des urines n’est pas toujours le reflet fidèle de la stérilité de l’ensemble des voies urinaires. Des systèmes clos infectés ne sont mis en communication avec les voies urinaires que lors de la chirurgie, et le bilan infectieux préopératoire est négatif dans ce cas. Chez des enfants porteurs de vessie neurologique, les complications infectieuses peuvent être très sévères [11].

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires préanesthésiques en pédiatrie ont été réduits progressivement au cours des années. Actuellement, il existe un consensus concernant l’inutilité de la radiographie pulmonaire, de l’électrocardiogramme, de la mesure de l’hématocrite et de l’hémoglobine en routine. Il n’en est pas de même pour l’exploration de l’hémostase, en particulier pour l’enfant avant la période de la marche, a fortiori si une anesthésie locorégionale avec un bloc central est envisagée. Le questionnaire de Watson-Williams [81] permet de mieux identifier les enfants présentant un risque de saignement, et de réduire les demandes d’examens biologiques. Les autres examens sont motivés par le type de chirurgie concernée, et évaluent si besoin la fonction rénale et l’état infectieux.

JEÛNE PRÉANESTHÉSIQUE ET PRÉMÉDICATION

Ils n’ont rien de particulier en chirurgie urologique [8]. Cependant, la chirurgie des malformations complexes urologiques nécessite plusieurs temps opératoires, et la prémédication participe à l’appréciation du confort par ces enfants.

Le monitorage doit être celui recommandé par l’Association Des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française (ADARPEF) et validé par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) [1, 41].

PRÉPARATION PSYCHOLOGIQUE

Si la chirurgie du haut appareil ne présente pas de particularités pour ce qui concerne la préparation psychologique, la chirurgie de l’urètre est associée à une anxiété importante, tant des parents que de l’enfant dès l’âge préscolaire. La cure chirurgicale d’hypospadias postérieur, en particulier, est souvent une chirurgie en plusieurs temps qui a un fort retentissement émotionnel et nécessite une prise en charge adaptée de l’enfant et de sa famille.