Anesthésie pour gestes obstétricaux

Anesthésie pour gestes obstétricaux

Anesthésie pour césarienne en urgence pour métrorragies du troisième trimestre

En cas d’hémorragiedu prépartum,

 la césarienne peut être indiquée en raison de l’importance du saignement,

 d’une souffrance foetale ou d’une association morbide dangereuse comme une hémorragie modérée chez une patiente proche du terme porteuse d’un placenta prævia.

Le choix de l’anesthésie est guidé par l’état hémodynamique et le degré d’urgence. En cas d’hémorragie importante, la seule procédure envisageable est l’anesthésie générale. Ses règles ne diffèrent pas du cadre de l’anesthésie générale pour césarienne. Il faut dans ce cas réaliser une induction le plus tôt possible, car seule l’extraction foetoplacentaire peut permettre de contrôler le saignement d’origine utérine.

En revanche, les prélèvements au laboratoire, en particulier groupe sanguin et rhésus doivent être demandés le plus rapidement possible. L’anesthésie de ces patientes est à risque. Il s’agit d’une anesthésie de patientes hypovolémiques, parfois choquées et à estomac plein. Aux difficultés inhérentes à toute patiente en fin de grossesse (difficultés d’intubation, risque d’inhalation), s’ajoutent l’effet de l’anesthésie générale (altération du baroréflexe, vasodilatation artérielle et veineuse, diminution du stress) et de la ventilation mécanique (baisse du retour veineux). Tout est donc réuni pour décompenser le choc hémorragique et entraîner une hypotension sévère, pouvant aller jusqu’à l’arrêt circulatoire.

Différents agents d’induction peuvent être utilisés mais la kétamine (Kétalar® 1 à 1,5 mg kg–1) et l’étomidate (Hypnomidate® :

0,3 mg kg-1) ont le retentissement hémodynamique le plus faible [92]. Il faut rappeler que la kétamine est possiblement inotrope négative. L’augmentation de la pression artérielle qui lui est associée s’explique par un effet sympathicomimétique indirect qui peut faire défaut lorsque le tonus sympathique de la patiente est à son maximum.

 L’étomidate a pourinconvénient potentiel d’être un inhibiteur de la fonction surrénalienne.

La succinylcholine (Célocurine® :

1,5 mg kg–1) est nécessaire pour permettre l’intubation, impossible sans curare dans cette situation. C’est à ce jour le seul curare permettant une curarisation rapide (50 secondes) mais également une reprise rapide de la ventilation spontanée (quelques minutes) en cas d’intubation et de ventilation impossibles. Rappelons que l’intubation difficile est estimée à 1/250 parturientes et que son incidence a tendance à augmenter dans les pays développés [93, 94]. Une des explications avancée est la baisse de compétence des médecins anesthésistes, liée au recours de plus en plus fréquent aux techniques locorégionales.

L’administration d’antihistaminiques H2 effervescents est souhaitable en dehors de troubles de la conscience et les conditions d’intubation doivent être vérifiées avant l’induction. L’ensemble de la procédure et des précautions à prendre dans l’induction à séquence rapide est résumé dans le Tableau 2.Les critères prédictifs d’intubation difficile sont nombreux, ils sont résumés dans une publication de conférence de consensus de la Société française d’anesthésie et de réanimation [91]. Les techniques alternatives et les arbres décisionnels en cas d’impossibilité d’intubation (masque laryngé, Fastrack®, Airtrack ®, mandrins) doivent être connus et appliqués dès que possible.

La technique à séquence rapide doit être obligatoirement utilisée en raison du risque d’inhalation, en gardant à l’esprit que la manoeuvre de Sellick n’est efficace que si elle est correctement réalisée [95].

 Dans le cas contraire, elle est susceptible de gêner l’intubation, voire de provoquer un réflexe de vomissement chez une patiente insuffisamment curarisée [96].

L’adjonction d’un morphinique pour l’intubation doit être évitée chez les patientes choquées. Les morphiniques peuvent être introduits secondairement, plutôt en entretien à faible dose. L’entretien peut se faire avec de la kétamine à la seringue électrique en continu ou en bolus.

L’utilisation d’halogénés est dangereuse en situation d’hypovolémie.

Leur effet vasodilatateur et dépresseur du baroréflexe peut majorer l’insuffisance circulatoire [97]. De plus, les halogénés sont tous utérorelaxants, ce qui est néfaste dans de telles situations [98].

La ventilation mécanique doit être réalisée avec des pressions d’insufflation les plus faibles possibles.

En effet, l’association d’une vasoplégie (anesthésie générale) et d’une augmentation de la pression de l’oreillette droite (ventilation mécanique) diminue d’autant plus le retour veineux que la patiente est hypovolémique, ce qui entraîne un effondrement du débit cardiaque et de la pression artérielle [99].Le risque est alors le désamorçage de la pompe cardiaque et l’arrêt circulatoire.

L’induction anesthésique et la ventilation doivent, idéalement, suivre un remplissage, une transfusion de culots globulaires et surtout l’administration de vasoconstricteurs. L’éphédrine est la drogue de première intention dans ce dernier cas car rapidement disponible et de maniement familier pour les anesthésistes-réanimateurs [66].

Son effet s’épuise car, comme la kétamine, son action sympathicomimétique est indirecte et dépend des « réserves catécholaminergiques » de la patiente.

En cas d’inefficacité et de collapsus persistant, il faut avoir recours à une catécholamine directe, comme la phényléphédrine (bolus de 50 μg) ou à la noradrénaline (bolus de 100 μg), afin de maintenir la pression artérielle dans l’attente du rétablissement de la volémie et de la masse globulaire.

En l’absence de saignement, ou s’il est modéré, une césarienne peut être décidée pour anticiper une hémorragie grave.

Dans ce cas, le choix de l’anesthésie est plus discuté. L’anesthésie générale reste la référence dans les raisons citées plus haut mais une étude récente a mis en évidence un intérêt potentiel de l’ALR dans cette indication [100]. En effet, sous rachianesthésie, le saignement semble être moins important et aussi bien toléré que sous anesthésie générale, même en cas d’hémorragie massive. Seule la suspicion de placenta accreta (utérus cicatriciel et placenta prævia antérieur par exemple) reste une indication formelle d’anesthésie générale car l’hémorragie massive est très probable et le temps opératoire souvent long.

Anesthésie pour gestes obstétricaux par voie basse à la phase initiale de l’hémorragie

Il s’agit le plus souvent d’une révision utérine, d’un examen sous valve ou de la suture de déchirures cervicovaginales. À ce stade, la patiente n’est pas encore choquée et le remplissage est suffisant pour restaurer la volémie. Le choix est donc entre l’ALR et l’anesthésie générale.

ALR : la présence d’un cathéter péridural fonctionnel, c’est-àdire testé et efficace, est un élément important à prendre en compte. En post-partum immédiat, le bloc sensitif en place est normalement suffisant pour effectuer un geste court (révision utérine) sans réinjection.

À distance, ou en cas de geste plus long, il est possible d’utiliser le cathéter si le saignement est modéré et la volémie maintenue. La lidocaïne (Xylocaïne® à 2 %) est le produit de choix car le plus rapide. La discussion (quel produit, quelle concentration) en termes de retentissementhémodynamique n’a pas lieu d’être puisqu’en cas d’instabilité hémodynamique, l’ALR est contre-indiquée.

En l’absence decathéter de péridurale, le choix est également dicté par le débit de saignement et l’état hémodynamique. En effet, la technique recommandée aux États-Unis chez une patiente stable est la rachianesthésie, réalisée en décubitus latéral gauche [101]. Ce choix est justifié par une grande rapidité d’installation et la crainte des complications respiratoires de l’anesthésie générale.

De petites doses, par exemple 5 mg de bupivacaïne (Marcaïne®) associées à 5 μg de sufentanil (Sufenta®), permettent d’obtenir un bloc sensitif D10, suffisant pour une révision utérine et au retentissement hémodynamique modeste.

L’anesthésie générale : malgré l’augmentation régulière du taux de péridurale (70 % des parturientes en France), l’anesthésie générale reste indiquée en cas de contre-indication à l’ALR ou lorsque le débit de l’hémorragie fait craindre une hypovolémie ou l’apparition rapide de trouble de l’hémostase. L’enquête « Trois jours d’anesthésie en France » a révélé qu’en cas de geste obstétrical urgent chez une patiente ne bénéficiant pas d’une péridurale, le taux d’anesthésie générale était de 95 % avec un taux d’intubation de seulement 8 % [102]. La technique recommandée est pourtant l’induction à séquence rapide avec intubation décrite plus haut, la drogue d’induction étant choisie en fonction de l’état hémodynamique. Les techniques d’anesthésie générale sans intubation, qu’elles se pratiquent en ventilation spontanée ou assistée au masque facial, sont dangereuses en raison du risque d’inhalation et des difficultés d’intubation secondaires. La dernière enquête de mortalité maternelle britannique retrouve en effet six décès directement liés à l’anesthésie, tous secondaires à des problèmes de contrôle des voies aériennes [103].

L’analgésie à la kétamine : seule alternative référencée à la crash induction, l’analgésie par de faibles doses de kétamine mérite d’être discutée.

Son retentissement sur les mécanismes de protection des voies aériennes est faible et limiterait donc le risque d’inhalation. De plus, chez une patiente à jeun et prémédiquée par des anti-H2 effervescents, le risque d’oedème pulmonaire lésionnel est réduit.La kétamine est en effet très utilisée en médecine de guerre, y compris pour des interventions majeures de chirurgie gynécologique, orthopédique ou viscérale [104]. Elle est généralement associée à une benzodiazépine (midazolam ou diazépam), en ventilation spontanée sans intubation [104].

 Bien que peu académique, et contradictoire avec la notion d’estomac plein, la sédation intraveineuse pour manoeuvres obstétricales est citée dans certains manuels d’anesthésie faisant référence sous l’appellation de low-dose ketamine analgesia [105]. Il s’agit d’un bolus de 15 mg de kétamine, éventuellement répété toutes les 5 minutes sans dépasser 1 mg kg–1.

Les précautions à prendre sont nombreuses :

 monitorage hémodynamique et de la saturation, prémédication par citrate ou anti-H2 effervescents, contact verbal maintenu, drogues et plateau d’intubation préparés et immédiatement disponibles. L’intérêt de cette technique, réputée préserver la ventilation spontanée et les réflexes de déglutition, est d’éviter le recours à l’intubation. Ceci est tentant dans des maternités géographiquement isolées où les possibilités de renfort, en cas d’échec d’intubation, sont limitées. Une seule étude, à notre connaissance, a évalué le risque de ne pas intuber de telles patientes [106].

Les auteurs rapportent une série de 1 870 patientes sur 14 ans, à jeun depuis plus de 8 heures et sans reflux gastro-oesophagien symptomatique, endormies ou sédatées en post-partum pour geste obstétrical (délivrance artificielle, révision utérine, examen sous valve, suture de déchirures).Les patientes, non prémédiquées, recevaient une faible dose de kétamine ou de thiopental. Les auteurs ne constatent qu’un épisode compatible avec une inhalation au réveil, réversible en quelques heures sous oxygénothérapie, sans aucune pneumopathie ni admission en soins intensifs.Les auteurs font remarquer que la plupart des cas d’inhalation rapportés dans la littérature (65 %) ont lieu lors d’échec d’intubation, situation toujours à craindre en obstétrique, ou au moment du réveil et de l’extubation. Par ailleurs, le développement de l’ALR en obstétrique, en diminuant le recours à l’anesthésie générale, a possiblement diminué la compétence des jeunes médecins anesthésistes face à l’intubation des parturientes [107]. Aucune étude, dans la littérature, ne compare de façon prospective une stratégie d’intubation systématique (avec un risque d’intubation impossible) à une stratégie d’intubation ciblée (avec un risque d’inhalation).

L’autre avantage théorique serait un retentissement hémodynamique minime, du fait des faibles doses utilisées et de l’absence de ventilation en pression positive.

Il est cependant difficile de recommander cette technique en cas d’HPP sévère avec hypovolémie installée.

L’absence de contrôle des voies aériennes rend en effet le médecin anesthésiste peu disponible pour les autres tâches (remplissage, transfusion, etc.).

En revanche, pour la réalisation d’une révision utérine rapide chez une patiente non choquée, la kétamine low dose a peutêtre l’avantage (trompeur ?) de la simplicité. L’association d’autres médicaments comme le midazolam (troubles de la déglutition) ou les morphiniques (dépression respiratoire), en augmente le risque. Si l’analgésie est insuffisante, il faut savoir revenir à une crash induction classique.

Anesthésie pour laparotomie pour ligature vasculaire ou hystérectomie d’hémostase

L’anesthésie générale est incontournable en dehors de cas exceptionnels, même en présence d’un cathéter péridural en place.

En effet, il s’agit d’une chirurgie potentiellement longue et hémorragique. Les conditions d’induction et d’entretien sont les mêmes que celles développées plus haut.

Anesthésie pour embolisation artérielle

L’embolisation artérielle ne nécessite pas en elle-même d’anesthésie. Lorsque la patiente n’est pas sédatée, une anesthésie locale au point de ponction associée à une analgésie parentérale (paracétamol et morphinique) doit suffire.

Les morphiniques doivent être titrés avec prudence car ils sont vasodilatateurs. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués car antiagrégants plaquettaires et utérorelaxants.

Cependant, la présence d’une équipe d’anesthésie-réanimation est indispensable tout au long de la procédure pour la prise en charge de l’hémorragie.

Tableau 2.

Matériels nécessaires et modalités de l’induction à séquence rapide ou crash induction.

Vérification du matériel :

– plateau d’intubation : laryngoscope, 2 lames, 2 Guedel, sonde d’intubation n° 6,5 avec seringue de 10 ml en place, mandrin

– système d’aspiration vérifié. Sonde d’aspiration montée

– matériel de secours à portée de main (mandrin de Eschmann et/ou de Cooke)

Administration de 400 mg de Tagamet® effervescent per os dans 20 ml d’eau

Préoxygénation ou dénitrogénation en O2 pur en ventilation spontanée

– le masque appliqué de façon étanche sur le visage. Une fraction expirée en 02 > 80 % garantit une bonne dénitrogénation

Prévenir la patiente de la manoeuvre de Sellick qui est débutée avant l’induction

Induction en fonction de l’état hémodynamique :

– étomidate (Hypnomidate®) 20mg IVD

– ou kétamine (Kétalar®) 1 - 1,5 mg kg-1 IVD

Curarisation à la perte du réflexe ciliaire (qui peut être préservé avec la kétamine) :

– Célocurine® 1,5 mg kg-1 IVD

– maintien du masque facial sans ventiler jusqu’à la fin des fasciculations

Laryngoscopie après la fin des fasciculations (> 50 secondes)

Intubation (ballonnet 2 cm après les cordes vocales)

Gonflage du ballonnet

Vérification de la position de la sonde d’intubation :

– auscultation pulmonaire bilatérale et du creux épigastrique

– courbe de CO2 expiré au capnographe

Levée de la manoeuvre de Sellick

Fixation de la sonde d’intubation

Mesures répétées et (très) rapprochées de la pression artérielle

 Conclusion

Les hémorragies obstétricales, en particulier l’hémorragie du post-partum, sont des situations graves pouvant engager le pronostic. Un des points clés de la prise en charge de ces syndromes hémorragiques réside dans la rapidité de celle-ci. Elle ne peut être que pluridisciplinaire et implique le gynécologueobstétricien, l’anesthésiste-réanimateur et le radiologue interventionnel.L’application des recommandations éditées par le CNGOF doit permettre une homogénéisation des pratiques et conduireà une amélioration de la prise en charge des patientes.

Les hémorragies obstétricales sont, en outre, évitables dans un certain nombre de cas ; l’application des principes de prévention exposés dans cet article devrait pouvoir en faire diminuer l’incidence. De la même façon, il semble primordial d’identifier les patientes à risque quand cela est possible afin d’adapter leur prise en charge et ainsi limiter les conséquences d’une éventuellehémorragie.

“ Points essentiels

Le choc hémorragique est la principale cause de mortalité maternelle en France.

L’urgence hémorragique obstétricale constitue une situation spécifique qui impose une prise en charge pluridisciplinaire immédiate où obstétricien, anesthésiste-réanimateur et radiologue interventionnel sont impliqués.

La majorité des hémorragies du post-partum surviennent chez des patientes ne présentant aucun facteur de risque identifié.

Les anomalies de la placentation, en particulier le placenta accreta, constituent des situations particulières et réclament une prise en charge chirurgicale spécifique.

Les lésions de la filière génitale qui sont parfois méconnues ou sous-estimées peuvent à elles seules être à l’origine d’un choc hémorragique.

Dans les formes graves, une réanimation basée exclusivement sur le remplissage (cristalloïdes ou colloïdes) augmente possiblement les pertes sanguines, l’hémodilution et la mortalité en l’absence de transfusion. Le remplissage a donc pour but, en attendant les produits sanguins, d’éviter le désamorçage hypovolémique et de maintenir une pression « suffisante » pour la perfusion des organes « nobles » (coronaires et cerveau).

La transfusion sanguine est incontournable en cas d’hémorragie importante car elle seule est capable de maintenir le transport en O2.

Dès que du sang est disponible, la normalisation de la volémie devient un objectif prioritaire car l’hypovolémie est rapidement délétère, en particulier par le biais de la souffrance hépatosplanchnique et myocardique.

Les catécholamines vasoconstrictrices (éphédrine, noradrénaline, adrénaline) sont indiquées en cas de collapsus après l’induction de l’anesthésie, de choc hémorragique incontrôlable ou pour le transport interhospitalier d’une patiente instable. Elles sont toujours associées au remplissage et à la transfusion.

Les recommandations émises par le CNGOF en 2004 sont à connaître et définissent clairement les bonnes pratiques en matière de prise en charge des hémorragies du post-partum.

Devant une hémorragie persistante en milieu obstétrical, malgré une prise en charge initiale optimale, il faut, si l’état de la patiente le permet, la transférer vers un centre tertiaire doté d’un plateau technique complet (en particulier avec possibilité de radiologie interventionnelle).

La réflexion sur la prise en charge de l’hémorragie du post-partum doit se faire en amont avec la mise en oeuvre de toutes les mesures préventives et la recherche de facteurs de risque.