Évaluation neurologique de l’enfant lors des traumatismes crâniens

Évaluation neurologique  de l’enfant lors des traumatismes crâniens

L’analyse des circonstances précises de l’accident permet d’établir une première classification de gravité. Le type d’impact (choc piéton/VL à grande vitesse, chute de grande hauteur...) et la violence du choc doivent faire soupçonner d’emblée la possibilité d’une lésion grave. L’importance de cette notion « de mécanisme lésionnel susceptible d’engendrer un TC grave » a déjà été soulignée [20]. En effet, le score de Glasgow (GCS) initial peut parfois être faussement rassurant, conduisant à sous-évaluer la gravité potentielle d’un TC. Cette sous-évaluation de la gravité peut aboutir au syndrome « des patients qui parlent et qui meurent », initialement décrit chez l’adulte mais également observé chez l’enfant [20]. C’est pourquoi de nombreux auteurs recommandent d’hospitaliser, et de réaliser une tomodensitométrie cérébrale (TDM), à tout enfant ayant subi un traumatisme à haute énergie, et ce quel que soit le GCS initial.

L’analyse de l’évolution clinique immédiatement après l’accident permet de définir trois catégories de TC : léger, modéré et grave (tableau I).

Tableau I. – Classification simplifiée de gravité des traumatismes crâniens (TC).
TC léger	TC modéré	TC grave
Asymptomatique	Somnolence progressive Amnésie	Agitation non coordonnée Signes de localisation
Céphalées modérées, isolées	Céphalées d’aggravation progressive	Crises comitiales itératives
Vomissements < trois/24 h	Vomissements ³ 3 ou en jet
GCS = 15	9 £ GCS £ 14	GCS £ 8 ou baisse de 2
PC < 5 min	PC > 5 min
Impact faible ou modéré	Impact violent	Embarrure ou plaie craniocérébrale
Fracture simple	Suspicion de syndrome de Silverman Traumatisme facial sévère Fracture de la base du crâne ou comminutive	Troubles précoces de l’hémostase

Cette classification, bien que très imparfaite, permet déjà d’établir une stratégie de prise en charge (tableau II).

Tableau II. – Prise en charge du traumatisme crânien (TC) chez l’enfant selon la gravité.
TC léger	TC modéré	TC grave
TC fermé sans PC, ni fracture : retour au domicile, consignes de surveillance aux parents Autres cas : admission aux urgences pédiatriques, bilan selon l’examen clinique	TDM cérérale systématique TDM normale : surveillance de 24 h en service de pédiatrie TDM anormale : transfert en neurochirurgie pédiatrique	Intubation-ventilation TDM cérébrale systématique Bilan d’un polytraumatisme potentiel Réanimation (pédiatrique)

Si les TC graves (GCS < 8) ne représentent qu’environ 10 % des TC, les TC mineurs et modérés restent l’un des premiers motifs de consultation hospitalière, et nécessitent une évaluation rigoureuse. Surévalués, ils représentent une source majeure d’hospitalisation abusive. À l’inverse, une sous-évaluation conduit à des erreurs thérapeutiques à l’origine d’une part importante des 30 % de décès précoces, considérés comme évitables [39, 46, 66]. L’évaluation du niveau de conscience, qui représente le principal déterminant du type de prise en charge, repose essentiellement sur le calcul du GCS. Une adaptation de la réponse verbale du GCS aux enfants de moins de 2 ans a été proposée (tableau III).

Tableau III. – Échelle de Glasgow adaptée aux enfants.
Score	Ouverture des yeux	Réponse verbale		Réponse motrice
		> 2 ans	£ 2 ans
6				adaptée aux ordres, ou mouvements normaux
5		orientée	alerte, babillement	flexion adaptée à la douleur
4	spontanée	confuse	réduite ou cris	évitement à la douleur
3	au bruit	mots inappropriés	cris inappropriés	flexion anormale (décortication)
2	à la douleur	sons incompréhensibles	râles, gémissements	extension anormale (décérébration)
1	absente	absente	absente	absente

Simple d’emploi, il est le score le plus universellement connu. Le score de réponse motrice du GCS est particulièrement bien corrélé à la gravité des lésions et au risque de décès [1, 31, 43]. Ce risque est évalué à environ 30 % pour les TC graves, de 0,4 à 4 % pour les TC modérés et de 0 à 2% pour les TC mineurs. Si le GCS permet une définition très précise du coma, défini comme un GCS inférieur ou égal à 8 chez un patient dont les yeux sont fermés, il ne permet pas à lui seul, d’évaluer précisément la profondeur de ce coma. En effet, l’analyse de la réponse verbale est impossible chez le sujet intubé et difficile chez les petits enfants.

De plus, la souffrance axiale n’est pas prise en compte dans le score.

L’évaluation de l’état de conscience par le GCS est également rendue difficile, voire impossible, dans des circonstances fréquemment rencontrées en traumatologie crânienne : lorsque les fonctions vitales ne sont pas stabilisées (hypotension artérielle surtout), en cas de sédation ou de curarisation. Les conditions de l’évaluation du GCSdoivent donc toujours être précisées pour que ce score puisse être interprété correctement. Enfin, en cas de TC grave, d’autres éléments cliniques doivent être recueillis chaque fois que possible : mécanisme du traumatisme, âge, signes neurologiques, fonctions vitales, lésions extracrâniennes associées et traitements effectués, notamment introduction d’une sédation.