Indications de la nutrition entérale

Indications de la nutrition entérale

Indications générales

La durée maximale de jeûne tolérable sans conséquences cliniques dépend de nombreux facteurs, tels l’état nutritionnel, la nature et la gravité de la maladie, le niveau de dépense énergétique et de catabolisme, le contexte thérapeutique, en particulier la nécessité d’une intervention chirurgicale majeure ou la présence de maladies associées à une résistance à la nutrition. Chez les patients non dénutris, il est recommandé de ne pas excéder un jeûne de 7 jours. En cas de dénutrition antérieure ou d’agression sévère, ce délai doit être réduit [37, 54,55].

En fait, les données disponibles reposent souvent sur une base scientifique faible ou sont contradictoires.

 Si l’on considère par exemple une population à risque élevé de dénutrition rapide, tels les patients sévèrement traumatisés ou brûlés, de nombreuses études métaboliques démontrent l’importance de l’hypermétabolisme et du catabolisme tissulaire accéléré.

En revanche, la relation entre les altérations métaboliques et l’évolution clinique reste encore mal connue, de même que les effets de l’alimentation artificielle. En pratique, les patients doivent bénéficier d’une alimentation artificielle s’ils sont incapables d’absorber des apports nutritionnels appropriés dans les circonstances suivantes : apports nutritionnels insuffisants durant plus de 7 jours ; présence d’une dénutrition sévère (perte pondérale d’au moins 10 %). Le contexte clinique précise les indications et le délai de mise en route de l’alimentation artificielle. La présence d’affections associées à une dénutrition rapide devrait raccourcir ce délai, alors qu’en présence d’affections altérant peu l’état de nutrition il est possible de prolonger le délai de renutrition chez le sujet non préalablement dénutri.

Indications particulières

Nutrition entérale précoce en période postopératoire et en réanimation

La possibilité d’utiliser sans délai la voie digestive pour la nutrition lors de traumatisme ou même lors de chirurgie intraabdominale est largement documentée.

Polytraumatisés et brûlés graves

Chez des patients souffrant de traumatismes ou de brûlures graves, plusieurs études effectuées au cours de la dernière décennie suggèrent que la nutrition entérale précoce (NEP), c’est-à-dire commencée dans les premières 24 heures, pourrait influencer favorablement

l’évolution clinique en réduisant l’incidence des infections nosocomiales.Une méta-analyse publiée en 1992 rassemble les résultats de huit études randomisées comparant l’effet de la NEP et de la nutrition parentérale chez 230 patients chirurgicaux subissant des interventions chirurgicales à haut risque [56] :

l’incidence des complications infectieuses abdominales et pulmonaires est réduite, mais la mortalité n’est pas modifiée. La NEP par jéjunostomie et la NP sont comparées chez 98 patients souffrant de traumatismes sévères nécessitant une laparotomie [51] : chez les patients recevant une NEP, on observe moins d’infections pulmonaires et intra-abdominales que dans le groupe recevant la nutrition par voie parentérale, ainsi qu’une réduction du nombre total d’infections par patient. En revanche, ni la mortalité, ni la durée de séjour ne sont influencées par le mode de nutrition.

L’étude montre également que seuls les patients le plus sévèrement blessés (injury severity score supérieur à 20) bénéficient de la NEP. Ces résultats, confirmés par d’autres études, semblent liés aux effets digestifs et immunitaires de la NE : effet trophique sur la muqueuse et maintien de son intégrité, préservation de la fonction immunologique du grêle.

Une réduction de la translocation digestive de bactéries et de toxines, démontrable chez l’animal, ne semble pas jouer chez l’homme un rôle prépondérant.

L’enthousiasme initial pour la NEP doit être tempéré aujourd’hui par la fréquence de ses complications chez les patients les plus graves, même si elle reste techniquement possible [52] : ces patients présentent souvent une gastroparésie et des troubles de la motricité intestinale (rôle des thérapeutiques sédatives, descatécholamines...) et la NE est responsable d’un inconfort digestif fréquent et de complications pulmonaires qui peuvent augmenter la morbidité et la mortalité [38] ; par ailleurs, les difficultés d’administration font que l’objectif nutritionnel souhaité n’est atteint que chez 22 % des patients, contre 75 % avec la nutrition parentérale [57]. Il paraît donc raisonnable, chez les patients les plus graves, d’utiliser de façon associée NE et NP, en fonction de la tolérance du patient : si la NE s’avère difficile ou mal tolérée, en particulier les premiers jours, la nutrition parentérale doit rester le premier choix, seule ou associée à un apport entéral minime, jusqu’à ce que l’amélioration de la condition du patient permette de reprendre une nutrition entérale totale.

Chirurgie réglée

Les résultats des études sur la NEP sont assez contrastés : les coûts sont inférieurs à ceux d’une NP [58], mais les bénéfices en termes de durée de séjour et de morbidité sont très variables selon des auteurs [56, 59, 60]. Une méta-analyse portant sur 837 patients met en évidence une réduction des complications septiques sans modification significative de la mortalité, des ;désunions anastomotiques et des complications intra-abdominales [61]. Compte tenu de la fréquence de l’inconfort digestif et du risque de complications, la NEP, en chirurgie digestive, ne peut donc être conseillée en routine que si l’équipe soignante est parfaitement motivée et entraînée à sa surveillance. Dans tous les autres cas, il paraît prudent de conserver la règle classique de commencer la NE dès la reprise clinique de la motricité digestive.

C’est en pratique surtout la chirurgie susmésocolique et ses suites qui sont concernées, la NE étant administrée par jéjunostomie ou sonde nasojéjunale mise en place en peropératoire ; en effet, les recommandations actuelles en chirurgie colique vont plutôt à une réalimentation orale progressive dès le lendemain de l’intervention, sous réserve de sa tolérance immédiate [62], en particulier dans le cadre d’une prise en charge multimodale du stress périopératoire [63]. En chirurgie extradigestive, le bénéfice d’un apport nutritionnel oral ou entéral est possible, mais reste controversé à la lumière d’une récente méta-analyse regroupant 18 études randomisées réalisées chez des personnes âgées atteintes d’une fracture de hanche [64].

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

La place des thérapeutiques nutritionnelles est différente dans la rectocolite

hémorragique et dans la maladie de Crohn.

 Au cours de la rectocolite hémorragique, aucune étude n’a démontré l’intérêt d’un support nutritionnel par voie entérale ou parentérale. Le traitement de référence reste la corticothérapie associée à un arrêt des apports par voie orale.

En l’absence d’amélioration rapide, une intervention chirurgicale doit être envisagée.

Au cours de la maladie de Crohn, la situation est différente.

Avant le développement de l’infliximab (Remicade®), les principales indications de la NE étaient la dénutrition et les formes résistantes aux corticoïdes. Actuellement, c’est l’infliximab qui représente le premier choix thérapeutique, la NE étant réservée aux cas de contre-indications, inefficacité de ce produit ou intolérance.

Poussées aiguës de maladie de Crohn

La NE n’a pas de place en traitement de première intention.

Deux méta-analyses [65, 66] ont montré que les corticoïdes sont plus efficaces que la NE et plus simples à utiliser, permettantd’obtenir une rémission dans 60 à 83 % des cas indépendamment de la localisation des lésions. Le taux de rémission global est identique pour les mélanges élémentaires et pour les mélanges non élémentaires (petits peptides et polymériques), la seule différence observée dans certaines études étant un délai d’action plus bref des mélanges élémentaires [67].L’indication de la NE ne se discute donc théoriquement que dans les formes corticorésistantes et corticodépendantes. Dans les maladies de Crohn corticodépendantes, la nutrition artificielle n’est indiquée que dans un nombre limité de cas, lorsque les immunosuppresseurs sont contre-indiqués ou mal tolérés, ou s’il existe un retentissement nutritionnel important.

La corticorésistance est une situation beaucoup plus grave qui correspond à l’absence d’amélioration clinique après une cure de corticothérapie adéquate. Cette situation constitue l’indication privilégiée de la nutrition artificielle en cas d’impossibilité d’emploi de l’infliximab. Le choix entre NE et NP totale dépend des habitudes de chaque équipe, la fréquence des rémissions étant la même. Quels que soient l’indication, le traitement de première intention et la forme (corticodépendante ou corticorésistante), la NE ne semble pas modifier l’histoire naturelle de la maladie de Crohn, avec un taux élevé de rechutes à 1 an : 65 % versus 67 % après traitement corticoïde [66].

Formes compliquées de maladie de Crohn

Trois complications principales peuvent justifier l’utilisation d’une nutrition artificielle au cours de l’évolution d’une maladie de Crohn : les fistules, les sténoses et les syndromes du grêle court (cf. infra). En cas de syndrome occlusif ou subocclusif, après avoir éliminé une occlusion sur bride, de traitement toujours chirurgical, la nutrition artificielle réalisée par voie parentérale plutôt qu’entérale peut permettre d’obtenir une amélioration malheureusement souvent transitoire. En l’absence d’amélioration rapide ou devant la survenue à court terme d’une récidive, l’indication d’un traitement chirurgical doit être posée. L’utilisation de la nutrition artificielle en période préopératoire pourrait avoir une influence sur le pronostic en améliorant l’état nutritionnel et en permettant pour certains de réduire la longueur de grêle réséqué, mais ce fait est discuté [68].

La fermeture spontanée des fistules est variable (de 6 à 75 %) selon les études et le délai de surveillance. La nutrition artificielle peut permettre la fermeture de fistules récentes, notamment en postopératoire, mais les réouvertures précoces sont fréquentes. Les fistules anopérinéales ne sont pas améliorées par la nutrition artificielle, ou de façon très transitoire.

Résections du grêle

La nutrition artificielle n’est indiquée que dans les résections étendues du grêle. La prise en charge des malades comprend trois phases successives :

• la phase postopératoire immédiate ;

• la phase dite d’adaptation ;

• la phase d’équilibre ou séquellaire.

Phase postopératoire immédiate

Elle correspond à la réanimation des malades qui impose l’utilisation d’une voie veineuse centrale pour assurer les apports hydroélectrolytiques. L’utilisation précoce de la voie digestive pourrait faciliter les phénomènes d’adaptation et limiter les complications infectieuses [25].

Phase d’« adaptation »

Elle dure plusieurs mois (de 6 à 12 mois).Bien démontrée chez l’animal et l’enfant, l’adaptation du grêle après résection est beaucoup plus controversée chez l’adulte [69]. Il est logique de privilégier à cette phase l’utilisation de la voie entérale pour essayer de stimuler le processus d’adaptation. L’objectif est de sevrer progressivement le malade de l’alimentation parentérale et de reprendre une alimentation par voie orale pour tenter d’obtenir une « autonomie nutritionnelle » par voie digestive (orale ± entérale). Dans cette indication, les mélanges semiélémentaires et polymériques ont une efficacité similaire.

Phase d’équilibre

Le facteur limitant le sevrage de la NP et l’autonomie des patients est plus souvent l’équilibration hydroélectrolytique que l’équilibre nutritionnel, notamment en cas de résection colique associée.

Les patients ayant moins de 50 cm de jéjunum restent souvent dépendants d’une NP à domicile. Chez certains malades, le sevrage de la NP peut être obtenu grâce à la poursuite d’une NE discontinue nocturne à domicile.

Nutrition entérale et insuffisance respiratoire chronique

Les patients atteints d’une insuffisance respiratoire chronique sont habituellement

dénutris en raison d’une diminution de leurs apports alimentaires et surtout d’une demande énergétique accrue.

Au cours d’une décompensation aiguë de l’insuffisance respiratoire chronique, les besoins énergétiques, mesurés par calorimétrie indirecte, sont compris entre 1,3 et 1,5 fois le métabolisme de base. Des apports hypercaloriques supérieurs à 2 200 kcal, en grande majorité glucidiques, sont responsables d’effets ventilatoires délétères. En effet, de tels apports entraînent une production excessive de gaz carbonique à l’origine d’une hypercapnie chez des patients insuffisants respiratoires en cours de sevrage de la ventilation mécanique, incapables d’augmenter leur ventilation par minute. Afin de limiter l’augmentation de la V CO2 ainsi induite, il a été recommandé de fournir de 55 à 60 % de l’apport énergétique total sous forme de lipides : de tels apports permettent de réduire la V CO2 d’environ 20 % et de réduire la pression partielle artérielle en CO2 d’une dizaine de millimètres de mercure chez les patients sous ventilation artificielle ; chez des patients ventilés pour diverses causes d’insuffisance respiratoire aiguë, ils permettent de réduire significativement la durée du sevrage [70].

En fait, lorsque l’apport énergétique total est voisin de la dépense énergétique mesurée, les conséquences du rapport calories glucidiques/calories lipidiques sur la production de gaz carbonique sont plus discutées [27, 28]. Il faut donc fournir des apports caloriques adéquats, en évitant sans doute un excès d’apport glucidique.

La NE est la voie d’apport privilégiée chez ces patients, mais la tolérance digestive d’apports caloriques élevés, parfois médiocre, peut nécessiter le recours à une NP de complément.

La stratégie nutritionnelle idéale chez les patients porteurs d’une bronchopneumopathie chronique obstructive décompensée et ventilés au masque reste à préciser [71].

Nutrition entérale et insuffisance rénale aiguë

L’insuffisance rénale aiguë, qui survient le plus souvent chez des patients

déjàsévèrement agressés, s’accompagne d’un hypercatabolisme protéique,

d’unhypermétabolisme et d’une diminution de l’apport de substrats nutritionnels,

variables selon le type et l’intensité de l’agression responsable.Les techniques

d’épuration, indispensables à la survie, entraînent une majoration de pertes en

macronutriments, micronutriments et électrolytes, pertes particulièrement importantes avec des techniques d’hémofiltration continue (continuous veno-venous hemofiltration [CVVH], continuous veno-venous hemodialysis [CVVHD]) très utilisées actuellement dans les unités de réanimation ; il est possible par ailleurs que ces techniques contribuent à une majoration de la protéolyse, par des réactions inflammatoires induites [72].

Un support nutritionnel efficace est donc indispensable chez ces patients : les besoins énergétiques, variables selon l’état clinique, sont habituellement compris entre 25 et 35 kcal/kg/j, l’apport azoté recommandé entre 0,55 et 1,8 g N.kg–1.j–1[37,72], et même jusqu’à 2,5 g N.kg–1.j–1 pour certains [73].

Les pertes électrolytiques et en micronutriments nécessitent des apports importants, par exemple 59 mmol de calcium et 20 mmol de magnésium par jour en CVVH [74], une surveillance rapprochée permettant d’éviter tout déficit et tout excès.

La NE, comme toujours, doit être privilégiée lorsque le tube digestif est fonctionnel et débutée au plus tôt. Cependant, compte tenu de la gravité des patients, sa tolérance est souvent médiocre, et ses difficultés d’administration font que l’objectif nutritionnel est rarement atteint par la seule nutrition entérale.

Il faut donc le plus souvent associer NE et NP, en assurant autant que possible une NE même minime jusqu’à ce que l’amélioration des conditions cliniques permette de reprendre une NE totale.

Nutrition entérale et pancréatite aiguë

Au cours de la pancréatite aiguë nécrosante grave, les perturbations métaboliques et hormonales sont comparables à celles observées dans les états d’agression aiguë ou dans les états septiques sévères. Les buts de l’assistance nutritionnelle sont donc les mêmes et les apports sont comparables. La grande variabilité des dépenses énergétiques justifie leur mesure par calorimétrie indirecte chaque fois que cela est possible. Le plus souvent, un apport de 1,2 à 1,4 fois la dépense énergétique de base suffit à couvrir les besoins. Les glucides fournissent de 60 à 70 % des besoins énergétiques non protéiques, sous surveillance stricte de la régulation glycémique, les lipides couvrant les 30 à 40 % restants. L’utilisation des lipides dans la pancréatite aiguë a longtemps été discutée, mais en réalité les lipides peuvent être utilisés sans risque à condition de respecter certaines contre-indications : hypertriglycéridémie spontanée, primitive ou secondaire à la pancréatite, apparition d’unehypertriglycéridémie au décours d’une perfusion. L’apport se fait essentiellement avec des TCM, absorbés sans intervention de la lipase pancréatique et qui n’augmentent pas les sécrétions pancréatiques. La perte azotée intense peut justifier un apport allant jusqu’à 2 g N.kg–1.j–1 pour tenter de maintenir un bilan azoté positif. Un apport en vitamines et oligoéléments doit être assuré dès le début de l’assistance nutritionnelle.

Le bénéfice d’une assistance nutritionnelle est démontré pourles pancréatites aiguës nécrosantes ayant un indice de Ranson supérieur à trois à la quarante-huitième heure. La NP est classiquement indiquée en phase aiguë, malgré un risque significatif de complications infectieuses, la NE étant administrée secondairement, préférentiellement en site jéjunal.

Plusieurs études récentes confirmant des études expérimentales établissent l’intérêt de la NE administrée dès la quarantehuitième heure par sonde nasojéjunale [75-79] : sans intérêt dans les formes modérées, la NE n’aggrave pas l’évolution de la pancréatite car elle n’augmente pas le débit des sécrétions, et s’accompagne d’un risque inférieur de complications, infectieuses en particulier, d’une amélioration plus rapide des index de sévérité et d’un coût très inférieur. En l’absence d’iléus important, la NE est actuellement recommandée dans les formes sévères, les produits semi-élémentaires et la voie jéjunale étant privilégiés [80].

Nutrition entérale et fistules entérocutanées

Les fistules digestives externes surviennent le plus souvent dans un contexte postopératoire ; les fistules spontanées sont plus rares, compliquant une affection carcinologique, une irradiation ou une maladie inflammatoire intestinale.

Malgré de nombreux progrès, leur mortalité reste élevée, supérieure à 15 % [81, 82]. Leur prise en charge a pour objectifs la fermeture de la fistule et le rétablissement de la continuité intestinale. Les priorités sont représentées par la correction des désordres hydroélectrolytiques et acidobasiques, le contrôle de l’infection et le drainage des abcès souvent associés, la mise au repos du tube digestif par aspiration gastrique et/ou antisécrétoires gastriques, intestinaux et pancréatiques, le drainage, l’appareillage correct de la fistule et la protection de la peau. Le support nutritionnel joue un rôle essentiel en évitant la survenue d’une dénutrition, voire en la corrigeant, tout enmaintenant le repos digestif. La NP comme la NE ont leurs adeptes, compte tenu des expériences des équipes, et des avantages et inconvénients propres à chaque technique.

 En fonction de ces considérations et du rôle possible d’augmentation du débit de certaines fistules par la NE, on peut proposer la NE par SNG en première intention dans les fistules coliques ou iléales à faible débit, et dans les fistules

susmésocoliques (oesophage, estomac, duodénum), si un abord jéjunal est possible.

La NP paraît en revanche préférable dans les fistules jéjunales ou iléales hautes à fort débit, et dans les fistules susmésocoliques lorsqu’un apport jéjunal n’est pas possible [83].

Enfin, une cure chirurgicale de la fistule s’impose en l’absence de guérison après 30 à 40 jours, parfois plus tôt si les conditions anatomiques semblent défavorables à une fermeture spontanée, tout en maintenant la même assistance nutritionnelle

et métabolique [81].

Nutrition entérale à domicile

Elle permet, en évitant l’hospitalisation, une meilleure prise en charge des patients dans leur environnement habituel et une réduction des coûts. Ses principales indications sont représentées par les affections neurologiques avec troubles de la déglutition (dans ce groupe sont inclus les sujets âgés) et les malades cancéreux (sphère

 otorhino- laryngologique [ORL], oesophage...) ayant un tube digestif fonctionnel.En dehors de ces deux situations, l’indication de la NE à domicile est plus rare :pathologies digestives, séquelles de chirurgie ORL ou de radiothérapie, états de dénutrition chronique de causes variées.

Le vieillissement de la population entraîne une augmentation des indications de la nutrition à domicile en gériatrie, que celle-ci soit réalisée au domicile du patient ou en institution. L’indication peut cependant poser des problèmes éthiques dans cette population, notamment chez les déments grabataires, d’autant que le bénéfice n’est pas clairement démontré [84].

Le choix de la voie d’administration dépend de la durée prévisible de la nutrition artificielle. La SNG est la technique la plus appropriée pour une durée de moins de 3 mois ou si le pronostic est mauvais à court terme. Dans les autres cas, la GPE est la technique de choix.

Dans la très grande majorité des cas, ces malades ont un grêle sain et peuvent recevoir un mélange polymérique. L’utilisation de présentations en drips prêts à l’emploi facilite les manipulations.

La prise en charge de la NE à domicile est actuellement assurée en France dans le cadre de l’arrêté du 20 septembre 2000, sur la base de forfaits hebdomadaires, après une première consultation dans un service spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle. Un suivi et une surveillance régulière sont prévus dans le forfait, de même que l’éducation du patient et de ses proches.

Le succès de la NE à domicile nécessite une parfaite organisation de la prise en charge initiale à l’hôpital et une bonne coordination entre les différents intervenants : entourage familial, médecins et infirmières libéraux, organismes d’assistance à domicile, pharmaciens et centre de référence.