Intérêt du propofol en sédation

Intérêt du propofol en sédation

Vers une sédation thérapeutique...

Toutes les sédations ne semblent pas identiques par rapport aux pathologies causales ou associées et au-delà de la simple sédation « adjuvante » des thérapeutiques de réanimation, les nouveaux agents sédatifs semblent jouer un rôle thérapeutique propre, autorisant à parler véritablement de « sédation thérapeutique ».

Cette voie de recherche n’est pas récente et de nombreux auteurs se sont intéressés au sujet pour montrer des variabilités entre les molécules : kétamine et midazolam chez des patients présentant un syndrome de défaillance multiorganique ; [81] dexmedetomidine et propofol en chirurgie cardiaque ; [22] effets des barbituriques au cours des lésions traumatiques cérébrales sévères sur le débit cérébral et la consommation en oxygène. [82]

Intérêt du propofol

Les effets du propofol en matière de neurosédation sont désormais bien connus et utilisés chez le traumatisé crânien (TC). La sédation est préconisée dès la prise en charge initiale des TC graves avec pour objectifs le contrôle symptomatique de l’agitation, de l’hypertonie et des désordres végétatifs, l’analgésie et la facilitation des soins et l’adaptation à la ventilation mécanique. [83] La maîtrise de ces éléments participe à la stabilisation de l’état hémodynamique cérébral et au maintien de l’équilibre entre apport et demande cérébrale en O2. Le propofol permet une diminution de la pression intracrânienne (PIC) tout en maintenant une pression de perfusion cérébrale suffisante. De récents travaux sur des modèles expérimentaux hypoxiques suggèrent un rôle neuroprotecteur propre de l’agent anesthésique. [84] Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ces propriétés, comme une réduction du métabolisme cérébral, une inhibition GABAergique ou plus récemment une diminution des concentrations extracellulaires de glutamate par un mécanisme inconnu mais indépendant des transporteurs de glutamate des cellules gliales (récepteurs GLT1).

Ces propriétés sont à rapprocher de l’effet antioxydant du propofol démontré in vivo en chirurgie cardiaque par Zhang et al. [85] Les radicaux libres, impliqués dans la pathogénie de nombreuses pathologies de réanimation, et dont la concentration est indirectement reflétée par les concentrations de prostaglandines F2 et la fraction C5a du complément, étaient significativement moins élevés dans le groupe ayant pour agent sédatif le propofol. Sa structure chimique proche de la vitamine E, antioxydant naturel, pourrait expliquer son rôle de capteur de radicaux libres mais les doses auxquelles cet effet se produirait restent controversées :

doses thérapeutiques [86] ou doses suprathérapeutiques ? [87]

De récents travaux expérimentaux ont par ailleurs montré le bénéfice d’utilisation du propofol dans le modèle du choc endotoxinique chez le rat. [88]

Dans une étude contrôlée, après administration d’endotoxine lipopolysaccharidique, le groupe ayant bénéficié précocement de propofol présentait significativement moins de lésions pulmonaires, laissant présager un effet protecteur du propofol.

Syndrome du propofol

Au même titre que le propofol semble avoir des effets thérapeutiques bénéfiques, des effets indésirables propres ont été rapportés et regroupés sous le terme de « syndrome du propofol ». [89] Cette entité clinique pouvant associer une acidose métabolique, une hyperlipidémie, une hyperkaliémie, une rhabdomyolyse et une insuffisance cardiaque ont d’abord été observées en pédiatrie, puis chez l’adulte, et toujours au cours de l’administration de propofol à une dose dépassant la dose recommandée de 4 mg kg–1 h–1. [90]

Sa pathogénie a récemment été mise en évidence et a fait intervenir comme facteurs déclenchants l’utilisation conjointe de catécholamines et/ou corticothérapie avec le propofol. [91]

Au niveau cellulaire, ce dernier semble altérer le métabolisme mitochondrial et l’utilisation des acides gras, aboutissant à une inadéquation entre la demande et la consommation d’énergie. Le syndrome du propofol est multifactoriel et peut être létal. Il convient donc de l’employer avec précautions voire d’envisager un autre agent sédatif en cas de sédation prolongée (> 48 h) à fortes doses (> 5 mg kg–1 h–1) particulièrement chez des patients présentant une pathologie neurologique ou inflammatoire aiguë. Une surveillance stricte à la recherche d’une rhabdomyolyse est conseillée.

Conclusion

La sédation se définit comme l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, dans le but de diminuer l’anxiété, d’assurer une analgésie satisfaisante, de permettre la réalisation de gestes courts mais douloureux et de faciliter le contrôle des voies aériennes et la ventilation mécanique.

Dans tous les cas, les méthodes non médicamenteuses devront être utilisées avant la sédation-analgésie médicamenteuse.

Cette dernière impose une stratégie institutionnelle et une approche individuelle par patient pour en définir la durée, choisir les médicaments et déterminer la profondeur de la sédation.

L’évaluation sera pluriquotidienne et l’interruption régulière de l’administration des sédatifs et/ou des analgésiques permettra un examen clinique du patient et une adaptation au plus près de ses besoins en limitant les effets secondaires.

“ Points forts

• La sédation a pour objectifs de diminuer l’anxiété, d’assurer une analgésie satisfaisante, de calmer la douleur et de faciliter le contrôle des voies aériennes et la ventilation mécanique.

• Elle fait appel à des moyens non médicamenteux, systématiques, et à des moyens médicamenteux.

• Une approche individuelle par patient permet de définir la durée de sédation (courte < 24 h ou prolongée > 48h), de choisir les médicaments et de déterminer la profondeur de la sédation.

• La sédation pour les patients en ventilation spontanée fait appel aux benzodiazépines, aux neuroleptiques voire aux antidépresseurs, tout en prenant en compte de manière prioritaire la lutte contre la douleur.

• La sédation pour l’intubation (« crash induction ») consiste en l’administration intraveineuse d’un hypnotique d’action rapide (étomidate : 0,5 mg kg–1) et d’un curare dépolarisant de courte durée d’action (succinylcholine : 1 mg kg–1).

• Pour une sédation courte (< 24 h), chez l’adulte, le propofol est recommandé (2 à 5 mg kg–1h–1).

• Pour une sédation prolongée (> 48 h), les recommandations pour la pratique clinique préconisent en première intention la morphine associée au midazolam.

• L’association avec un analgésique n’est pas obligatoire, mais l’analgésie doit être privilégiée notamment dans le contexte postopératoire.

• L’évaluation pluriquotidienne et l’interruption régulière de l’administration des sédatifs et/ou analgésiques sont indispensables.

• Les nouveaux agents sédatifs, notamment le propofol, semblent jouer un rôle thérapeutique propre, autorisant à parler véritablement de « sédation thérapeutique ».

Références

[1] Pourriat JL. Sédation en médecine d’urgence : urgence pour une définition. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:757-9.

[2] Bair N, Bobek MB, Hoffman-Hogg L, Mion LC, Slomka J, Arroliga AC. Introduction of sedative, analgesic and neuromuscular blocking agent guidelines in a medical intensive care unit: physician and nurse adherence. Crit Care Med 2000;28:707-13.

[3] Régnier B, Clergue F, Dumay MF, Evrard P, Leclerc F, Mallédant Y, et al. Sédation en réanimation. Conférence de Consensus SRLF-SFAR. Reanim Urg 1993;2:437-51.

[4] Bruder N. Sédation, analgésie, curarisation en réanimation. Recommandations pour la pratique clinique. Reanim Urg 2000;8(suppl2): 33s-104s.

[5] Weissman C. The metabolic response to stress. Anesthesiol 1990;73: 308-27.

[6] Novaes MA, Knobel E, Bork AM, Pavao OF, Nogueira-Martins LA, Ferraz MB. Stressors in ICU : perception of the patient, relatives and health care team. Intensive Care Med 1999;25:1421-6.

[7] Olofsson K, Alling C, Lundberg D, Malmros C. Abolished circadian rhythm of melatonin secretion in sedated and artificially ventilated intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:679-84.

[8] Coursin DR, Coursin DB. Survivors beware of posttraumatic stress disorder : what shall we tell the Men in Black? Crit Care Med 1998;26: 634-5.

[9] Bardutzky J, Georgiadis D, Kollmar R, Schwarz S, Schwab S. Energy demand in patients with stroke who are sedated and receiving mechanical ventilation. J Neurosurg 2004;100:266-71.

[10] Puntillo KA. Dimensions of procedural pain and its analgesic management in critically ill surgical patients. Am J Crit Care 1994;3:116-22.

[11] Riker RR, Fraser GL. Sedation in the intensive care unit : refining the models and defining the questions. Crit Care Med 2002;30:1661-3.

[12] Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, BrophyGM,O’NealPV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale : validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.

[13] Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients : validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). JAMA 2001;286:2703-10.

[14] Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell Jr. FE, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004;291:1753-62.

[15] Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, Huber C, et al. Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, characteristics and outcomes. Intensive Care Med 2004;30: 1066-72.

[16] Pourriat JL, SperandioM.Sédation en réanimation : avantages et inconvénients. In: Actualités en réanimation et urgences. Paris: Arnette; 1992. p. 117-29.

[17] Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001;87:186-92.

[18] Levine RL. Pharmacology of intravenous sedatives and opioids in critically ill patients. Crit Care Clin 1994;10:709-31.

[19] Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.

[20] McLeod G, Dick J, Wallis C, Patterson A, Cox C, Colvin J. Propofol 2 % in critically ill patients: effects on lipids. Crit Care Med 1997;25: 1976-81.

[21] Venn RM, Hell J, Grounds RM. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit Care 2000;4:302-8.

[22] Herr DL, Sum-Ping ST, England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:576-84.

[23] Venn MR, Grounds RM. Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit: patient and clinician perception. Br J Anaesth 2001;87:684-90.

[24] Venn M, Newman J, Grounds M. A phase II study to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intensive care unit. Intensive Care Med 2003;29:201-7.

[25] Yealy DM. Safe and effective. Maybe : etomidate in procedural sedation/analgesia. Acad Emerg Med 2001;8:68-9.

[26] Meiser A, Sirtl C, Bellgardt M, Lohmann S, Garthoff A, Kaiser J, et al. Desflurane compared with propofol for postoperative sedation in the intensive care unit. Br J Anaesth 2003;90:273-80.

[27] Pourriat JL, Varlet C. Effets des médicaments sédatifs sur le transport de l’oxygène. In: Oxygénation tissulaire. Paris: Masson; 1995. p. 164-75.

[28] Ethuin F, Boudaoud S, Leblanc I, Troje C, Marie O, Levron JC, et al. Pharmacokinetics of long-term sufentanil infusion for sedation in ICU patients. Intensive Care Med 2003;29:1916-20.

[29] Maze M, Scarfini C, Cavaliere F. New agents for sedation in the intensive care unit. Crit Care Clin 2001;17:881-97.

[30] Bourgoin A, Albanese J, Wereszczynski N, Charbit M, Vialet R, Martin C. Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients : comparison with sufentanil. Crit Care Med 2003;31:711-7.

[31] Lagneau F, d’Honneur G, Plaud B, Mantz J, Gillart T, Duvaldestin P, et al.Acomparison of two depths of prolonged neuromuscular blockade induced by cisatracurium in mechanically ventilated critically ill patients. Intensive Care Med 2002;28:1735-41.

[32] Laxenaire MC, et le Groupe d’étude des réactions anaphylactoïdes peranesthésiques. Épidémiologie des réactions anaphylactoïdes peranesthésiques.

4e enquête multicentrique (juillet 1994 - décembre 1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:796-809.

[33] Lien CA, Belmont MR

, Abalos A, Eppich L, Quessy S, Aboudonia MM. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide /opioid/barbiturate anesthesia. Anaesthesiol 1995;82:1131-8.

[34] Sédation et analgésie

en médecine d’urgence extrahospitalière. Conférence d’experts de la Société française d’anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier; 2000 (137 p).

[35] Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D,Wittbrodt ET, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30:119-41.

[36] Eledjam JJ, Viel E, Saissi G, Cohendy R. Place de l’analgésie locorégionale dans la sédation en réanimation. In: Actualités en Réanimation et Urgences. Paris: Arnette; 1992. p. 77-104.

[37] Kehlet H. Surgical stress, the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989;63:189-95.

[38] Hall RI, Sandham D, Cardinal P,Tweeddale M, Moher D,Wang X, et al. Propofol vs midazolam for ICU sedation. A Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001;119:1151-9.

[39] Carrasco G, Molina R, Costa J, Soler JM, Cabre L. Propofol versus midazolam in short-, medium-, and long-term sedation of critically ill patients. Chest 1993;103:557-64.

[40] Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C, Alfonsi P, et al. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiol 2000;93: 409-17.

[41] McMurray TJ, Johnston JR, Milligan KR, Grant IS, Mackenzie SJ, Servin F, et al. Propofol sedation using Diprifusor target-controlled infusion in adult intensive care unit patients. Anaesth 2004;59:636-41.

[42] Hanaoka K, Namiki A, Dohi S, KogaY,Yuge O, KayanumaY, et al.A dose-ranging study of midazolam for postoperative sedation of patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2002;30:1256-60.

[43] Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-7.

[44] Schweickert WD, Gehlbach BK, PohlmanAS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004;32:1272-6.

[45] Anis AH, Wang XH, Leon H, Hall R, et Propofol Study Group. Economic evaluation of propofol for sedation of patients admitted to intensive care units. Anesthesiol 2002;96:196-201.

[46] Barrientos-Vega R, Sanchez-Soria MM, Morales-Garcia C, Cuena- Boy R, Castellano-Hernandez M. Pharmacoeconomic assessment of propofol 2% used for prolonged sedation. Crit Care Med 2001;29: 317-22.

[47] Rouby JJ. La sédation au cours du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte. Reanim Urg 1993;2:511-3.

[48] Rouby JJ, Eurin B, Glaser P, Guillosson JJ, Nafziger J, Guesde R, et al. Hemodynamic and metabolics of morphine in the critically ill. Circ 1981;64:53-9.

[49] Gooch JL. AAEM case report #29: prolonged paralysis after neuromuscular blockade. Muscle Nerve 1995;18:937-42.

[50] Barohn RJ, Jackson CE, Rogers SJ, RidingsLW,McVeyAL. Prolonged paralysis due to nondepolarizing neuromuscular blocking agents and corticosteroids. Muscle Nerve 1994;17:647-54.

[51] Brattebo G, Hofoss D, Flaatten H, MuriAK, Gjerde S, Plsek PE. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients’need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ 2002;324:1386-9.

[52] Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ 1974;2:656-9.

[53] ShellyMP, SultanMA,BodenhamA, Park GR. Midazolam infusions in critically ill patients. Eur J Anaesth 1991;8:21-7.

[54] Kress JP, O’Connor MF, Pohlman AS, Olson D, Lavoie A, Toledano A, et al. Sedation of critically ill patients during mechanical ventilation : a comparison of propofol and midazolam. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1012-8.

[55] Yate PM, Thomas D, Short SM. Comparison of infusions of alfentanil or pethidine for sedation of ventilated patients on the ITU. Br J Anaesth 1986;58:1091-9.

[56] CohenAT, Kelly DR.Assessment of alfentanil by intravenous infusion as long-term sedation in intensive care. Anaesth 1987;42:545-8.

[57] Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the sedationagitation scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999;27: 1325-9.

[58] Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, Nerenz DR, Peterson E, Jankowski M, et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:1271-5.

[59] ElyEW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, WheelerAP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the RichmondAgitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289:2983-91.

[60] De Jonghe B, Cook D, Griffith L, Appere-de-Vecchi C, Guyatt G, Theron V, et al. Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE) : development and validation of a new sedation assessment instrument. Crit Care Med 2003;31:2344-54.

[61] Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J PediatrPsychol 1992;17:95-109.

[62] Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavorial pain scale. Crit Care Med 2001;29:2258-63.

[63] Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiol 1997;86:836-47.

[64] Simmons LE, Riker RR, Prato BS, Fraser GL. Assessing sedation during intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index and the Sedation-Agitation Scale. Crit Care Med 1999;27: 1499-504.

[65] Frenzel D, Greim CA, Sommer C, Bauerle K, Roewer N. Is the bispectral index appropriate for monitoring the sedation level of mechanically ventilated surgical ICU patients? Intensive Care Med 2002;28:178-83.

[66] de Wit M, Epstein SK. Administration of sedatives and level of sedation: comparative evaluation via the Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index. Am J Crit Care 2003;12:343-8.

[67] Vivien B, Di Maria S, Ouattara A, Langeron O, Coriat P, Riou B. Overestimation of Bispectral Index in sedated intensive care unit patients revealed by administration of muscle relaxant. Anesthesiol 2003;99:9-17.

[68] Gill M, Green SM, Krauss B. Can the bispectral index monitor quantify altered level of consciousness in emergency department patients? Acad Emerg Med 2003;10:175-9.

[69] Nasraway Jr. SA, Wu EC, Kelleher RM, Yasuda CM, Donnelly AM. How reliable is the Bispectral Index in critically ill patients? A prospective, comparative, single-blinded observer study. Crit Care Med 2002;30:1483-7.

[70] Riess ML, Graefe UA, Goeters C, Van Aken H, Bone HG. Sedation assessment in critically ill patients with bispectral index. Eur J Anaesthesiol 2002;19:18-22.

[71] Schneider G, Heglmeier S, Schneider J, Tempel G, Kochs EF. Patient State Index (PSI) measures depth of sedation in intensive care patients. Intensive Care Med 2004;30:213-6.

[72] Iselin-Chaves IA, El Moalem HE, Gan TJ, Ginsberg B, Glass PS. Changes in the auditory evoked potentials and the bispectral index following propofol or propofol and alfentanil. Anesthesiol 2000;92: 1300-10.

[73] Oldenhof H, de Jong M, Steenhoek A, Janknegt R. Clinical pharmacokinetics of midazolam in intensive care patients, a wide interpatient variability? Clin Pharmacol Ther 1988;43:263-9.

[74] Barr J, Egan TD, Sandoval NF, Zomorodi K, Cohane C, Gambus PL, et al. Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacodynamic model. Anesthesiol 2001;95:324-33.

[75] Ungureanu D, Meistelman C, Frossard J, Donati F.The orbicularis oculiand the adductor pollicis muscles as monitors of atracurium block of laryngeal muscles. Anesth Analg 1993;77:775-9.

[76] Debaene B, Beaussier M, Meistelman C, Donati F, Lienhart A. Monitoring the onset of neuromuscular block at the orbicularis oculi can predict good intubating conditions during atracurium-induced neuromuscular block. Anesth Analg 1995;80:360-3.

[77] Pitsiu M, Wilmer A, Bodenham A, Breen D, Bach V, Bonde J, et al. Pharmacokinetics of remifentanil and its major metabolite, remifentanil acid, in ICU patients with renal impairment. Br J Anaesth 2004;92:493-503.

[78] Bruder N, Lassegue D, Pelissier D, Graziani N, Francois G. Energy expenditure and withdrawal of sedation in severe head-injured patients. Crit Care Med 1994;22:1114-9.

[79] Grap MJ, Strickland D, Tormey L, Keane K, Lubin S, Emerson J, et al. Collaborative practice: development, implementation, and evaluation of a weaning protocol for patients receiving mechanical ventilation.Am J Crit Care 2003;12:454-60.

[80] XXIe conférence de consensus en réanimation et en médecine d’urgence. Sevrage de la ventilation mécanique. Reanim 2001;10: 697-8.

[81] Tsubo T, Sakai I, Okawa H, Ishihara H, Matsuki A. Ketamine and midazolam kinetics during continuous hemodiafiltration in patients with multiple organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med 2001; 27:1087-90.

[82] Nordstrom CH, Messeter K, Sundbarg G, Schalen W, Werner M, Ryding E. Cerebral blood flow, vasoreactivity, and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions. J Neurosurg 1988;68:424-31.