Intubation en cas d'anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Intubation en cas d'anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Pourquoi intuber ?

En dehors de toute nécessité chirurgicale l'intubation endotrachéale peut se justifier par les particularités anatomiques et physiologiques qui différencient l'enfant de l'adulte. Cinq particularités rendent compte des risques d'obstruction des voies aériennes et des difficultés ou des complications de l'intubation trachéale chez l'enfant.

Le larynx du nourrisson est plus antérieur et le plan de la glotte est plus haut (C3-C4) que chez l'adulte (C5-C6).

Cette descente du larynx est surtout marquée pendant les 2 premières années de vie, pour se stabiliser ensuite jusqu'à la puberté. La langue, proportionnellement plus large, constitue une gêne à la vision laryngoscopique et la plus courte distance entre la base de la langue et le voile du palais explique la survenue d'obstruction des voies respiratoires supérieures lors de l'induction anesthésique. L'épiglotte est large, en forme d'oméga ( ), souvent asymétrique, parfois anormalement longue. Elle est souvent difficile à contrôler avec la lame du laryngoscope. Le plan des cordes vocales n'est pas perpendiculaire à l'axe de la trachée, comme chez l'adulte, mais légèrement oblique en bas et en avant, ce qui explique qu'une sonde d'intubation passée à l'aveugle bute souvent dans la commissure antérieure.

La portion la plus étroite des voies aériennes ne se situe pas à l'ouverture glottique mais dans la région sous-glottique, au niveau du cartilage cricoïde inextensible. Le larynx de l'enfant a une forme grossièrement conique alors qu'il est " cylindrique " chez l'adulte. Ceci explique que cette région sous-glottique soit le siège préférentiel des oedèmes ou des sténoses postintubation. Les particularités physiologiques respiratoires sont une deuxième justification de l'intubation trachéale chez l'enfant. Chez lui, le rapport de la ventilation alvéolaire sur la capacité résiduelle fonctionnelle est beaucoup plus important que chez l'adulte. En pratique cela signifie que le petit enfant a des réserves d'oxygène basses face à une consommation élevée. On comprend alors aisément la rapidité de survenue des épisodes d'hypoxie lors d'une obstruction des voies aériennes. Chez le nourrisson de moins de 1 an, l'intubation trachéale sera systématiquement envisagée dès que l'intervention dépasse 20 à 30 minutes, si un masque laryngé ne peut être utilisé. L'intubation trachéale permet également de diminuer l'espace mort relativement important que représente un masque facial et ainsi le risque d'hypercapnie observé même pour des interventions de courte durée quand l'enfant est laissé en ventilation spontanée au masque.

Choix du matériel

Laryngoscopes

L'utilisation d'une lame droite large (Oxford) est préférable chez le nourrisson car elle permet une meilleure exposition du larynx compte tenu de ses particularités anatomiques. Les lames courbes de McIntosh sont plus pratiques chez l'enfant plus grand car elles offrent plus de place en particulier quand on choisit une sonde à ballonnet. La taille des lames doit être appropriée à l'âge de l'enfant. Trop courte ou trop étroite, l'exposition est insuffisante et l'intubation plus difficile, trop longue elle agit comme un bras de levier avec une pression excessive sur des dents parfois branlantes. L'utilisation d'une lame de Miller comportant un canal pour l'administration continue d'oxygène dans le pharynx (Oxyscope) améliore l'oxygénation lors d'une intubation vigile ou laborieuse chez le nourrisson.

Choisir la bonne sonde endotrachéale

Le tableau VI indique la taille des sondes endotrachéales recommandées chez l'enfant. Ce tableau ne doit être utilisé que comme un guide général car il existe des grandes variations individuelles des dimensions du larynx. La sonde adéquate est celle qui permet une ventilation efficace tout en autorisant une fuite d'air recommandée autour de cette sonde à 20-25 cm d'H2O. C'est dire qu'en plus de la taille recommandée, on doit toujours disposer de celle d'un calibre immédiatement inférieur et supérieur. De ces trois sondes, le " test de fuite " permet de retenir la taille appropriée. La longueur optimale de cette sonde pour une intubation oro- ou nasotrachéale est également indiquée sur le (tableau VI. Les sondes à usage unique en PVC sont marquées depuis l'extrémité à 1 cm d'intervalle pour contrôler cette distance. L'intubation nasotrachéale permet de limiter le risque d'intubation bronchique ou d'extubation accidentelle par une meilleure fixation de la sonde chez le tout jeune enfant. Les sondes préformées, à angle aigu, RAE (Ring, Adair et Elwyn) sont très utiles dans la chirurgie des fentes palatines. L'existence d'un oeil latéral est une sécurité supplémentaire en cas d'intubation bronchique accidentelle. L'utilisation des sondes à ballonnet est généralement recommandée chez les enfants de plus de 8 à 10 ans, bien qu'il n'y ait pas véritablement de consensus sur une limite d'âge bien précise. Il est alors nécessaire de choisir une sonde d'au moins une taille plus petite (0,5 mm). En pratique,les sondes à ballonnet d'un diamètre inférieur à 6 mm sont rarement utilisées.

Comment réaliser une intubation trachéale chez l'enfant ?

Règles de sécurité : la dénitrogénation

C'est le préalable indispensable à toute intubation trachéale (et à la mise en place d'un masque laryngé). Le faible volume de la capacité résiduelle fonctionnelle (qui représente le réservoir de sécurité) en face d'une consommation d'oxygène élevée laisse présager de la rapidité d'apparition de l'hypoxémie lors de la laryngoscopie. Si la préoxygénation ne se discute pas, en pratique pendant combien de temps doit-elle être effectuée ? Le travail de Videira et al [157] indique qu'après une oxygénation de 1 minute le temps d'apnée avant que la saturation n'atteigne 95 % est de 77 ± 20 secondes, alors qu'après 3 minutes d'oxygénation ce délai est de 130 ± 34 secondes, c'est-à-dire près du double. En pratique quotidienne, il faut retenir que le temps de dénitrogénation en O2 pur doit être au moins de 3 minutes, en particulier chez le nourrisson.

Placer la tête de l'enfant en bonne position

La clef d'une intubation trachéale réussie chez le nourrisson réside dans une bonne exposition du larynx. Le premier temps est l'installation correcte de l'enfant en plaçant sa tête dans une position neutre, le cou en légère extension, en position dite de " reniflement ", de façon à aligner les trois axes des voies aériennes : oral, pharyngé et laryngé (fig 3). Il n'est pas nécessaire, comme chez l'adulte, de surélever la tête en plaçant un coussin sous l'occiput pour aligner ces axes car la tête du nourrisson est proportionnellement plus grosse.

Technique d'intubation :Si l'intubation trachéale est relativement facile chez l'enfant, les facteurs anatomiques précédemment soulignés, la rendent de réalisation plus délicate chez le nourrisson. Si la glotte apparaît trop antérieure, le petit doigt de la main gauche permet de l'abaisser précisément dans la position souhaitée (fig 3) [143]. Chez le nourrisson, l'épiglotte n'est pas chargée par la lame du laryngoscope mais celle-ci est simplement avancée à sa base et un mouvement de bascule en avant permet alors de dégager la glotte. La sonde est enfoncée sous contrôle de la vue et sa position correcte est confirmée par l'auscultation pulmonaire en particulier du lobe supérieur droit.

Cette intubation peut être réalisée sous halothane seul chez le nourrisson, mais cette technique présente certains inconvénients. La profondeur de l'anesthésie est difficile à apprécier. Elle est le plus souvent surestimée avec un risque de laryngospasme. En fait la concentration minimale alvéolaire d'halothane nécessaire pour réaliser une intubation chez le nourrisson la rend proche d'un surdosage anesthésique expliquant la fréquente survenue de bradycardie et d'hypotension dans ces conditions.

Faut-il curariser ?

La curarisation n'est certes pas indispensable, mais il faut bien reconnaître qu'elle permet de réaliser une intubation trachéale dans d'excellentes conditions tout en évitant d'utiliser de trop fortes concentrations d'halogénés.

Elle évite (et elle traite) le laryngospasme qui peut survenir à l'induction en cas d'anesthésie trop légère. Les arguments contre l'utilisation des curares sont qu'ils ne sont pas dénués d'effets secondaires indésirables, en particulier la succinylcholine, et qu'ils imposent, pour ceux de plus longue durée d'action, une ventilation artificielle. Le propofol, en raison de la forte dépression des réflexes laryngés qu'il entraîne paraît être l'agent anesthésique le plus adapté pour réaliser une intubation sans l'aide de curares.

Quel curare utiliser chez l'enfant ?

L'intubation sous anesthésie générale et curarisation est la technique pratiquée le plus souvent en anesthésie pédiatrique. Après une induction par voie intraveineuse ou par inhalation et administration intraveineuse d'atropine (10 à 20 μg·kg-1), l'enfant est curarisé. En dehors des patients à estomac plein, la succinylcholine tend à être délaissée au profit des nouveaux curares non dépolarisants d'action intermédiaire comme l'atracurium et le vécuronium ou de courte durée d'action (10 minutes) comme le mivacurium. Il faut retenir que chez le nourrisson la durée d'action du vécuronium est prolongée et qu'il ne doit pas être considéré comme un curare d'action intermédiaire à cet âge. Le rocuronium, commercialisé depuis peu en France, est un curare d'action intermédiaire mais dont le délai d'action est court, pouvant alors concurrencer la succinylcholine. Sa place en cas d'estomac plein reste encore à définir. Les doses d'intubation des agents curarisants chez le nourrisson et l'enfant sont indiquées sur le tableau VII. L'injection d'une petite dose de morphinique (2 à 3 μg·kg-1 de fentanyl ou d'un équivalent) permet comme chez l'adulte de contrôler la réponse hémodynamique à l'intubation.

Intubation en cas d'estomac plein

L'intubation chez un enfant à estomac plein représente, comme chez l'adulte, une des situations les plus dangereuses et les plus délicates qui soient. Les mêmes règles de sécurité doivent être appliquées : retarder ou éviter l'anesthésie générale si possible, en optant pour une anesthésie locorégionale ; cependant, si un délai de 6 heures est habituellement retenu en chirurgie réglée, il est bien connu qu'en urgence, après un accident, les aliments peuvent rester plus longtemps dans l'estomac ; préparation soigneuse ; plusieurs attitudes ont été proposées, toutes sont sujettes à controverse ; l'utilisation d'antiacides a été proposée chez l'enfant, comme chez l'adulte ; l'administration per os de 7,5 mg·kg-1 de cimétidine, 1 à 3 heures avant l'intervention, élève le pH gastrique au-delà de 2,5 dans 95 % des cas, sans pour autant prévenir l'inhalation du contenu gastrique ; vidange gastrique ; elle est d'autant plus efficace qu'il s'agit d'un nourrisson dont l'alimentation habituelle est sous forme liquide ; séquence rapide d'induction ; la technique admise actuellement par la majorité des auteurs est une induction intraveineuse ; après une préoxygénation de 3 minutes et administration d'atropine (20 μg·kg-1), une crash induction est pratiquée par injection intraveineuse de thiopental (4 à 6 mg·kg-1), suivi de succinylcholine (2 mg·kg-1), tout en maintenant une compression cricoïdienne ; la manoeuvre de Sellick est efficace pour prévenir toute régurgitation chez l'enfant même quand la sonde nasogastrique est laissée en place ; une compression cricoïdienne, correctement appliquée, prévient également dans 100 % des cas l'insufflation d'air dans l'estomac chez l'enfant, lors d'une ventilation manuelle, pour des pressions inspiratoires allant jusqu'à 40 cm H2O [107] ; l'induction en position assise dans le but de réduire une régurgitation passive est peu efficace chez l'enfant compte tenu de la faible distance entre la jonction oesogastrique et le pharynx ; bien que la survenue de vomissements soit extrêmement rare lors d'une induction par inhalation à l'halothane et que cette technique ait pu être utilisée avec succès dans des mains expertes, elle ne peut être recommandée en cas d'estomac plein.

Problèmes rencontrés durant l'induction

Il faut toujours avoir à l'esprit le risque de traumatisme dentaire, en particulier la chute de dents de lait chez l'enfant à partir de 7 ans.

Le traumatisme laryngé est évitable par une technique d'intubation rigoureuseLes complications postintubation sont représentées par le stridor et l'oedème laryngé. Le facteur le plus important à l'origine de cette complication est un calibre excessif de la sonde d'intubation [78]. C'est dire que le traitement est avant tout préventif : il faut réaliser un " test de fuite " à 20-25 cm d'H2O après toute intubation chez l'enfant.

Laryngospasme :Le laryngospasme peut survenir à tout moment lors de l'anesthésie mais en particulier à l'induction lors d'une tentative trop précoce d'intubation quand l'anesthésie est encore trop légère.C'est une complication très spécifique à l'enfant (17 pour 1 000 enfants entre 0 et 9 ans), avec une nette prédilection chez le jeune nourrisson entre 1 et 3 mois (3 fois plus fréquent à cet âge) [115].Il est habituellement incomplet et résolutif mais peut être responsable d'obstruction complète avec hypoxie sévère, d'inhalation gastrique, d'arythmies ou exceptionnellement d'arrêt cardiaque (5 pour 1 000 laryngospasmes).La physiopathologie du laryngospasme est actuellement mieux comprise : à la fermeture des cordes vocales, s'ajoute un effet de clapet des structures supraglottiques sous ladépendance du muscle thyrohyoïdien. Les efforts expiratoires deviennent prolongés, la fermeture du larynx et la contraction abdominale deviennent continues. Il faut, à un stade précoce, éliminer tout stimulus déclenchant, appliquer une pression positive continue en O2pur et approfondir l'anesthésie. En cas d'obstruction complète, la seule manoeuvre efficace est la luxation forcée en haut et en avant du maxillaire inférieur dans le but d'allonger le muscle thyrohyoïdien libérant ainsi les structures supraglottiques [18]. Si cette manoeuvre échoue il faut alors intuber l'enfant après administration intraveineuse de succinylcholine et d'atropine.

Intubation difficile: 

L'intubation peut s'avérer particulièrement difficile dans certaines circonstances qu'il importe de reconnaître lors de la consultation de préanesthésie. Il s'agit essentiellement de syndromes malformatifs affectant les voies aériennes supérieures (syndrome de Pierre Robin ou de Treacher-Collins par exemple) et plus rarement d'anomalies acquises (ankylose temporo-maxillaire). En cas de difficulté d'intubation chez l'enfant, la situation tenter de réussir l'intubation trachéale à tout prix mais de prévenir l'hypoxie. En urgence, l'insertion d'un masque laryngé doit être tentée en première intention quand la ventilation au masque et l'intubation sont impossibles. En dehors d'un contexte d'urgence, il existe de très nombreux moyens dont on peut actuellement disposer grâce à la miniaturisation du matériel. Quelle que soit la technique retenue, la ventilation spontanée doit toujours être maintenue. Enfin, le masque laryngé (ML) reste une alternative souvent possible à l'intubation trachéale et qu'il faut envisager en premier.

Masque laryngé :

 Mis au point par Brain en 1981,

Le ML permet le contrôle de la liberté des voies aériennes au cours de l'anesthésie générale.Commercialisé en France depuis 1990, le ML a considérablement modifié la pratique de l'anesthésie pédiatrique.

Description

Il existe quatre tailles pédiatriques de ML en version standard (tableau VIII). Plus récemment commercialisés les ML armés constituent un apport intéressant en chirurgie ORL. Dans cette version ORL le tube est de plus faible diamètre. Plus long et plus souple il peut être mobilisé latéralement dans la cavité buccale. Le ML armé no 1 n'est pas disponible actuellement.

Technique d'insertion

La technique standard est celle recommandée par Brain [13].

L'acquisition de la virtuosité suit une longue " courbe d'apprentissage " [13].Le niveau d'anesthésie doitêtre suffisamment profond pour supprimer les réflexes pharyngés et laryngés. Le propofol est l'agent de choix. Un bolus initial de 3 mg·kg-1 est recommandé chez l'enfant, mais des doses supérieures, jusqu'à 5 mg·kg-1 sont souvent nécessaires en l'absence de prémédication [65]. Le thiopental ne crée pas des conditions idéales pour l'insertion du ML à moins d'y adjoindre de l'halothane ou du sévoflurane pendant quelques minutes. Une induction classique à l'halothane permet une insertion dans des conditions très satisfaisantes si l'on a atteint un niveau d'anesthésie suffisamment profond.

 L'administration d'atropine est recommandée par de nombreux auteurs pour ses propriétés antisialagogues. La technique d'insertion classique doit être connue de chaque anesthésiste ne serait-ce que pour la maîtriser en cas d'intubation impossible imprévue. D'autres techniques ont été proposées : masque partiellement gonflé, insertion latérale, traction de la langue en avant, utilisation d'un laryngoscope, insertion à l'envers comme une canule de Guedel (chez l'adulte) et positionnement après rotation de 180°. Ces techniques n'offrent pas d'avantage par rapport à la technique standard d'insertion qui reste recommandée [15]. Elles peuvent cependant s'avérer utiles en cas d'échec de la technique standard. Une fois le ML en place, il faut maintenir une profondeur d'anesthésie adéquate, pour éviter l'apparition de toux, de laryngospasme ou d'apnée en particulier lors des mobilisations du patient. Il faut s'abstenir alors d'ôter le ML.Chez l'enfant, en dehors des malpositions grossières qui relèvent d'une mauvaise technique d'insertion, une bascule en arrière de l'épiglotte est retrouvée dans plus de la moitié des cas au contrôle fibroscopique [38, 131] ou en imagerie par résonance magnétique (IRM) [50]. Si cette anomalie de position est fréquente, elle n'interfère que dans seulement 2 % des cas avec la ventilation. Elle impose cependant de vérifier la bonne position de l'épiglotte par fibroscopie si l'on veut pratiquer une intubation trachéale à travers le ML.

Utilisation clinique

Masque laryngé ou masque facial ?

consacrer à d'autres tâches. C'est le cas habituel de la réalisation d'une anesthésie caudale chez l'enfant qui s'effectue le plus souvent associée à une anesthésie par inhalation [32].

Après insertion du ML, l'enfant est placé en décubitus latéral, sous contrôle de la rectitude du rachis cervical par un coussin placé sous le côté de la tête. Après vérification de la bonne position du ML, l'anesthésiste peut alors en toute tranquillité se consacrer à la réalisation de l'anesthésie locorégionale. Le ML enfin, plus étanche qu'un masque facial, limite la pollution du bloc opératoire grâce à une récupération plus complète des gaz anesthésiques.

Masque laryngé comme alternative à l'intubation trachéale: Le principal avantage est d'éviter les complications de l'intubation trachéale, principalement le risque d'oedème sous-glottique et d'intubation sélective bronchique plus fréquente chez le petit enfant en raison de la faible longueur trachéale. La tolérance du ML est meilleure que celle d'une sonde d'intubation et nécessite des concentrations d'halogénés plus faibles (0,3 % d'isoflurane) que pour une sonde d'intubation (0,5 % d'isoflurane) [174]. Chez l'enfant, son insertion est possible sous sévoflurane avec des concentrations significativement plus faibles (MACML = 2 %) que celles requises pour une intubation trachéale (MACIT = 2,83 %) [151].

Indications du masque laryngé en pédiatrie

Les indications du ML sont nombreuses en anesthésie pédiatrique, en particulier dans le cadre d'une activité ambulatoire.

Chirurgie ORL et ophtalmologique

Cette alternative à l'intubation est particulièrement intéressante en ORL, stomatologie et en ophtalmologie. Dans la chirurgie de l'oreille, le ML est plus sûr et plus efficace que le masque facial avec moins d'épisodes d'hypoxie ou d'interruption de la chirurgie [72]. En chirurgie ORL, on utilise les ML armés précédemment décrits. Ils peuvent être mobilisés latéralement pour faciliter les manoeuvres chirurgicales, en réduisant les risques de déplacement du masque.

Le ML peut être utilisé avec succès lors d'amygdalectomies chez l'enfant. Après mise en place de l'écarteur de Boyle-Davis, il ne limite pas l'accès chirurgical. Si l'on en juge par le contrôle endoscopique réalisé en fin d'intervention, le ML permet d'éviter toute inhalation de sang [166]. En fait, la supériorité du ML apparaît au réveil où les épisodes de désaturation, de laryngospasmes et de stridor sont moins fréquents qu'après intubation trachéale [166, 175]. Ces avantages sont retrouvés pour la chirurgie dentaire. Le ML agit comme un véritable packing prévenant toute inhalation de sang, de sécrétions ou de dents !

L'utilisation du ML en ophtalmologie est particulièrement intéressante en raison de ses faibles répercussions sur la pression intra-oculaire. Dans ce cas, le ML évite l'augmentation de la pression intra-oculaire secondaire à l'intubation trachéale.

Intubation difficile

On a vu précédemment que le ML est recommandé en cas d'intubation difficile quand la ventilation au masque et l'intubation sont impossibles. De nombreuses observations ont été rapportées dans la littérature en cas de syndrome de Pierre Robin. Enfin toujours dans cette indication, le ML peut servir d'aide à l'intubation difficile à condition de s'aider impérativement d'un fibroscope. Le cheminement de ce fibroscope est grandement facilité par le ML et permet de vérifier sa bonne position devant l'orifice glottique dans environ la moitié des cas. C'est dire le danger qu'il y aurait à utiliser le ML uniquement comme guide d'une sonde d'intubation passée à l'aveugle même si cette technique a pu être rapportée avec succès dans la littérature [21].

Actes diagnostiques: Le ML est une aide précieuse quand une bronchofibroscopie doit être réalisée sous anesthésie. Un bronchofibroscope peut être très facilement passé à travers le ML, évitant ainsi le traumatisme nasal secondaire au passage à travers le nasopharynx. Il évite ainsi l'intubation trachéale et permet une vision dynamique des cordes vocales. Le diamètre interne d'un ML étant nettement plus gros que celui d'une sonde d'intubation équivalente, le passage du fibroscope s'en trouve facilité. L'espace libre entre le fibroscope et le diamètre interne du ML autorise une ventilation adéquate pendant toute la bronchoscopie. 

 L'anesthésie pour IRM ou neuroradiochirurgie stéréotaxique (gamma unit) impose de nombreuses contraintes. Une sédation profonde par propofol en perfusion continue (100 μg·kg-1·min-1) et l'utilisation du ML permet de répondre au double impératif de liberté des voies aériennes et d'immobilité tout en autorisant un réveil rapide en dépit de la longueur de la procédure.

Enfin, lors de séances de radiothérapie, le ML offre une excellente alternative à l'intubation trachéale [54]. En raison de la répétition des séances chez de très jeunes enfants, l'intubation trachéale comporte en effet un risque de sténose sous-glottique.

Prévention de l'hypothermie

Elle débute dès l'induction anesthésique et se poursuit pendant toute la période opératoire jusqu'en salle de réveil. L'exposition à l'air durant l'induction et la préparation chirurgicale est la principale cause de perte de chaleur. La température de la salle d'opération ne doit pas être inférieure à 22 °C. Initialement supérieure ou égale à 25-26 °C lors de l'induction, elle sera ensuite diminuée, une fois l'enfant recouvert des champs opératoires. Les lampes chauffantes à infrarouge, d'une grande utilité lors de la phase d'induction et en salle de réveil, sont d'un usage limité pendant l'intervention chirurgicale. Un bonnet de coton est un moyen simple de limiter la déperdition thermique chez le nourrisson dont la tête représente 20 % de la surface corporelle contre seulement 9 % chez l'adulte. Les matelas chauffants à circulation d'eau (autorégulée à 38 °C) sont très efficaces chez le jeune enfant quand la surface cutanée est inférieure à 0,5 m2. Les convecteurs d'air chaud sont les moyens les plus récents et les plus efficaces de lutte contre l'hypothermie peropératoire.L'air filtré et chauffé est pulsé dans une couverture percée d'orifices, placée au contact ou à proximité de l'enfant et adaptée à sa taille.

L'efficacité de ces systèmes est excellente si un tiers au moins de la surface cutanée peut être couvert par la couverture chauffante.Le réchauffement et l'humidification des gaz inhalés est plus efficace pour maintenir une normothermie chez l'enfant que chez l'adulte en raison de l'importance de sa ventilation minute.Les échangeurs de chaleur et d'humidité (nez artificiels) remplacent de plus en plus les humidificateurs chauffants. Ils ont l'avantage d'éviter les aléas d'une humidification excessive (condensation d'eau, " noyade ") et le risque de brûlure des voies respiratoires.

La résistance supplémentaire est négligeable et l'augmentation de l'espacemort faible si l'on choisit une taille appropriée à l'âge de l'enfant. Les humidificateurs chauffants munis d'un mécanisme chauffant servocontrôlé avec fil chauffant (Fisher Paykel) évitent le phénomène de condensation tout en permettant d'atteindre le niveau d'humidité optimal. Enfin les solutés de perfusion et les produits sanguins doivent être réchauffés à la température du corps avant leur administration. Un moyen simple consiste à placer les poches d'hématies sous le matelas chauffant et à faire cheminer les tubulures le long des tuyaux d'arrivée d'eau chaude de ce matelas. En cas de transfusion massive, des réchauffeurs spécifiques (type Level 1®) sont utilisés comme chez l'adulte.