INTUBATION TRACHÉALE DIFFICILE

INTUBATION TRACHÉALE DIFFICILE

Incidence, mortalité

En 1995, une définition consensuelle de l'intubation difficile a été établie en France par un Comité d'experts de la SFAR(1) [23] comme suit : « une intubation est dite difficile pour un anesthésiste expérimenté lorsqu'elle nécessite plus de 10 min et/ou plus de deux laryngoscopies dans la position amendée de Jackson (fig 20 C) avec ou sans compression laryngée ».

La difficulté de la laryngoscopie est évaluée selon la classification de Cormack et Lehane (fig 23). L'absence de vision de la fente glottique (grades III et IV) est considérée comme une laryngoscopie difficile.

L'incidence de l'intubation difficile et de l'échec d'intubation varie dans la littérature en fonction des critères d'intubation difficile retenus et en fonction de la population étudiée. D'après l'Expertise [23], elle se situerait entre 0,5 et 2 % en chirurgie générale, elle serait moindre en pédiatrie et plus importante en obstétrique (3 à 7 %) et en chirurgie carcinologique ORL (10 à 20 %).

La fréquence des échecs de l'intubation sous laryngoscopie directe entre des mains expérimentées semble bien inférieure à celle des autres techniques employées en anesthésiologie [142] : 4,7 % pour le masque laryngé ; 0,9 % pour le masque facial ; 8,2 % pour l'anesthésie locorégionale. La situation la plus grave associe l'impossibilité d'intuber à l'impossibilité de ventiler manuellement.

L'incidence de la ventilation manuelle impossible n'est pas bien connue. Aucune liste de ses causes n'a été établie. L'association de ces deux impossibilités est exceptionnelle, appelée « intubation et ventilation impossibles » [62], correspondant à l'expression anglaise cannot intubate, cannot ventilate [9, 40].

Cependant, elle ne doit pas être négligée car les conséquences possibles en sont redoutables : anoxie cérébrale, entraînant la mort ou des séquelles neurologiques irréversibles. Caplan [38] estime que 30 % des décès anesthésiques sont dûs à l'échec d'intubation.

Dépistage

Eu égard à l'évolution parfois dramatique des situations d'anoxie survenant chez consultation d'anesthésie, les patients potentiellement difficiles à intuber. De nombreux critères d'intubation difficile ont été étudiés et proposés au cours de ces dernières années, mais aucun n'a une sensibilité et une spécificité suffisante*.

C'est l'utilisation de plusieurs critères qui permet de prédire la difficulté d'intubation avec un minimum de faux négatifs et de faux positifs. Cependant, même avec un examen rigoureux, environ 15 à 30 % des intubations difficiles ne peuvent être détectées lors de l'examen préopératoire [23].

Interrogatoire

L'examen préopératoire lors de la consultation d'anesthésie commence par l'interrogatoire. On note : les antécédents d'intubation et les difficultés rencontrées ;

les antécédents d'intervention, d'intubation prolongée, de trachéotomie ; les antécédents de traumatismes, de brûlures ou d'interventions au niveau maxilofacial, cervical, pharyngolaryngé ou trachéal ; les antécédents d'irradiation ; les changements récents de la voix ; les troubles du sommeil, les ronflements, les apnées du sommeil ; les antécédents pathologiques pouvant être responsables d'intubation difficile : diabète, affection rhumatismale, tumeur de la cavité oropharyngée ou laryngée.

Tous les éléments de la consultation doivent être notés par écrit.

Examen clinique

Il se pratique sur un patient assis de face et de profil, bouche ouverte et bouche fermée. Il recherche tous les éléments susceptibles d'entraîner une laryngoscopie et une intubation difficiles : l'obésité ; les malformations congénitales ou acquises (tableaux IV et V), les cicatrices maxillofaciales et cervicales, les goitres ; le cou court ; la dentition, la protrusion des incisives supérieures ; l'existence d'une rétrognathie ou d'une prognathie ; une limitation de l'ouverture de bouche (inférieure à 35 mm).

Classes de Mallampati [110, 146] (fig 23)

Partant du principe qu'une grosse base de langue gêne la laryngoscopie, cet auteur a élaboré un test permettant d'évaluer les volumes respectifs de la langue et de l'oropharynx [110].

Ce test se pratique sur un sujet assis, regard à l'horizontale, tête droite, bouche ouverte, sans phonation et langue tirée. On décrit actuellement quatre classes selon la visibilité des structures pharyngées (fig 23).

Une corrélation significative a été trouvée entre ces classes et la visibilité laryngoscopique du larynx [110, 146].

Cependant, après l'enthousiasme initial, il est rapidement apparu que ce test n'était pas parfait comme en témoignent plusieurs publications avec étude de sa sensibilité et de sa spécificité (tableau VI). De plus, il peut exister des variations selon les observateurs [171], s'il y a phonation associée [159] ou si le patient bombe ou creuse sa langue [171]. Malgré ces insuffisances, ce test reste un élément important de l'évaluation du patient avant une intubation [16] car les classes III et IV sont très souvent associées à des difficultés d'exposition laryngée [16]. De plus, ce test est très aisé à pratiquer.

Espace mandibulaire antérieur [16]

Cet espace représente l'espace situé en avant du larynx et en arrière de la mandibule. Plus il est grand, plus il existe de place pour refouler la langue à l'aide du laryngoscope.

Il s'évalue en pratique par la distance thyromentonnière (fig 24) et par la longueur de la branche horizontale du maxillaire inférieur. La distance thyromentonnière se mesure entre le menton osseux et l'échancrure du cartilage thyroïde sur un sujet dont la tête et le cou sont en extension complète. Elle doit être supérieure à 6,5 cm.

Savva [148] lui préfère la distance sternomentonnière qui doit être supérieure à 12,5 cm, qu'il trouve plus sensible et plus spécifique. Elle s'évalue sur le patient de profil, la tête en extension complète, bouche fermée.

La longueur de la branche horizontale du maxillaire inférieur doit être supérieure à 9 cm.

La sensibilité et la spécificité de ces mesures sont variables selon les auteurs (tableau VII).

Mobilité de l'articulation occipitoatloïdienne

Nous avons vu que pour aligner l'axe de vision glottique, il fallait, outre une légère flexion du rachis cervical, aligner l'axe oral avec l'axe pharyngé par une extension de l'articulation occipitoatloïdienne. Cette articulation peut avoir une mobilité réduite et il est donc utile de l'apprécier par la mesure de l'angle de Bellhouse et Doré (fig 25) [15].

L'étude de la course (fig 25) effectuée par le maxillaire supérieur du patient vu de profil lorsque la tête passe de la position neutre, regard à l'horizon, à l'extension complète permet de définir quatre stades de mobilité de la tête et du cou. Lorsque l'extension de la tête sur le rachis est nulle ou réduite des deux tiers, on peut s'attendre à des difficultés d'intubation.

Critères de Wilson [172]

Les cinq critères retenus par Wilson corrélés à une difficulté d'intubation sont représentés dans le tableau VIII.

Certains auteurs [123] préfèrent le test de Wilson aux classes de Mallampati car il est moins dépendant des observateurs.

Signe du « prieur » (fig 26)

Ce signe est présent dans les atteintes des petites articulations (articulation temporomandibulaire, articulations du rachis cervical et articulations interphalangiennes) que l'on peut rencontrer dans certaines affections rhumatismales et chez le diabétique. Lors du signe du prieur, les deux mains ne peuvent se joindre par ankylose des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes [145]. Ce signe est prédictif d'intubation difficile [138].

Remarques

De nombreux critères d'intubation difficile ont donc été décrits. Un seul critère n'est généralement pas suffisant pour prédire l'ensemble des difficultés rencontrées en pratique clinique courante.

Lors de toute consultation préopératoire d'anesthésie, il faut au minimum rechercher la classe de Mallampati, la distance thyromentonnière et l'ouverture de la bouche ; ces trois critères étant simples et rapides à réaliser en pratique.

Une intubation est prévue difficile chez l'adulte si l'on retrouve l'un des critères suivants [23] : distance interdentaire inférieure à 35 mm ; classe de Mallampati égale à III ou IV ; distance thyromentonnière inférieure à 65 mm.

Elle est considérée comme impossible par voie orotrachéale [23] : si l'ouverture de la bouche est inférieure à 20 mm ; si le rachis est bloqué en flexion ; lors des dysmorphies faciales sévères de l'enfant ; lorsque l'on a la notion d'échec d'intubation par voie orotrachéale lors d'interventions précédentes.

Examens complémentaires

Aucun n'est indispensable en pratique courante. Cependant, si ceux-ci existent dans le dossier du malade, il est nécessaire d'en prendre connaissance. Certains peuvent apporter une aide au diagnostic d'intubation difficile et pour déterminer la technique la plus adaptée : l'examen ORL et trachéal par un fibroscope souple relève la position des tumeurs, l'état des cordes vocales, le diamètre de la trachée, l'existence de compressions... les radiographies standards du crâne, du rachis cervical ou du thorax précisent l'atteinte des articulations temporomandibulaires, du rachis, la taille ou l'aspect de la filière laryngotrachéale ; le scanner et l'imagerie par résonance magnétique objectivent le volume de la langue, de l'épiglotte [25], la place de la glotte, le calibre du défilé pharyngo-laryngo-trachéal.

Enfin, deux incidences radiologiques peuvent être utiles dans certains cas particuliers : une incidence de la tête de profil, bouche fermée, position neutre, regard à l'horizontale [165] ; une incidence de profil, tête en hyperextension cervicale, bouche ouverte définissant l'angle maxillopharyngé [51] ; l'angle maxillopharyngé est formé par le plan des incisives supérieures et le plan pharyngé postérieur ; il doit normalement être supérieur à 100° en hyperextension cervicale.

Au terme de cet examen, toutes les caractéristiques de l'interrogatoire, de l'examen clinique et des circonstances étiologiques doivent ête notées par écrit sur la feuille de consultation préanesthésique.

Techniques d'intubation difficile

Le choix de la technique à utiliser dépend de nombreux facteurs : du caractère prévu ou non de l'intubation difficile, de la chirurgie et de ses contraintes, du caractère d'urgence de l'intervention et de l'intubation, de l'état de réplétion gastrique, de la cause de la difficulté de l'intubation, de l'état cardiovasculaire et respiratoire du patient et de sa coopération, de la possibilité d'oxygéner correctement le patient et de le ventiler ou non au masque facial, de l'expérience de l'opérateur, du matériel disponible dans l'unité.

Dans tous les cas, il est impératif de ne pas être seul et de demander de l'aide immédiatement. Il faut disposer d'un chariot d'intubation difficile constitué par chaque service en fonction de son équipement et de son expérience (tableau IX).

Il est impératif de pouvoir préoxygéner le malade (cf supra) et de l'oxygéner tout au long de l'intubation.

Oxygénation

L'oxygénation au cours de la procédure d'intubation se réalise de plusieurs manières : ventilation spontanée ou assistée au masque facial en oxygène pur ; cette technique peut entraîner une distension gastrique et peut devenir inefficace, notamment si les pressions d'insufflation augmentent, ou après les traumatismes locaux des tentatives d'intubation ; introduction d'un petit cathéter dans les voies aériennes permettant la délivrance d'oxygène à 10 L/min et réalisant une oxygénation par diffusion ; utilisation d'un laryngoscope possédant un canal latéral réservé à l'oxygénation (LaryngO2 ®) ; utilisation du canal d'aspiration ou d'injection des médicaments du fibroscope, pour délivrer un débit continu d'oxygène.

Enfin, il est toujours possible d'oxygéner le patient par l'intermédiaire d'un cathéter transtrachéal 14 G chez l'adulte (cf infra, Ventilation transtrachéale).

Surveillance

Elle doit être rigoureuse et assurée par une personne affectée à cette fonction.

On doit disposer d'un oxymètre de pouls, d'un cardioscope, d'un moniteur de pression artérielle et d'un capnographe.

Anesthésie

Si l'intubation est jugée impossible ou si l'estomac est plein, il faut laisser le patient vigil sans dépasser le stade 3 de sédation selon Ramsay (tableau X).

Si le patient est à jeun et ventilable au masque, on utilise une anesthésie vigile ou générale avec conservation d'une ventilation spontanée. Si l'intubation nécessite une résolution musculaire plus importante, il est possible d'utiliser un curare, de courte durée d'action rapidement réversible (succinylcholine). Pour certaines techniques comme la fibroscopie, il faut savoir que la persistance d'un tonus musculaire et d'une ventilation spontanée aide considérablement à l'intubation.

L'anesthésie locale de contact, ou par blocs nerveux, doit toujours être entreprise. En cas d'estomac plein, le larynx ne doit pas être anesthésié. Une prémédication par de l'atropine intraveineuse (10 μg/kg) permet de diminuer les sécrétions, prévient certaines réactions vagales et facilite donc l'intubation.

Quelles que soient la technique d'intubation et la méthode d'anesthésie choisie, les tentatives d'intubation doivent être bien préparées, les moins nombreuses et les moins traumatisantes possibles ; car aux difficultés d'intubation préexistantes s'ajoutent celles liées à l'apparition d'un oedème, d'une hypersécrétion et d'hémorragies.

Moyens simples

Petits moyens

Ils consistent d'abord à vérifier que le patient est bien installé en position amendée de Jackson, puis à : utiliser un mandrin souple qui permet de donner à la sonde l'orientation souhaitée ; ce mandrin ne doit pas dépasser l'extrémité de la sonde pour éviter les traumatismes des muqueuses ; employer différentes lames de laryngoscope, de différentes tailles, adaptées à la bouche du patient ; s'aider d'une pince de Magill qui dirige l'extrémité de la sonde, utile surtout dans l'intubation nasotrachéale ; fléchir la colonne cervicale lorsque la sonde bute sur la face antérieure de la trachée après avoir franchi la glotte ; mobiliser le larynx, en particulier lorsque celui-ci est très antérieur, en le déplaçant vers l'arrière, vers le haut et vers la droite par manipulation du cartilage thyroïde exercée par un aide [97] ; cette manoeuvre améliore considérablement la visualisation de l'orifice glottique, plus que la simple poussée vers l'arrière, et pourrait être recommandée même dans la pratique quotidienne [157].

Enfin, deux techniques peuvent être citées pour mémoire : l'intubation rétromolaire utilisée chez les sujets à profil d'oiseau et à faible ouverture buccale [3] ; l'intubation au doigt sans laryngoscope.

Intubation sur long guide souple (ou bougie, ou « jet stylet »)

Curieusement, ce moyen simple, très utilisé dans les pays anglo-saxons, fait l'objet de peu de publications. Or, il est quelquefois plus facile, lorsque la glotte ne peut être exposée sous laryngoscopie, de glisser un guide souple et long sous l'épiglotte, à travers l'orifice glottique, qui sert secondairement de guide à la sonde d'intubation. L'utilisation de ces guides doit être envisagée d'emblée lorsque l'exposition de la glotte est insuffisante [23]. Ceux-ci sont moins traumatisants que les guides rigides malléables et, lorsqu'ils sont creux, ils permettent d'apporter de l'oxygène au patient et de contrôler leur position par capnographie si le patient est en ventilation spontanée. C'est dire toute l'importance d'en disposer dans un chariot d'intubation difficile, voire dans tout site d'anesthésie. Tout anesthésiste doit maîtriser cette technique.

En France, nous disposons du guide d'Eschmann long et béquillé, du Patil twopart intubation catheter® de chez Cook et du guide Blue Line (Portex). Celui-ci trop court peut être prolongé par un long fil chirurgical sur lequel la sonde d'intubation est en attente.

Techniques plus complexes

Avec visualisation glottique 

 Fibroscopie

C'est la technique de choix de l'intubation difficile prévue pour peu que l'on dispose du matériel et que l'opérateur soit expérimenté, en dehors des situations d'urgence et en l'absence d'hémorragie. Le fibroscope permet d'intuber dans la majorité des cas. Cependant, il est inadapté en présence d'hémorragie, d'urgence hypoxique ou asphyxique, d'obstruction oropharyngolaryngée par de grosses tumeurs.

L'intubation sous fibroscope peut se faire à bouche fermée et ne nécessite pas l'alignement des trois axes, l'extension et la mobilisation du rachis cervical.

Cependant, pour être efficace, elle doit être utilisée en première intention car toute tentative d'intubation par un autre moyen entraîne traumatisme, oedème et hémorragie et entrave la vision endoscopique.

Technique

Le geste s'effectue de préférence par voie nasale sur un patient vigil en ventilation spontanée, en décubitus dorsal, un coussin sous la tête en position bien médiane. On se place en face, à la droite du patient. On effectue une anesthésie locale associée éventuellement à un vasoconstricteur pour la muqueuse nasale (lidocaïne 5 % à la naphazoline) après avoir choisi la narine la plus perméable par le sniff test. Puis, après avoir lubrifié fibroscope et sonde, enlevé le raccord de la sonde, on glisse le fibroscope dans la sonde puis dans lanarine choisie. On repère successivement sous contrôle visuel les cornets dans les fosses nasales, le pharynx et sa paroi postérieure, l'épiglotte, les cordes vocales et la trachée, tout en restant en position médiane. La traversée des cordes vocales par le fibroscope se fait en douceur, sans effort, au moment d'une inspiration et après avoir éventuellement, s'il était nécessaire, pulvérisé de la lidocaïne directement sur ces cordes. On glisse ensuite la sonde d'intubation jusque dans la trachée, le fibroscope servant de guide. Une fois la sonde en place, il faut mettre la manette de béquillage en position neutre afin de pouvoir doucement retirer le fibroscope, tout en maintenant la sonde en place. On contrôle visuellement la bonne position de la sonde au-dessus de la carène.

Ensuite, on vérifie le ballonnet (celui-ci peut se traumatiser lors du passage dans les fosses nasales) avant d'envisager l'induction de l'anesthésie.

Le moment le plus douloureux se situe lors du passage des fosses nasales par la sonde d'intubation. C'est pourquoi il faut insister sur la qualité de l'anesthésie locale qui est souvent la clef du succès de la technique.

Parfois, le fibroscope étant en place, la sonde bute sur les cordes vocales ou l'aryténoïde droit. Il faut alors effectuer une rotation antihoraire de 90° de la sonde pour franchir les cordes vocales.

Variantes

- Position

 La position du rachis cervical en extension, support sous les épaules, permet au larynx d'être plus antérieur et décolle l'épiglotte de la paroi pharyngée postérieure.

- Anesthésie

On peut réaliser une intubation sous fibroscopie chez un patient endormi, voire curarisé. Cependant, l'hypotonie musculaire peut gêner considérablement la progression du fibroscope. Un aide est alors utile pour effectuer une subluxation de la mandibule, tirer sur la langue et le larynx ou mettre en place un laryngoscope pour soulever le massif facial. On peut, si le patient ne respire plus, s'aider du masque de Patil [130] et de la canule d'Ovassapian (fig 27 A) ou du Bronchoscope Airway qui permettent de ventiler le patient tout en pratiquant l'intubation le plus souvent par voie orotrachéale, les canules servant à la fois de guide au fibroscope et de cale-dent (fig 27 B).

- Voie

La voie orotrachéale est réalisable. Cependant celle-ci est plus difficile, les axes buccal et laryngé formant un angle difficile à franchir. De plus, cette voie expose à la morsure du fibroscope par les dents du patient si celui-ci n'est pas curarisé.

L'on doit donc toujours utiliser un cale-dent sur lequel le patient peut serrer les dents sans dommage pour le fibroscope.

- Introduction de la sonde première

Certains auteurs préfèrent introduire la sonde en premier dans la narine avant le fibroscope. Ils sont alors sûrs que la taille de la sonde choisie est celle adaptée au patient. Par ailleurs, la sonde introduite en premier permet de court-circuiter le passage du fibroscope par les fosses nasales, passage pas toujours aisé pour un opérateur modérément expérimenté. Cependant, un opérateur patenté n'a pas de mal à franchir ce passage. De plus, ce geste expose à un traumatisme de la muqueuse nasale entraînant hémorragie et empêchant de poursuivre le geste par fibroscopie. Par ailleurs, la sonde elle-même peut être un facteur limitant la maniabilité du fibroscope à son extrémité.

- Position de l'opérateur

Certains opérateurs préfèrent se placer à la tête du patient comme lors de l'intubation sous laryngoscopie. Cependant, la courbure du fibroscope n'est pas idéale, ce qui peut l'endommager.

- Taille du fibroscope et de la sonde

Chez l'adulte, on utilise des fibroscopes de diamètre externe égal à 5,8 mm ce qui permet d'utiliser des sondes d'intubation de 7 ou plus grosses. Il existe de plus petits fibroscopes (diamètre externe 3,6 et 1,8 mm) permettant d'utiliser des sondes plus petites. Cependant, on perd en rigidité et en qualité d'aspiration. Le fibroscope ne doit pas passer en frottant dans la sonde afin de ne pas le détériorer.

- Avantages

Le fibroscope permet, par l'intermédiaire de son canal opérateur, d'administrer de l'oxygène en continu pendant toute la procédure, mais il n'est plus possible alors d'aspirer. Cependant, l'oxygène permet de repousser les sécrétions gênant la visibilité. Par ailleurs, le fibroscope permet de bien positionner la sonde d'intubation dans la trachée, de repérer d'éventuelles régurgitations et de les aspirer. De plus, il n'est pas besoin de mobiliser le rachis et la tête du patient.

- Inconvénients

L'inconvénient majeur est le coût de l'appareil et la fragilité des fibres optiques.

C'est pourquoi il doit être manipulé par des opérateurs expérimentés.

L'apprentissage est donc nécessaire. Il n'a rien à voir avec celui de la laryngoscopie directe ; Ovassapian préconise l'enseignement par étapes de la fibroscopie [126] : mannequin, maniement de l'appareil, tenue en main, puis intubation chez un patient simple puis chez un patient difficile à intuber.

- Échecs

Ils sont essentiellement dûs au manque d'expérience de l'opérateur si l'on respecte les contre-indications de l'utilisation du fibroscope. Ses limites résident dans les situations d'extrême urgence, dans le calibre de la filière laryngotrachéale, quelquefois trop petit pour le fibroscope et la sonde d'intubation.

Laryngoscope de Bullard

Laryngoscope rigide à fibres optiques, il possède une lame courbe le long de laquelle courent des fibres optiques apportant l'éclairage et la vision en bout de lame. Il permet de réaliser une laryngoscopie avec vision glottique sans aligner les trois axes et donc sans mobiliser le rachis cervical. Il fonctionne sur pile ou peut se raccorder à une source de lumière froide.

L'indication essentielle semble être l'intubation chez le traumatisé du rachis cervical. Le laryngoscope de Bullard permet une visualisation rapide du larynx, aussi bien chez l'adulte [101] que chez l'enfant [24], mais nécessite quand même une certaine ouverture de la bouche [141]. Par rapport au fibroscope, son utilisation est moins facile et moins rapide [60] et le coût moins élevé. Par ailleurs, sa lame n'est pas toujours suffisamment longue pour visualiser la glotte, notamment chez les sujets à cou long dont la distance arcade dentaire/épiglotte est augmentée. De plus, il ne permet pas de résoudre l'ensemble des difficultés d'intubation et demande un certain apprentissage. Enfin, lors d'un saignement, de sécrétions abondantes et d'oedème majeur, il possède les mêmes limites que le fibroscope.

Son avantage réside dans la solidité du matériel et sa facilité d'entretien.

Autres techniques d'intubation sous laryngoscopie directe

De nombreuses lames sont disponibles afin de faciliter la laryngoscopie [114]. On peut s'aider de la lame angulée à prisme de Bellhouse en cas de limitation de l'extension cervicale ; de l'utilisation de prisme de Hoffman qui s'adapte sur une lame ordinaire permettant de gagner un angle de 30° de vision. Le laryngoscope, type PCV, tubulaire avec fente longitudinale, est utile lors de l'existence de grosses tumeurs oropharyngées difficilement réclinables avec la lame standard de Macintosh [44]. Le laryngoscope à fibres optiques Upsherscope n'est pas encore validé dans l'intubation difficile. L'Intuboscope est un fibroscope simplifié sans canal d'aspiration. Il est rigide mais malléable comme un mandrin. Son coût est moindre que le fibroscope classique. Le bronchoscope rigide des ORL est utile surtout lorsqu'il existe de grosses tumeurs pharyngolaryngées, de l'épiglotte ou de la base de langue.

Techniques d'intubation sans visualisation glottique

Intubation nasotrachéale à l'aveugle

Cette technique a déjà été décrite (cf supra). Longtemps utilisée avant l'ère de la fibroscopie, l'intubation nasotrachéale à l'aveugle n'est pas de réalisation facile.

Elle demande une grande expérience. De plus, elle n'a un taux de succès que de 50 % et peut être traumatisante (hémorragies et trajets sous-muqueux). Utilisée en première intention, elle rend, lors d'accidents hémorragiques et d'échecs d'intubation, plus compliquée l'utilisation de la fibroscopie (obscurcissement de l'objectif). Elle peut être utile lorsque l'on ne dispose pas de matériel plus sophistiqué, d'opérateur entraîné aux autres techniques, ou dans des infrastructures très défavorisées, ou extrahospitalières, chez des sujets à ouverture de bouche limitée.

Intubation rétrograde à l'aveugle

Décrite en 1960 [36], l'intubation rétrograde est certainement une technique intéressante en raison de sa rapidité d'installation (inférieure à 5 min) [12], de son faible taux d'échec [12] et à condition d'avoir appris la méthode. Elle produit peu de complications (hématome au point de ponction, emphysème sous-cutané) et nécessite peu de matériel. L'emploi de kits spéciaux prêts à l'emploi est recommandé [23]. Elle permet l'intubation orotrachéale et l'intubation maxillofaciaux, surtout s'ils sont hémorragiques ou lorsque, devant une impossibilité de laryngoscopie directe, on ne peut disposer de la fibroscopie ou en médecine préhospitalière. Cependant, il s'agit d'une technique plus invasive que la fibroscopie ou le masque laryngé et qui nécessite un apprentissage comme les autres techniques.

Technique [14] (fig 28 et fig 29)

Après désinfection de la peau cervicale et anesthésie locale à la lidocaïne à 1 % de la membrane intercricothyroïdienne et trachéale, on pique à travers cette membrane à l'aide d'une aiguille 18 G, puis on l'oriente en direction céphalique. À travers cette aiguille, après avoir confirmé la position intratrachéale par un test d'aspiration d'air, on introduit un guide métallique de 0,8 mm de diamètre, d'une longueur suffisante (75 cm) pour être récupéré dans la bouche avec les doigts gantés ou une pince de Magill en s'aidant éventuellement d'un laryngoscope. On retire alors l'aiguille en laissant en place le guide que l'on maintient en tension et sur lequel on glissel la sonde d'intubation dans la trachée jusqu'à ce qu'elle bute au niveau de l'entrée intratrachéale du guide. Le guide est ensuite enlevé par son entrée buccale tout en poussant la sonde qui peut ainsi descendre plus bas dans la trachée.

Particularités

- Matériel

Des kits prêts à l'emploi existent (Rétrograde Intubation Set, Cook). Par ailleurs, l'utilisation d'un cathéter veineux central de 75 cm de long et de 2 mm de diamètre avec aiguille 13 G, ou l'utilisation de cathéter pour anesthésie péridurale avec aiguille de Tuohy, est intéressante dans les traumatismes maxillofaciaux très hémorragiques. En effet, l'injection d'air dans le cathéter permet alors par la présence des bulles, de repérer son extrémité dans la cavité orale.

Certains préfèrent glisser en premier sur le guide métallique un guide en matière plastique de plus gros calibre et plus rigide afin de faciliter secondairement l'introduction de la sonde d'intubation dans la trachée car elle est mieux centrée (Set Cook).

- Difficultés

Le bec de la sonde d'intubation peut buter sur l'orifice laryngé supérieur, même si le guide est bien tendu. La rotation antihoraire de la sonde de 90° sur le guide détendu un instant permet de résoudre cette difficulté. L'utilisation du guide intermédiaire en matière plastique, plus rigide, présent dans le Set Cook facilite également la technique.

L'introduction du guide par l'oeil de Murphy au lieu de l'extrémité distale permet, lorsque la sonde bute, que celle-ci soit introduite 1 cm plus avant et franchisse ainsi le plan des cordes vocales, ce qui limite le risque de déplacement de lasonde d'intubation hors du larynx lors de l'ablation du guide métallique [26] (fig 29).

- Intubation nasotrachéale

Lorsque l'on a récupéré le guide dans la cavité orale, il suffit de le glisser dans la sonde nasotrachéale descendue jusque dans le pharynx. On récupère alors ce guide à la sortie de la sonde que l'on glisse ensuite sur le guide.

Masque laryngé sans ou avec intubation

Utilisé pour la première fois en 1985 par Brain [29] dans l'intubation difficile, le donc de maintenir une oxygénation satisfaisante. Il est donc extrêmement utile en cas d'intubation difficile et de ventilation au masque facial impossible. Il ne nécessite ni l'alignement des trois axes, ni de laryngoscopie. La pose de ce masque se fait à l'aveugle sans visualisation glottique. La technique de pose a été décrite (cf supra). Il n'est pas recommandé de l'utiliser en première intention dans l'intubation prévue impossible [23]. Il peut en revanche être utilisé comme méthode d'intubation : elle nécessite une sonde longue et de petit calibre, 6 mm de diamètre au maximum. Lorsque la sonde, introduite par le tube du masque laryngé no 4, arrive au niveau de l'orifice laryngé du masque, elle doit être tournée de 90° dans le sens antihoraire afin d'éviter qu'elle bute sur la bandelette droite du masque laryngé puis sur les aryténoïdes. Une fois l'intubation effectuée, le masque laryngé doit être laissé en place pendant toute la durée de l'intubation en raison de la trop faible longueur de la sonde. Cette intubation peut se réaliser à l'aveugle (90 % de réussite) [77], sur guide (82 % de réussite) [6], ou sous fibroscopie (100 % de réussite) [17]. Les échecs de l'intubation à l'aveugle ou sur guide ne sont pas étonnants. En effet, le masque laryngé n'est en position idéale que dans 50 à 60 % des cas [17], épiglotte et bouche oesophagienne à l'extérieur du masque.

Son insertion est plus difficile lorsque l'on effectue une manoeuvre de Sellick [7].

Le calibre maximal de la sonde d'intubation (no 6) que l'on peut placer dans un masque laryngé représente un inconvénient. Les changements sur guide peuvent être aléatoires. Cependant un modèle récent de masque laryngé, le Fastrach® [31], dessiné pour l'intubation difficile, semble augmenter les chances de succès et le diamètre de la sonde d'intubation pouvant être introduite [45].

Rappelons que le masque laryngé ne protège pas complètement le poumon des inhalations de liquide gastrique et faciliterait même les régurgitations par relâchement du sphincter du bas oesophage (cf supra) ; dans 10 à 15 % des cas, l'orifice oesophagien se retrouve anormalement à l'intérieur de l'anneau du masque laryngé. Celui-ci est donc contre-indiqué en cas d'estomac plein.

Autres techniques d'intubation difficile à l'aveugle

Les guides lumineux (ou stylets lumineux) (Trachlight, Flexi-Lum ou Tube Stat) [2, 100], par transillumination des tissus mous, permettent à l'opérateur de repérer l'orifice glottique et de le franchir, sans laryngoscopie et sans mobilisation du rachis cervical. La sonde est préalablement montée sur ce guide. Cette technique est plus rapide que l'intubation par voie nasale à l'aveugle [65]. Elle nécessite très souvent cependant une lumière ambiante tamisée ce qui n'est pas toujours réalisable et d'autre part diminue la possibilité de surveillance clinique du patient. Actuellement, sont disponibles le stylet lumineux fibroscopique et le Trachlight qui possède un éclairage à champ plus large antérieur et latéral [83]. Le temps d'intubation comparé entre l'intubation par laryngoscopie et par le Trachlight serait en faveur de ce dernier [84]. De même, l'incidence des traumatismes compliquant l'intubation serait moindre avec le Trachlight [84].

Le Combitude [17] est une grosse sonde à deux lumières dont l'une est fermée à son extrémité (fig 30). Il est introduit par la bouche à l'aveugle et se dirige habituellement vers l'oesophage ou plus rarement dans la trachée. Une des lumières est une sonde d'intubation traditionnelle, l'autre est un tube obturateur oesophagien fermé à son extrémité distale et possédant des perforations luminales situées au-dessus du ballonnet distal. Ce ballonnetdistal lorsqu'il est gonflé s'applique soit sur l'oesophage, soit sur la trachée.

Un gros ballonnet de 100 mL plus proximal sur le Combitube obture les cavités nasales et orales du patient lorsqu'il est gonflé (fig 31).

Technique d'insertion

On introduit le Combitude à l'aveugle en soulevant, soit avec une main, soit avec le laryngoscope, le maxillaire inférieur et la langue. Un repère est habituellement indiqué sur le Combitude à l'extrémité proximale. Ce repère doit être situé entre les dents du patient. Puis on gonfle le ballonnet proximal situé contre la base dela langue avec 100 mL d'air. Il obture ainsi les cavités orale et nasales. Ensuite, l'oesophage (fig 31A), le patient est ventilé dans la trachée par l'intermédiaire des perforations luminales situées dans l'hypopharynx. On peut alors aspirer le liquide gastrique par l'autre lumière. Si le Combitube est dans la trachée (fig 31B), le patient est ventilé par l'autre lumière utilisée comme une sonde d'intubation traditionnelle. Le ballonnet pharyngé peut alors être dégonflé dans ce dernier cas.

Le Combitude permet donc, dans tous les cas, une ventilation de bonne qualité tout en prévenant de l'inhalation de liquide gastrique sans mobilisation du rachis cervical et sans laryngoscopie. Cependant, lorsque le tube est introduit dans l'oesophage, il est impossible d'aspirer la trachée.

On peut améliorer la technique en utilisant un Combitude modifié [98]. La modification, qui porte sur la création d'une perforation de plus gros calibre en dessous du ballonnet oropharyngé, permet alors à un fibroscope d'être introduit sous contrôle visuel dans la trachée, lorsque le Combitude est en position oesophagienne. Un guide est ensuite descendu dans la trachée par le canal opérateur du fibroscope. Puis, on retire le fibroscope et le Combitude tout en laissant le guide en place. Une sonde endotrachéale peut alors être glissée sur le guide restant.

La mise en place du Combitude est une technique simple et rapide qui demande cependant comme pour toute autre technique un minimum d'apprentissage. Il faut être vigilant sur les possibilités de traumatismes, notamment oesophagien.

Techniques de sauvetage

Parfois les patients difficiles à intuber sont également difficiles à ventiler à l'aide d'un masque facial. Cette association aboutit rapidement à l'anoxie, lorsque la ventilation spontanée du patient n'est pas respectée. Quatre techniques, que chaque anesthésiste doit connaître parfaitement, permettent d'éviter d'en arriver à cette situation dramatique. Il s'agit du masque laryngé, de la ventilation transtrachéale, de la minitrachéotomie et de la trachéotomie.

Masque laryngé

Technique alternative de sauvetage, elle est efficace dans 90 % des cas. Dans 10 % cependant, on ne peut ventiler le patient du fait de l'existence de fuites d'air importantes par défaut d'étanchéité larynx-masque ou lorsque l'épiglotte dépliée obstrue l'orifice laryngé ou lorsque survient un laryngospasme ou un bronchospasme.

Pour Benumof [18], en l'absence de pathologie locale obstructive, il est raisonnable, en cas de ventilation et d'intubation impossibles, d'utiliser le masque laryngé de première intention, si celui-ci peut être rapidement mis en place. On peut alors ventiler le patient par le masque laryngé seul ou avec intubation par le masque laryngé si l'anesthésiste le juge nécessaire.

Bien que contre-indiqué chez le sujet à l'estomac plein, il peut être temporairement utilisé en remplacement du masque facial pour oxygéner le patient pendant que l'on se prépare à pratiquer une autre technique d'intubation.

Ventilation transtrachéale (fig 32)

(après le masque laryngé), rapide à mettre en place, à condition d'avoir le matériel nécessaire à sa disposition et prêt à l'emploi. Elle laisse la possibilité et le temps pour contrôler les voies aériennes par une autre technique tout en oxygénant le patient. Elle consiste à ponctionner la membrane cricothyroïdienne à l'aide d'un cathéter court 13 ou 14 G, glissé dans la trachée en direction caudale après avoir fait le test d'aspiration d'air et une anesthésie locale si possible. Cette ponction s'effectue au milieu de la membraneintercricothyroïdienne en maintenant de l'autre main le larynx immobile. Un kit prêt à l'usage existe sur le marché : Transtracheal Catheter [137]. À défaut, plusieurs types de matériel peuvent être utilisés : une aiguille de Tuohy, un cathéter intraveineux 14 G court banal, ou le Leader Cath®.

Puis, sur ce cathéter en place, plusieurs dispositifs assurent l'oxygénation allant de la simple diffusion d'oxygène à la jet ventilation : l'administration simple d'oxygène 4 à 6 L/min ; cette technique a le mérite d'apporter une oxygénation, mais en l'absence de ventilation alvéolaire on observe rapidement une hypercapnie et une acidose respiratoire ; la ventilation par un ballon d'Ambu directement sur le raccord du

Transtracheal Catheter, ou bien en adaptant un raccord de sonde d'intubation no 7 sur un corps de seringue de 2,5 mL dont le piston a été retiré (fig 33), elle-même montée sur le cathéter court intraveineux mis dans la trachée ; cependant, la ventilation est extrêmement difficile en raison de la résistance importante liée au calibre du cathéter ; la technique de jet ventilation manuelle que l'on peut improviser sur certains appareils d'anesthésie en utilisant le bypass qui délivre de l'oxygène à haute pression (3 à 4 bars) ou à l'aide d'un injecteur manuel ; on raccorde la sortie des gaz de l'appareil à l'embout luer lock du catheter par un montage de tuyaux, raccords et prolongateurs prêts à l'emploi et stockés dans chaque appareil d'anesthésie.

En appuyant régulièrement plusieurs fois par minute sur le bouton du bypass ou la poignée de l'injecteur manuel, on délivre de l'oxygène sous haute pression de façon intermittente. Des kits de jet ventilation manuelle avec limitateur de pression (Manujet) existent sur le marché (Peters).

Quoi qu'il en soit, dans tous les cas, il faut : s'assurer de la liberté d'expiration des gaz introduits dans la trachée (Guedel, subluxation...) ; éviter et surveiller l'apparition de complications : barotraumatismes par surdistension thoracique (surveiller les mouvements de la cage thoracique) ; emphysème sous-cutané cervical ou, plus rarement, médiastinal ; déplacement du cathéter (assurer une bonne fixation).

Minitrachéotomie ou cricothyroïdotomie percutanée

Des kits prêts à l'usage existent sur le marché, Nu Trach (International Medical Service), Melker Emergency cricothyrotomy catheter set (Cook Critical Care), Minitrach II Portex. Cependant, cette technique demande un apprentissage et n'est pas indemne de complications graves en raison du gros diamètre du trocart (perforation oesophagienne, pneumothorax, hémorragies). En particulier, le tronc veineux brachiocéphalique volontiers turgescent en cas d'asphyxie peut être très proche du point de ponction.

Certains abordent la trachée directement, d'autres par utilisation de la technique de Seldinger et dilatation. Cette technique demande à être évaluée. Elle permet l'introduction d'une canule de petit calibre (4 mm de diamètre externe).

Trachéotomie

tronc brachiocéphalique gauche. (Pour plus de détails, se reporter à l'article de l'Encyclopédie médico-chirurgicale de Palmier [129]).

Conduite à tenir devant une intubation difficile

La conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non prévue doit être connue par tout anesthésiste.

Le choix de la technique pour résoudre ces difficultés dépend des raisons de l'intubation difficile, de l'expérience de chacun, du matériel disponible, du caractère urgent ou non et enfin de la possibilité de ventilation du patient au masque facial. L'Expertise collective de la SFAR sur l'intubation difficile [23] a établi deux algorithmes avec ventilation faciale possible et impossible (fig 34, 35 et 36). Il s'agit de recommandations générales compte tenu de la multiplicité des situations possibles [23]. Chaque équipe doit établir son protocole d'intubation difficile en fonction des situations rencontrées dans sa pratique.

Lorsque l'intubation difficile est prévue, il est légitime d'essayer les techniques d'anesthésie conservant la ventilation spontanée et quelquefois la conscience du patient. En toute situation, il faut savoir ne pas rester seul, demander l'aide d'un senior ou d'une équipe spécialisée (fibroscopie par exemple). Le réveil du patient doit toujours être envisagé à chaque étape si celui-ci a été endormi ou devant une intubation difficile non prévue. Il est important d'établir un document attestant une intubation difficile que l'on remet en main propre au patient.

Cas particuliers

Extubation chez le patient difficile à intuber

L'extubation chez le patient difficile à intuber doit se faire sur un malade parfaitement réveillé, après une oxygénation de 3 à 5 min, ayant récupéré tous ses réflexes, une ventilation spontanée, une toux efficace et après avoir bien aspiré la cavité buccopharyngée, et à distance d'une anesthésie locale de la glotte.

Elle demande une surveillance particulièrement attentive. Elle peut se faire de plusieurs manières : utilisation d'un mandrin souple, introduit dans la sonde endotrachéale avant l'ablation de celle-ci, et sur lequel on peut glisser une nouvelle sonde si l'état du patient le nécessite ; mieux, l'utilisation d'un guide semi-rigide (Cook Airway Exchange Catheter®), creux, qui permet par l'intermédiaire d'un raccord amovible d'assurer une oxygénation et la ventilation du patient ; actuellement, ces guides permettent d'assurer le changement de tube endotrachéal dont le diamètre intérieur est aussi faible que 3 à 4 mm ; l'utilisation du fibroscope (par lequel on peut délivrer de l'oxygène) permet de contrôler visuellement l'extubation et les cordes vocales ; de plus, en cas de difficulté, la sonde usagée, retirée sur le fibroscope, peut être réintroduite immédiatement sous contrôle de la vue.

Si l'on soupçonne un oedéme laryngé, cette extubation doit être réalisée après avoir effectué le « test de la fuite » [63], test sensible mais non spécifique. Il estime grossièrement la filière laryngoglottique : lorsque le patient peut respirer autour de son tube obstrué volontairement, ballonnet dégonflé, l'extubation peut être réalisée.

Ré-intubation difficile

Elle doit se faire sur guide adapté : on utilise le Cook airway exchange catheter® (dont il existe plusieurs tailles) à travers lequel on peut délivrer

de l'oxygène tout en changeant la sonde endotrachéale.

Estomac plein et intubation difficile

L'estomac plein ne fait que compliquer la situation, que l'intubation difficile soit prévue ou non. Si celle-ci est prévue, l'intubation sous fibroscopie et anesthésie locale des voies aériennes supérieures, hormis la glotte, chez un patient conscient, semble être une technique satisfaisante [125] bien qu'aucune technique ne permette de protéger complètement les voies aériennes des inhalations de liquide gastrique.

Lorsque l'intubation difficile n'est pas prévue, il faut, en plus des précautions habituelles (Sellick, Trendelenburg, aspiration gastrique et pharyngée...), choisir la technique la moins réflexogène et surtout disponible. Le Combitube trouve peut-être ici une de ses indications.

Intubation et hématome compressif de la trachée

L'hématome compressif de la trachée peut survenir dans les suites de la chirurgie cercivale (thyroïde, carotide...) ou lors de ponctions et plaies de la carotide réalisées pendant la pose d'un cathéter central jugulaire interne. En s'étendant, il aboutit à l'asphyxie et impose l'intubation pour libérer les voies aériennes du patient et l'oxygéner avant de réaliser l'hémostase chirurgicale. Cette situation, non exceptionnelle, a été peu étudiée dans la littérature et présente cependant des particularités : l'extension anatomique de l'hématome se fait vers les structures molles et déformables du larynx supérieur et du pharynx, où le volume peut devenir très important ; la laryngoscopie à ce stade objective des masses violacées du pharynx et du larynx gênant considérablement, ou empêchant, la vision endoscopique de la glotte et son exposition laryngoscopique ; de plus, ces masses violacées saignent facilement au contact ; les moyens usuellement employés dans les situations d'intubation difficile ne peuvent être utilisés : fibroscope, intubation rétrograde, masque laryngé... ;les techniques de sauvetage (ventilation transtrachéale, mini trachéotomie et trachéotomie) sont de réalisation difficile (hématome de la face antérieure du cou), ou impossible.

En pratique, lorsqu'il existe des signes d'obstruction respiratoire associés à un hématome compressif de la trachée, on peut recommander de : ne pas anesthésier le patient ; enlever les fils cutanés ou les agrafes avec une pince adaptée ; enlever les points sous-cutanés et évacuer l'hématome, ce qui lève partiellement l'obstruction respiratoire.