LIBERTÉ DES VOIES AÉ RIENNES CHEZ L'ENFANT - PARTICULARITÉ S PAR RAPPORT À L'ADULTE

LIBERTÉ DES VOIES AÉRIENNES CHEZ L'ENFANT -PARTICULARITÉS PAR RAPPORT À L'ADULTE

Particularités anatomiques (fig 37)

Concernant l'anatomie des voies aériennes chez l'enfant, plusieurs particularités doivent être prises en compte (voir aussi l'article EMC de Camboulives [37]).

La langue est proportionnellement plus large et plus proche du voile du palais, ce qui favorise l'obstruction des voies aériennes. Le larynx est positionné plus haut (C3-C4) par rapport à l'adulte (C4-C5). L'épiglotte est plus étroite et plus difficile à soulever avec la pointe de la lame du laryngoscope. La portion la plus étroite des voies aériennes est le cartilage cricoïde (région sous-glottique), le seul anneau complet de l'arbre trachéobronchique n'étant pas extensible. L'oedème de la région sous-glottique est plus délétère chez l'enfant en raison du faible diamètre des voies aériennes (par exemple, si la trachée a un diamètre de 4 mm, un oedème circonférenciel de 1 mm réduit l'espace restant de 75 %). Le travail respiratoire supplémentaire est considérable car la résistance à un débit gazeux augmente de manière inversement proportionnelle à la puissance 4 du rayon (loi de Poiseuille).

Particularités physiologiques

Le nouveau-né a une respiration nasale obligatoire et toute obstruction des narines (congestion, sténose, atrésie des choanes) peut provoquer une asphyxie.

La capacité de coordonner les fonctions respiratoire et orale est âge-dépendante (seuls 8 % des prématurés et 40 % des nouveau-nés à terme sont capables de respirer par voie orale) et la maturation demande 3 à 5 mois [119]. Le passage nasal ne représente par ailleurs que 25 % des résistances opposées au flux d'air (par rapport à 60 % chez l'adulte) et le travail respiratoire est essentiellement déterminé par les petites voies aériennes bronchiques. Les voies aériennes de l'enfant (larynx, trachée et bronches) sont très compliantes et très sensibles aux variations de pression intra- et extrathoraciques. Une tentative d'inspiration lors d'une obstruction des voies aériennes supérieures aboutit à une tendance au collapsus dynamique de la trachée extrathoracique (stridor inspiratoire).

En raison de son importante activité métabolique, la consommation d'oxygène du nourrisson est plus élevée (5 à 8 mL/kg/min contre 2 à 3 mL/kg/min chez l'adulte) et toute altération pathologique des voies aériennes augmente considérablement le travail respiratoire. De plus, le diaphragme, muscle respiratoire principal chez le nourrisson, se fatigue plus vite.

Chez l'enfant, la ventilation alvéolaire rapportée à la capacité résiduelle fonctionnelle est plus importante que chez l'adulte. Cela signifie que les réserves d'oxygène sont basses face à une consommation élevée, expliquant ainsi la rapidité d'installation d'une hypoxie. Enfin, au cours d'une anesthésie en ventilation spontanée, le volume de fermeture des voies aériennes peut excéder la capacité résiduelle fonctionnelle provoquant un collapsus alvéolaire avec shunt intrapulmonaire.

Ventilation : techniques et matériel

Techniques manuelles de liberté des voies aériennes 

 Deux gestes essentiels sont à connaître : premièrement la luxation de la mandibule, comme chez l'adulte, en sachant que chez le petit enfant il est parfois utile de tirer la mandibule vers l'avant à l'aide de l'index et du pouce introduits dans la bouche ; deuxièmement, le décollement de la langue du palais, surtout chez le nourrisson car la langue contre le palais peut être responsable d'une obstruction des voies aériennes.

Canules

Canules oropharyngées

Les canules oropharyngées (type Guedel) sont utilisées soit avant l'intubation pour prévenir une obstruction des voies aériennes par la langue, soit après l'intubation pour protéger la sonde d'une morsure. Il est important de choisir une taille appropriée (disponible de 000 à 2 chez l'enfant). Une canule trop longue peut stimuler ou traumatiser la glotte et être responsable d'un oedème ou d'un laryngospasme. Une canule trop courte peut majorer une obstruction par la langue qui est refoulée vers l'arrière.

Canules nasopharyngées

Ce sont des canules souples en caoutchouc et mieux tolérées par certains enfants. Les tailles disponibles varient de 12 (nouveau-né) à 36 French ; la longueur nécessaire peut être estimée par la distance nez-oreille. Les canules de petit diamètre peuvent facilement être obstruées par des sécrétions.

Masques faciaux (tableau XI)

Idéalement un masque à usage pédiatrique doit être transparent (surveillance des lèvres et des sécrétions buccales), étanche et avec un espace mort minimal.

Trois types sont essentiellement utilisés en pédiatrie : le masque de Rendell- Baker en silicone ou PVC transparent moulé, avec l'avantage d'un espace mort réduit mais d'une étanchéité difficile à maîtriser ; le masque à anneau anatomique à bourrelet fixe gonflable avec anneau de fixation métallique ; enfin, le masque à bourrelet amovible rond ou ovale à coquille transparente (parfois parfumé).

Valves

Trois types de valves sont surtout utilisées en anesthésie pédiatrique : la valve de Ruben, valve unidirectionnelle à faible résistance qui permet l'insufflation en pression positive et la respiration spontanée ; la valve de Dighby-Leigh, valve unidirectionnelle à très faible résistance en respiration spontanée permettant l'insufflation en pression positive par fermeture digitale de l'orifice expiratoire, dont l'espace mort de 9 cm3 est relativement important ; la valve de David, pièce en T avec valve de surpression réglable dont l'avantage est le faible espace mort et la possibilité d'appliquer une PEEP (positive end-expiratory pressure) en ventilation spontanée.

Masque laryngé

Le masque laryngé est disponible en plusieurs tailles adaptées à la pédiatrie. Une forme armée destinée aux interventions ORL et maxillofaciales est également disponible en petites tailles. La technique d'insertion et son utilisation clinique sont décrites dans l'article EMC de Camboulives [37].

Intubation trachéale

Les différentes techniques et le matériel utilisé sont exposés dans l'article de Camboulives [37]. Le tableau XII regroupe les tailles des sondes en fonction de l'âge et du poids. L'étanchéité des sondes sans ballonnet est souvent incomplète et un packing pharyngé postérieur, à l'aide d'une mèche à prostate humidifiée, s'impose pour limiter l'inhalation des sécrétions lors de la chirurgie ORL ou maxillofaciale.

Complications de l'intubation trachéale

Laryngospasme

Le laryngospasme est la complication la plus fréquente et la plus redoutée en anesthésie pédiatrique. Il s'agit le plus souvent d'une obstruction incomplète et résolutive, mais elle peut aboutir à une hypoxie sévère avec bradycardie et arrêt cardiaque. Sa fréquence est estimée à 17,4 sur 1 000 chez les enfants de 0 à 9 ans avec une incidence majorée chez les nourrissons de 1 à 3 mois [124]. Sa physiopathologie et son traitement sont traités dans l'article EMC de Camboulives [37].

Inhalation

L'inhalation trachéobronchique suite à une régurgitation passive ou un vomissement au cours de l'intubation reste une complication redoutable bien que les conséquences graves soient beaucoup plus rares chez l'enfant. L'incidence d'une inhalation silencieuse est comparable à celle de l'adulte pour les sondes à ballonnet (11 %), mais semble très élevée (>70 %) pour les sondes sans ballonnet [35], sans conséquences cliniques, semble-t-il.

Oedème glottique

Il s'agit d'une laryngite postintubation d'origine multifactorielle : traumatisme lors de l'intubation, durée prolongée de l'intubation, changement de position de l'enfant intubé, mais surtout calibre excessif de la sonde d'intubation. Les signes cliniques sont l'apparition d'un stridor inspiratoire accompagné d'une dyspnée, survenant 30 à 60 min après l'extubation. Le traitement inclut l'oxygénation, un aérosol bronchodilatateur (adrénaline 0,05 mg/kg dans 2 mL de sérum physiologique), les corticoïdes (dexaméthasone 0,6 à 1 mg/kg) et éventuellement une sédation en cas d'agitation. L'évolution est en générale favorable en moins de 1 heure.

Sténose sous-glottique

C'est une complication tardive survenant surtout après une intubation prolongée avec une incidence de 2 à 8 %. Une meilleure prévention (sonde souple, choix du destruction de la muqueuse et cicatrisation avec granulome.

Intubation difficile

L'incidence de l'intubation difficile n'est pas connue chez l'enfant mais semble très faible en dehors de certains syndromes malformatifs congénitaux ou acquis [95].

Étiologies

Les principales causes d'une intubation difficile liées à des malformations affectant les voies aériennes sont regroupées dans le tableau XIII. Parmi les causes acquises, il faut mentionner les séquelles de brûlures de la face, l'ankylose temporomandibulaire secondaire à une arthrite ou un traumatisme, l'hyperplasie amygdalienne et l'épiglottite.

Techniques

Intubation à l'aveugle

L'intubation nasotrachéale à l'aveugle est réalisée en ventilation spontanée, la tête de l'enfant placée en position amendée. Cette technique est plus difficile que chez l'adulte en raison de l'angle plus aigu que forme l'épiglotte avec la glotte et qui gêne le passage translaryngé de la sonde.

Laryngoscope de Bullard

Ce laryngoscope rigide à fibre optique avec une lame coudée à 90° permettant une visualisation directe du larynx est disponible en taille pédiatrique (LAR-P, Circon ACMI, Stanford, CT). L'intubation trachéale peut être réalisée soit directement à l'aide d'un stylet, soit par l'intermédiaire d'une pince fournie avec l'instrument. La manipulation nécessite un certain entraînement. Les indications sont comparables à celles de l'adulte : immobilisation du rachis cervical, ouverture buccale limitée et malformation du massif facial [24].

Fibroscopie

Cette technique de choix recommandée dans les intubations difficiles chez l'adulte est également réalisable chez le petit enfant depuis la mise sur le marché de bronchoscopes souples à fibres optiques ultrafines (tableau XIV) [96]. Les fibroscopes avec un canal latéral permettent une oxygénation continue lors de l'intubation. Le positionnement de l'axe tête-cou est fondamental : hyperextension au niveau du rachis cervical à l'aide d'un support placé sous les épaules.

Intubation rétrograde

Elle est proposée en association avec une fibroscopie [8] permettant le passage glottique sous contrôle visuel direct. La technique de ponction est comparable à celle de l'adulte en sachant que la distance entre la membrane cricothyroïdienne et les cordes vocales est de 5 mm chez le nourrisson.

CONCLUSION

L'expérience et le respect des conditions de sécurité, le bon positionnement de la tête du patient, permettent à tout anesthésiste de réaliser une intubation trachéale dans de bonnes conditions. En cas de difficultés, il faut avant tout éviter les conséquences dramatiques de l'anoxie. C'est dire toute l'importance du dépistage de l'intubation difficile lors de la consultation d'anesthésie.

Si l'intubation difficile est prévue, de nombreux moyens techniques peuvent être proposés, mais la fibroscopie est la meilleure technique d'intubation.

Si la ventilation et l'intubation sont impossibles, c'est l'utilisation du masque laryngé et de la ventilation transtrachéale qui doit être actuellement immédiatement entreprise.

Un apprentissage sérieux et constant de toutes les techniques permettant de résoudre les difficultés de l'intubation difficile est nécessaire pour tout anesthésiste. L'observation et le rapport écrit de toutes difficultés, ainsi que la remise au patient d'un certificat d'intubation difficile, permettent lors d'une prochaine anesthésie de transformer une intubation difficile non prévue en intubation difficile prévue, ce qui est toujours beaucoup moins dangereux.

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