Limites et contre-indications de ces techniques

      Anesthésie locale et locorégionale

 Limites et contre-indications de ces techniques

Les contre-indications à ces techniques sont les contreindications classiques aux ALR (refus du patient, troubles de la coagulation, infection en particulier au site de ponction etc.).

Comme pour toute ALR, l’information des patients doit être aussi complète que possible. Les complications septiques sont extrêmement rares de même que les effets toxiques généraux ou les lésions nerveuses directes dans la mesure où l’on n’utilise que des aiguilles à biseau court, que les injections se font en respectant les bonnes pratiques cliniques et dans le respect des doses maximales administrables d’AL (Tableau 1). L’obésité peut rendre difficile la réalisation de ces techniques, tant pour le repérage anatomique des zones à infiltrer que par la limitation de la taille du matériel à notre disposition. L’expérience de l’opérateur est fondamentale dans ce contexte.

 Conclusion

Le succès des AL et des ALR du périnée est conditionné par une bonne connaissance de l’anatomie de la région. Les complications sont rares si l’on utilise un matériel adapté, si l’on respecte les bonnes pratiques cliniques et les doses recommandées en AL. Ces techniques sont utilisées pour l’anesthésie ou comme complément dans une stratégie multimodale de traitement de la douleur postopératoire, garant d’une réhabilitation postopératoire rapide.

	Dose max (mg/ml)	Dose toxique (mg/kg)	Cmax (μg/ml)	Tmax (min)	Bénéfice/risque
Lidocaïne Délai : 9-15 min Durée : 2-3 h (A) Bupivacaïne Délai : 15-25 min Durée : 3-10 h (A) Mépivacaïne Délai : 8-15 min Durée : 2-4 h (A) Ropivacaïne Délai: 9-15 min Durée : 4-6 h L-bupivacaïne Délai : 15-25 min Durée : 3-10 h	400 500 A 6 mg/kg 150 220 A 3 mg/kg 400 500 A 6 mg/kg 300 400 ? 4/5 mg/kg 150 3 mg/kg	16 4 12 6 ? = bupivacaïne ?	4 1,6 4 2,2 = bupivacaïne ?	25 15 25 25 = bupivacaïne ?	+++ + +++ +++ ++

“ Points importants

• Les techniques d’AL et d’ALR du périnée ont un rapport bénéfice-risque élevé.

• La sécurité en matière d’administration des AL passe par un minimum de connaissances de leurs effets secondaires et toxiques et par

une grande rigueur dans la réalisation du geste, qu’il s’agisse de techniques d’infiltration ou de bloc tronculaire.

• Pour la réalisation du bloc, l’utilisation d’aiguilles à biseau court est recommandée.

• Les doses d’AL devront être soigneusement adaptées au poids. On évite des doses cumulées trop importantes, proches des doses toxiques, en cas de réinjection, ou d’une procédure anesthésique sur plusieurs sites.

• Le bloc pudendal repose sur un blocage du nerf à sa sortie du canal d’Alcock, avant sa bifurcation. Son efficacité analgésique peut être améliorée par des infiltrations plus distales, en particulier en proctologie, dans l’hystérectomie par voie vaginale et dans le bloc pénien.

• Le bloc paracervical repose sur l’infiltration de la zone entourant la partie latérale et postérieure du col de l’utérus, à partir du culde- sac utérovaginal. Actuellement, ce bloc est utilisé pour l’analgésie dans l’hystérectomie par voie vaginale, associé à un bloc pudendal bilatéral.

• Dans la chirurgie de la verge, le bloc pénien peut être utilisé en tant que méthode d’anesthésie exclusive pour des chirurgies distales (circoncision, plasties du frein) ou en complément d’une anesthésie générale dans des chirurgies plus étendues (hypospadias) et pour l’analgésie postopératoire.

• Le bloc du cordon, de réalisation très simple, est utilisé pour la chirurgie du contenu scrotal : testicule, épididyme et canal déférent.

• Le bloc périprostatique permet, à l’aide d’une anesthésie urétrale topique associée, des actes chirurgicaux simples pour endoscopie.

• En chirurgie proctologique, seules les chirurgies peu invasives, très superficielles et s’intéressant au versant externe du canal anal, pourront bénéficier d’une AL ou d’une ALR pure. Pour des gestes plus invasifs, il faut pratiquer une infiltration pudendale isolée ou un bloc pudendal par neurostimulation ou une infiltration périnéale profonde par infiltration multisite.

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