Médicaments de l’anesthésie locorégionale

Médicaments de l’anesthésie locorégionale

ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Quatre anesthésiques locaux sont disponibles : la lidocaïne, la mépivacaïne, la bupivacaïne et la ropivacaïne. La lévobupivacaïne viendra peut-être compléter cette liste. Les impératifs liés au patient ou à la chirurgie, les besoins d’analgésie postopératoire, la nature de la rééducation postopératoire guident le choix de la molécule (Tableau 2).

ALRIV*             Bloc plexique          Bloc tronculaire                 Cathéter
Anesthésiques locaux
Lidocaïne	Concentration : 0,5 % 0,5 ml kg-1	Concentration : 1,5 à 2 % Dose maximale : 500 mg en bolus unique	Concentration : 1,5 à 2 % Dose maximale : 500 mg en bolus unique	Pas d’indication en administration continue pour l’analgésie postopératoire
Bupivacaïne	Interdit	Concentration : 0,375 à 0,5 % Dose maximale : 2 mg kg-1 en bolus unique, sans dépasser 150 mg chez l’adulte (adrénalinée)	Concentration : 0,375 à 0,5 % Dose maximale : 2 mg kg-1 en bolus unique, sans dépasser 150 mg chez l’adulte (adrénalinée)	Concentration : 0,125 à 0,20 % Débit théorique : 0,1 ml kg-1 h-1 Débit maximal : 0,15 ml kg-1 h-1
Mépivacaïne	Interdit	Concentration : 1,5 à 2 % Concentration : 1,5 à 2 % Pas d’indication en administration continue pour l’analgésie postopératoire Dose maximale : 400 mg en bolus unique	Concentration : 1,5 à 2 % Dose maximale : 400 mg en bolus unique	Pas d’indication en administration continue pour l’analgésie postopératoire
Ropivacaïne	Concentration : 0,2 % 0,5 ml kg-1 pas d’AMM dans cette indication	Concentration : 0,5 à 0,75 % Dose maximale : 3 à 4 mg kg-1 en bolus unique, sans dépasser 225 mg chez l’adulte	Concentration : 0,5 à 0,75 % Dose maximale : 3 à 4 mg kg-1 en bolus unique, sans dépasser 225 mg chez l’adulte	Concentration : 0,1 ou 0,2 % Débit théorique : 0,1 ml kg-1 h-1 Débit maximal : 0,15 ml kg-1 h-1
Adjuvants
Adrénaline	Interdit	5 μg ml-1 Attention aux circulations terminales Pas d’indication avec la ropivacaïne	Attention aux circulations terminales 5 μg ml-1 Pas d’indication avec la ropivacaïne	2,5 à 5 μg ml-1 Pas d’indication avec la ropivacaïne
Clonidine	0,5 à 1 μg kg-1	0,5 à 1 μg kg-1	0,5 à 1 μg kg-1	1 à 2 μg kg-1 j-1

La lidocaïne et la mépivacaïne permettent une chirurgie de durée courte ou intermédiaire, sans analgésie postopératoire prolongée. [14, 40] En anesthésie ambulatoire, la sortie du patient est toujours envisageable dans les 3 à 4 heures après l’injection. Les concentrations à 1,5 % ou 2 % sont habituelles en anesthésie chirurgicale.

La bupivacaïne est de plus en plus concurrencée par la ropivacaïne, en raison d’une toxicité cardiaque plus faible et de la possibilité de moduler l’intensité du bloc moteur en fonction de la concentration utilisée. Pour la bupivacaïne, la chirurgie est possible pour des concentrations de 0,375 % à 0,5 % ; l’analgésie postopératoire peut être entretenue avec une concentration de 0,125 %. Avec la ropivacaïne, les concentrations de 0,5 % à 0,75 % sont habituelles pour la chirurgie. [12] Pour l’analgésie postopératoire une concentration à 0,2 % est recommandée. La sécurité apportée par la ropivacaïne permet d’envisager l’analgésie continue à domicile. [25]

Peu de données sont actuellement disponibles sur la lévobupivacaïne ; les caractéristiques cliniques du bloc qu’elle procure sont proches de celles obtenues avec la bupivacaïne et la ropivacaïne. [15]

ADJUVANTS

L’adrénaline prolonge la durée d’action et minore les taux plasmatiques des anesthésiques locaux auxquels elle est associée. Il ne semble pas utile de l’associer à la ropivacaïne. La clonidine prolonge la durée du bloc sensitivomoteur anesthésique et prolonge l’analgésie postopératoire pour des doses de 0,5 à 1 μg/kg. Les morphiniques n’ont pas d’utilité démontrée dans ce domaine. [66]