Médicaments sympathomimétiques

Médicaments sympathomimétiques

Adrénaline

Ce produit est une catécholamine naturelle .

L’adrénaline est éliminée par voie rénale et métabolisée rapidement par la monoamine oxydase (MAO) et la catéchol-Ométhyl- transférase (COMT), ou recaptée dans les granules de stockage. Son utilisation en perfusion intraveineuse est donc recommandée. Avec l’augmentation des doses de 0,1 à 1 μg kg–1 min–1, la stimulation des récepteurs a devient prédominante  [17]. L’adrénaline a des effets directs sur les récepteurs, indépendants donc de la libération de noradrénaline endogène. Elle a des effets inotropes positifs puissants. Elle est également bronchodilatatrice et favorise la stabilisation des membranes des cellules mastocytaires. En raison d’effets balancés sur les récepteurs a et b, l’adrénaline peut être utilisée par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Cette possibilité est mise à profit dans l’attente de la mise en place d’un abord veineux. L’instillation intratrachéale est utilisée dans la réanimation initiale de l’arrêt cardiocirculatoire, dans l’attente, là aussi, de la mise en place d’une voie veineuse.

Cette catécholamine est tachycardisante et peut entraîner la survenue d’arythmies de type auriculaire (fibrillation) ou ventriculaire (extrasystoles, parfois en salves). Par effet sur les récepteurs a, il existe un risque de vasoconstriction avec ischémie dans différents territoires : hypertension artérielle pulmonaire, oligurie par vasoconstriction rénale, vasoconstriction des artères utérines [18]. Il existe également un risque d’ischémie myocardique. Cet effet, commun à tous les agents sympathomimétiques, résulte de l’augmentation des besoins en oxygène du myocarde en relation avec la tachycardie et l’effet inotrope positif. Une coronaropathie sous-jacente est un facteur aggravant majeur. Cependant, l’effet bénéfique d’augmentation de la pression artérielle diastolique peut limiter l’ischémie en améliorant la circulation coronaire. L’adrénaline est rarement l’objet d’un phénomène de tachyphylaxie.

L’adrénaline est indiquée pour le traitement des états de choc où un effet inotrope positif puissant est recherché, éventuellement associé à un effet d’élévation des résistances vasculaires systémiques [17]. Dans l’arrêt cardiaque, l’adrénaline est le médicament de choix [17]. Il en est de même dans les situations de dissociation électromécanique, l’anaphylaxie grave et le bronchospasme. Dans ce dernier cas, l’adrénaline peut être administrée par voie intraveineuse, par aérosols ou en instillation intratrachéale. L’adrénaline peut être associée avec les autres agents sympathomimétiques pour potentialiser les effets inotropes. L’association avec un vasodilatateur peut être le traitement de choix de certains chocs cardiogéniques pour contre-balancer les effets vasoconstricteurs de l’adrénaline [21].

Celle-ci est titrée en fonction du débit cardiaque et le vasodilatateur en fonction des résistances vasculaires systémiques.

Noradrénaline

Ce médicament est une catécholamine naturelle  qui est métabolisée par la MAO et le COMT, puis rapidement éliminée par recaptage [17]. Son utilisation en perfusion continue est recommandée. L’augmentation des doses de 0,1 à 5 μg kg–1 min–1 s’accompagne d’une stimulation préférentielle des récepteurs a. Cette catécholamine est le plus puissant stimulant des récepteurs a (Tableau 5) [17].

La noradrénaline a des effets directs sur les récepteurs. Elle augmente le retour veineux via une veinoconstriction. Elle augmente durablement la pression artérielle et redistribue le débit cardiaque vers le coeur et le cerveau [22, 23]. En revanche, elle entraîne une tachycardie modérée chez les sujets en état de choc. Ceci contraste avec la bradycardie réflexe à l’hypertension artérielle observée chez le sujet normotendu. Les puissants effets vasoconstricteurs peuvent se compliquer d’effets ischémiques sur certaines circulations locales. Le phénomène de tachyphylaxie est très rare.

L’efficacité est remarquable dans tous les états de choc où la vasodilatation prédomine, comme le sepsis et l’anaphylaxie (après l’adrénaline) [22-24]. La noradrénaline est l’agent vasoconstricteur utilisé en première ligne chez les patients en choc septique [25]. Cette catécholamine vasoconstrictrice ne doit jamais être utilisée lorsque les résistances vasculaires systémiques sont élevées (supérieures à 1 200 dynes.sec.cm–5) [26]. Elle restaure en revanche les circulations régionales dans les états septiques avec vasodilatation [27]. Du fait d’intenses propriétés vasoconstrictrices, l’association avec un inotrope puissant (dobutamine) peut être très utile, la noradrénaline étant titrée en fonction des résistances vasculaires et l’agent inotrope en fonction du débit cardiaque.

Dopamine

Il s’agit d’une catécholamine naturelle  [17]. Le produit est rapidement éliminé par recaptage. Son utilisation en perfusion continue est recommandée. Une courbe dose-réponse a été établie avec trois plages approximatives [28, 29]. De 1 à 3 μg kg–1 min–1, l’action est préférentielle sur les récepteurs dopaminergiques de type DA1. Cet effet est maximal à 3 μg kg–1 min–1. À ces faibles doses, les récepteurs de type DA2 sont également stimulés, ce qui ajoute un effet vasodilatateur supplémentaire. La stimulation des récepteurs a commence dès 5 μg kg–1 min–1 et annule progressivement les effets de la stimulation des récepteurs DA2. La vasoconstriction devient nette dès la dose de 10 μg kg–1 min–1 . De 3 à 10 μg kg–1 min–1, l’action sur les récepteurs b-1 et b-2 est prédominante. Au-delà de 10 μg kg–1 min–1, l’action est mixte, à la fois sur les récepteurs b-1 et b-2, et sur les récepteurs a. La dopamine a des effets directs sur les récepteurs adrénergiques [28, 29]. Dans des modèles animaux, elle augmente les perfusions hépatosplanchnique et rénale [16, 28, 29]. À des doses allant de 2 à 4 μg kg–1 min–1, elle stimule des récepteurs a-2 veineux et augmente le retour veineux par veinoconstriction. Cette propriété est mise à profit dans les chocs avec baisse du retour veineux (par exemple dans la phase initiale du choc hémorragique).

À forte dose (supérieure à 10 μg kg–1 min–1), la dopamine a des effets vasopresseurs marqués [30, 31].

L’action sur les récepteurs adrénergiques est également en partie indirecte [29, 30]. Dans les situations de détresse cardiocirculatoire, les stocks de noradrénaline endogène sont épuisés par l’intense stimulation adrénergique secondaire à l’hypotension artérielle. Les effets de la dopamine sont alors considérablement diminués. Quand le retour veineux des patients n’est pas optimisé, son administration peut résulter en une tachyarythmie avec hypotension artérielle. Les effets inotropes positifs de la dopamine sont inférieurs à ceux de la noradrénaline et de l’adrénaline. Les risques d’ischémie par vasoconstriction sont identiques à ceux de l’adrénaline. La dopamine est indiquée dans les chocs avec bas débit cardiaque et/ou résistances vasculaires systémiques abaissées [31, 32]. Elle est également employée comme traitement adjuvant à l’expansion volémique à la phase initiale des chocs hypovolémiques.

En cas de choc cardiogénique avec un bas débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiques élevées, l’association de la dopamine avec un vasodilatateur est particulièrement adaptée. La dopamine est titrée en fonction du débit cardiaque (effet inotrope) et le vasodilatateur en fonction des résistances.

Comme dans tout traitement de ce type, la vasodilatation contribue à diminuer le retour veineux et une baisse trop importante de la précharge ventriculaire doit être compensée par une expansion volémique adaptée.

Isoprénaline

L’isoprénaline est une catécholamine synthétique  [17]. Elle est rapidement éliminée de l’organisme par métabolisation hépatique (conjugaison) ou par transformation par la MAO et la COMT. Son utilisation en perfusion continue est recommandée. La fourchette de doses va de 0,01 à 1 μg kg–1 min–1. L’effet est direct sur les récepteurs.

L’isoprénaline possède l’activité inotrope positive la plus puissante de toutes les catécholamines. Elle a une puissante action bronchodilatatrice qui est observée par voie systémique ou trachéale. Elle améliore la conduction auriculoventriculaire.

Elle représente le traitement d’urgence de première intention des blocs auriculoventriculaires complets en attendant la mise en place d’un entraînement électrosystolique.

L’isoprénaline n’est pas un agent vasopresseur. Lors de son administration, la pression artérielle peut diminuer en dépit de l’augmentation du débit cardiaque. De plus, il existe un risque de détournement du flux sanguin vers la peau et les muscles au détriment du rein, du coeur et du cerveau [32]. La tachycardie est fréquente et importante avec arythmies (souvent de type ventriculaire). Il a été rapporté des cas d’ischémie, voire de nécrose myocardique, par l’association de tachycardie, d’augmentation de l’inotropisme, de baisse de la pression artérielle et possible vol coronarien (par une vasodilatation coronaire directe qui annule l’autorégulation) [33]. La tachyphylaxie est très rare.

L’isoprénaline est utilisée dans les syndromes de bas débit cardiaque avec baisse modérée ou absente de la tension artérielle, lorsqu’un effet inotrope puissant est nécessaire et qu’une tachycardie n’est pas néfaste (choc septique, chirurgie des cardiopathies congénitales, transplantation cardiaque, hypertension artérielle pulmonaire avec défaillance ventriculaire droite). Dans un modèle expérimental de cardiomyopathie dilatée, l’extraction myocardique de l’oxygène est préservée chez les chiens traités par isoprénaline, alors qu’elle diminue chez ceux traités avec la dobutamine. Un effet bénéfique de l’action sur les récepteurs b-2 est suggéré [34].

L’isoprénaline est indiquée dans l’état de mal asthmatique, en cas d’échec des b-2 mimétiques. L’intoxication par les b-bloquants est une indication de cette catécholamine après échec de l’emploi de dobutamine. L’isoprénaline peut s’associer à la dopamine, la noradrénaline et l’adrénaline pour obtenir un effet inotrope positif plus puissant en bénéficiant des effets a de ces produits [35].

Dobutamine

La dobutamine est une catécholamine synthétique  [17]. Elle est rapidement éliminée de l’organisme par conjugaison hépatique et transformation par la COMT. Son absence de métabolisation par la MAO en fait un excellent choix (à faible dose) chez les sujets traités par un inhibiteur de la MAO. Son utilisation en perfusion continue est recommandée. La fourchette de doses va de 3 à 20 μg kg–1 min–1. L’effet est direct sur les récepteurs [36]. Les effets inotropes positifs sont puissants. La dobutamine entraîne des vasodilatations pulmonaire et systémique, bien que moins marquées que celles de l’isoprénaline. Celles-ci sont liées à une diminution de la postcharge des deux ventricules. Cette diminution est secondaire à une baisse de la pression et du volume télédiastolique ventriculaire consécutive à l’augmentation du volume d’éjection systolique. Il existe une baisse fréquente de la pression télédiastolique du ventricule gauche, ce qui peut améliorer la perfusion myocardique [33, 36]. L’effet de la dobutamine est modéré sur la fréquence cardiaque. Il est moins marqué que celui de l’isoprénaline, semblable à celui de la dopamine.

Tachycardie et arythmies sont possibles, notamment à fortes doses [36]. Une hypotension artérielle est également possible si la baisse des résistances vasculaires périphériques excède l’augmentation du débit cardiaque. La dobutamine est un pur agent inotrope positif [37, 38]. Un syndrome de vol coronarien est possible du fait de l’effet vasodilatateur. Un détournement du flux sanguin des reins et du système splanchnique vers la peau et les muscles du fait de l’effet vasodilatateur est possible.

La tachyphylaxie est rare avec cette catécholamine.

La dobutamine est parfaitement adaptée au traitement des syndromes de bas débit cardiaque avec résistances vasculaires systémiques élevées, comme le choc cardiogénique, surtout en cas de coronaropathie sous-jacente. Ceci est lié aux effets favorables, bien qu’inconstants, de ce produit sur la balance besoins-apports en oxygène de la circulation coronaire [36]. Cette catécholamine ne doit pas être utilisée seule en cas de résistances vasculaires systémiques basses. Les effets inotropes et vasodilatateurs de la dobutamine sont indissociables [36]. La dobutamine peut s’associer aux autres agents inotropes positifs pour potentialiser leurs effets. L’association avec un vasoconstricteur puissant comme la noradrénaline est particulièrement adaptée au traitement du choc septique [39]. La dobutamine est titrée en fonction du débit cardiaque et la noradrénaline en fonction des résistances vasculaires systémiques.

Dopexamine

La dopexamine est une catécholamine synthétique  [17]. Elle agit sur les récepteurs DA1 (muscle lisse des artères rénales, mésentériques, coronaires et cérébrales) avec un tiers de la puissance de la dopamine [40, 41].

Sur les récepteurs DA2, la dopexamine a une action six fois moins puissante que celle de la dopamine. Sur les récepteurs b-1, l’effet est modeste. Sur les récepteurs b-2, la dopexamine est 60 fois plus puissante que la dopamine [41]. La dopexamine n’a pas d’effet sur les récepteurs a-1. Ce n’est pas un agent vasoconstricteur.

Elle s’emploie à des doses allant de 0,5 à 3 μg kg–1 min–1. Au-delà de cette dose, il existe un risque d’hypotension et de tachycardie .

La dopexamine augmente les perfusions hépatique, rénale et mésentérique. En cas de défaillance cardiaque prolongée, la densité des récepteurs b myocardiques diminue (phénomène de désensibilisation). Cet effet affecte principalement les récepteurs b-1. Les récepteurs b-2 restent fonctionnels. La dopexamine, agoniste des récepteurs b-2, pourrait donc trouver une indication de choix dans ces situations en remplacement des agonistes b-1 type adrénaline ou dopamine [40, 41]. Avec la dopexamine, il existe un risque de baisse de la pression artérielle. L’effet inotrope positif est faible.

On peut utiliser la dopexamine dans les syndromes de bas débit cardiaque avec des résistances vasculaires systémiques élevées sous réserve d’une pression artérielle maintenue [41]. La prévention de l’insuffisance rénale aiguë par la dopexamine n’a pas été démontrée chez l’homme. La dopexamine pourrait théoriquement s’associer avec la noradrénaline et la dopamine pour potentialiser les effets inotropes et combattre une intense vasoconstriction.

Éphédrine

L’éphédrine est un sympathomimétique non catécholaminergique d’origine végétale  [17]. Cet agent n’est pas métabolisé par la MAO et la COMT. Il est éliminé par voie rénale. En raison de l’action indirecte par libération de noradrénaline endogène, il n’est pas indiqué en cas de traitement par les inhibiteurs de la MAO. Ce produit n’est pas recommandé pour une utilisation en perfusion continue. L’utilisation est possible par voie intraveineuse en bolus pour une courte durée, mais également par voie intramusculaire, sous-cutanée et orale.

L’éphédrine associe des effets vasopresseurs et inotrope positif . La durée d’action est cinq à six fois celle de l’adrénaline. Elle est peu tachycardisante. Parce qu’elle n’entraîne pas de vasoconstriction utérine, elle a longtemps été un traitement de choix en obstétrique. Les effets sont indirects sur les récepteurs adrénergiques. Les effets hémodynamiques sont modérés par comparaison avec ceux des vasopresseurs vus précédemment. L’éphédrine est inefficace si les stocks de noradrénaline sont épuisés, comme dans l’insuffisance cardiaque évoluée ou les états de choc prolongés. La tachyphylaxie est constante et contre-indique toute utilisation prolongée. L’éphédrine est dangereuse en cas de traitement par les inhibiteurs de la MAO du fait de la libération de noradrénaline.

Elle est indiquée dans le traitement temporaire d’une hypotension par baisse du débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiques. C’est le cas lors d’anesthésies locorégionales ou de surdosage en anesthésiques généraux. On peut également utiliser cet agent pour le traitement temporaire d’une hypovolémie en association à l’expansion volémique.

Phényléphrine

C’est un agent adrénergique synthétique non catécholaminergique  [17]. L’effet inotrope positif serait dû à la stimulation des récepteurs a-1 myocardiques, et non à la stimulation des récepteurs b. L’élimination est rapide et ne dépend que de la MAO. Ce produit s’utilise en perfusion continue ou en injection intraveineuse directe, à la dose de 100 μg, avec un effet en 30 à 40 secondes. Il ne faut surtout pas réinjecter avant la fin de ce délai.

L’effet est direct sur les récepteurs. La phényléphrine a un effet antiarythmique sur les troubles rythmiques auriculaires par action quinidine-like. Elle s’administre par voie intraveineuse mais les voies intramusculaire et sous-cutanée sont possibles. Il n’y a pas d’effet inotrope positif. La phényléphrine augmente le travail cardiaque par augmentation de la postcharge. Elle diminue possiblement la perfusion du rein et du système splanchnique. Une tachyphylaxie modérée est fréquente. La phényléphrine est utilisée pour traiter les hypotensions avec baisse des résistances vasculaires systémiques. Ceci est observé lors du choc septique, d’anesthésies locorégionale ou générale, de surdosage en agents vasodilatateurs. C’est le produit de choix chez les coronariens et les sujets présentant une sténose aortique.

Catécholamines diverses non commercialisées en France

Le métaraminol est un agent synthétique non catécholaminergique (Tableau 5) [17]. Ses effets vasopresseurs sont comparés dans les Tableaux 5 et 6 à ceux des autres agents adrénergiques.

Les effets sur le débit cardiaque sont modestes. Son effet dans le choc septique est comparable à celui de la noradrénaline [42].

L’utilisation est possible par voie intraveineuse, intramusculaire et sous-cutanée. Les indications et les inconvénients sont ceux de l’éphédrine. Un phénomène de tachyphylaxie est fréquent.

La méthoxamine est un agent synthétique non catécholaminergique  [17]. Les effets durent de 60 à 90 minutes.

L’utilisation en perfusion continue n’est pas recommandée. Les effets sont directs sur les récepteurs. Les voies intraveineuse, intramusculaire et sous-cutanée sont possibles. La méthoxamine est indiquée dans les détresses cardiocirculatoires avec baisse des résistances vasculaires systémiques. Comme tous les agents avec une action vasoconstrictrice prédominante, cet agent ne doit pas être utilisé si une élévation des résistances vasculaires systémiques est suspectée, notamment chez les sujets ayant une réserve de contractilité cardiaque limitée.

La méphentermine est un agent adrénergique non catécholaminergique  [17]. L’utilisation se fait par voie intraveineuse directe ou en perfusion. L’utilisation par voie intramusculaire ou sous-cutanée est possible. Le produit a des effets vasopresseurs et inotropes positifs, mais ses effets sur les récepteurs adrénergiques sont indirects. Les inconvénients et les indications sont ceux de l’éphédrine.