Neuroréanimation de l'enfant

Neuroréanimation de l'enfant

La précocité et la qualité de la neuroréanimation peuvent influencer significativement le pronostic des TC graves [46].

La neuroréanimation représente le seul traitement nécessaire dans 85 % des cas de TC graves et permet, lorsqu’elle est entreprise précocement, de limiter les lésions secondaires [39, 41, 46, 52]. Parmi les grands principes de neuroréanimation (fig 5), il est important d’en considérer plus particulièrement deux, qui sont la prise en charge de la PPC, et la réanimation hydroélectrolytique.

OPTIMISATION DE LA PRESSION DE PERFUSION CÉRÉBRALE

Chez l’adulte atteint d’un TC grave, il existe un faisceau d’arguments en faveur du maintien de la PPC au-dessus de 70- 80 mmHg [9, 32]. Chez l’enfant, les données sont moins claires, néanmoins le maintien d’une PPC supérieure à 45-50 mmHg chez les nourrissons et supérieure à 55-60 mmHg chez les plus grands semble l’objectif thérapeutique à atteindre [39, 41, 69, 70]. Pour optimiser la PPC, il est possible soit de maintenir la PAM, voire de l’élever artificiellement, soit de réduire la PIC. En fait, ce qui est réalisé le plus souvent est l’élévation de la PAM et conjointement la réduction de la PIC.

MAINTIEN DE LA PRESSION ARTÉRIELLE MOYENNE

Pour élever la PAM, il est possible d’administrer des solutés de remplissage ou des vasopresseurs. Une stricte compensation des pertes sanguines et le maintien de la normovolémie par remplissage vasculaire sont toujours nécessaires. La dopamine, associée ou non à d’autres agents vasoconstricteurs, est utilisée pour maintenir une PPC optimale [39, 41, 52, 69].

RÉDUCTION DE LA PRESSION INTRACRÂNIENNE

Les limites de l’HIC, à partir desquelles une thérapeutique doit être instituée, se situent habituellement à des chiffres de PIC supérieurs à 15-20 mmHg, mais peuvent varier selon l’âge de l’enfant. Le traitement de l’HIC comporte de multiples aspects. En général, les différentes modalités sont introduites après avoir évalué leurs avantages et inconvénients respectifs pour chaque malade, et doivent être adaptées aux objectifs fixés en termes de PIC et de PPC.

Mesures générales

Celles-ci devront toujours être mises en oeuvre :

– lutte contre l’hyperthermie ;

– éviter la gêne au retour veineux jugulaire (tête en rectitude et éviter toute compression veineuse jugulaire) ;

– maintien d’une oxygénation adéquate et normocapnie ;

– prophylaxie des convulsions précoces chez les patients à haut risque (phénytoïne surtout) ;

– maintien d’une volémie optimale pour obtenir une PPC optimale ;

– sédation et analgésie ;

– élévation de la tête du lit (< 30°).

Drainage contrôlé du LCR

Après institution des mesures générales, si un monitorage de la PIC est décidé, le drainage contrôlé du LCR est la première mesure à utiliser pour le contrôle de l’HIC chez l’adulte. Chez l’enfant, cette méthode est d’utilisation plus réduite. En effet, la principale lésion cérébrale observée étant le GCD, il existe habituellement et précocement un effacement, voire une disparition complète du système ventriculaire, avec des ventricules réduits à de simples fentes. Ceci rend la technique difficile à mettre en place et peu efficace.

Barbituriques

Les fortes doses de barbituriques, utilisées pour réduire une HIC incontrôlable, n’ont jamais fait la preuve définitive de leur efficacité [3, 16, 56]. Des données récentes suggèrent que les barbituriques ne sont pas plus efficaces que l’hyperventilation seule pour réduire la PIC [33]. De plus, il semble qu’ils réduisent le DSCsignificativement sans entraîner de réduction supplémentaire de PIC [33], rendant donc leur utilisation potentiellement dangereuse. Il existe très peu de données spécifiques à l’enfant concernant les barbituriques [3, 16].

Hyperventilation

Tout enfant atteint d’un TC grave doit bénéficier d’une intubation trachéale avec ventilation contrôlée, dès la phase initiale. Les effets de l’hyperventilation sur la PIC sont connus de longue date.

Cependant, les développements récents de la neuroréanimation plaident en faveur d’une utilisation plus raisonnée de l’hyperventilation [56]. Si une hypocapnie modérée de l’ordre de 30- 35 mmHg est bénéfique dans la majorité des cas, une hypocapnie plus profonde peut être responsable d’une hypoxie cérébrale par hypoperfusion, et doit donc être évitée (fig 5) [70]. L’absence de corrélation de la PPC au DSC dans ces situations plaide en faveur d’une utilisation plus large du monitorage de la SjO2. En effet, le monitorage de la SjO2 permet au mieux d’adapter le degré d’hyperventilation aux besoins métaboliques cérébraux, en particulier lorsqu’il existe un GCD [15]. En l’absence de monitorage de l’hémodynamique cérébrale, les patients ne doivent être que modérément hyperventilés pour obtenir une PaCO2 de l’ordre de 35 mmHg. D’autre part, si l’hyperventilation s’avère efficace les premiers jours, l’effet de l’hypocapnie prophylactique sur le DSC semble diminuer ensuite. De plus, l’utilisation au long cours ne semble pas justifiée, et pourrait même être délétère. Cette notion doit être nuancée chez l’enfant, car d’une part il n’y a pas de données, et d’autre part l’expérience clinique quotidienne semble démontrer le contraire. Enfin, dans les situations d’HIC suraiguë avec signes d’engagement, l’association d’une hyperventilation profonde avec une osmothérapie peut permettre de passer un cap critique.

Osmothérapie

L’osmothérapie est un élément thérapeutique majeur de contrôle de la PIC. Le mannitol à 25 % (0,5 g/kg toutes les 4-6 heures, en 20 minutes intraveineuse) est dans la majorité des cas suffisant pour obtenir rapidement une osmolalité plasmatique élevée de l’ordre de 310 mOsm/L, qui constitue l’objectif thérapeutique [25, 58, 63, 74].L’association de faibles doses de furosémide (0,5 mg/kg/j toutes les 6 heures), administré en alternance avec le mannitol, permet d’obtenir plus rapidement cette hyperosmolalité plasmatique. De plus, le furosémide présente l’avantage de diminuer la sécrétion de

LCR par les plexus choroïdes. L’existence de troubles de régulation de la natrémie due aux TC graves et une mauvaise tolérance hémodynamique doivent faire adapter la thérapeutique. Il faut en particulier surveiller précisément le retentissement sur la natrémie et l’osmolalité plasmatique, et maintenir la normovolémie.

L’osmothérapie est arrêtée dès que la natrémie devient supérieure à 150-155 mEq/L et/ou l’osmolalité supérieure à 310-315 mOsm/L.

Traitement de l’HIC réfractaire

Dans ce cas, seuls les barbituriques sont d’efficacité prouvée [56]. Lescomplications potentielles, surtout hémodynamiques, particulièrement fréquentes chez l’enfant, imposent l’utilisation d’un monitorage hémodynamique approprié. La molécule utilisée en France est le thiopental, et la posologie est adaptée en fonction des effets sur la PIC et des concentrations plasmatiques (maximum 50 μg/mL chez l’enfant). D’autres thérapeutiques ont été proposées, mais n’ont pas fait la preuve indiscutable de leur efficacité : hypothermie modérée, hyperventilation profonde (PaCO2 < 30 mmHg), hypertension artérielle induite, sérum salé hypertonique, craniotomie et/ou craniectomie de décompression, dihydroergotamine [50].

Place des corticoïdes

Il n’existe désormais plus aucun doute sur l’absence d’indication de la corticothérapie au cours des TC [56]. En effet, les travaux récents ont bien montré qu’ils n’amélioraient ni la PIC ni la survie, et ce quelle que soit la dose administrée [56].

RÉANIMATION HYDROÉLECTROLYTIQUE

L’objectif est de maintenir l’homéostasie cérébrale, sans oublier que l’autorégulation cérébrale et la barrière hématoencéphalique (BHE) peuvent être altérées, créant un risque d’HIC et d’oedème cérébral.

Les TC graves sont souvent accompagnés d’une hypotension artérielle par hypovolémie surtout due à d’autres lésions associées.

Un remplissage vasculaire est donc souvent nécessaire pour restaurer rapidement le volume intravasculaire. Le choix du soluté de remplissage doit prendre en compte les caractéristiques spécifiques de la BHE. Le gradient d’osmolalité transcapillaire est une force motrice pour les mouvements d’eau bien plus importante que le gradient de pression colloïdo-oncotique. Lorsque la BHE est intacte, une faible réduction d’osmolalité plasmatique peut résulter en une plus forte élévation du contenu cérébral en eau qu’une réduction plus importante de la pression oncotique. Ainsi, l’oncoticité du soluté administré ne semble pas influencer l’oedème cérébral, et tous les colloïdes sont utilisables, en suivant les mêmes principes que pour le remplissage des hypovolémies [60]. À l’inverse, les solutés hypo-osmolaires peuvent aggraver l’oedème cérébral et sont contre-indiqués [69]. Ainsi, le Ringer lactatet et les solutés glucosés sont contre-indiqués, d’autant plus que l’hyperglycémie initiale aggrave le pronostic neurologique et vital [43, 69]. Il existe en effet une relation directe entre l’hyperglycémie et un mauvais pronostic après TC chez l’adulte, comme chez l’enfant [43]. Les apports de glucose sont donc déconseillés dans la période posttraumatique immédiate. Néanmoins, chez les enfants les plus petits, les réserves glucidiques sont réduites, et il faut être vigilant pour éviter l’apparition d’une hypoglycémie, aussi délétère que l’hyperglycémie. D’autre part, la durée de restriction des apports glucosés n’est pas clairement définie, et en pratique ils sont élargis le plus souvent dès la 24e heure.

Enfin, le sérum salé hypertonique (SSH) peut trouver ici une indication intéressante, de par son effet bénéfique sur la pression artérielle et la PIC [18, 19, 25, 69]. Plusieurs études chez l’adulte et quatre chez l’enfant suggèrent un effet favorable sur la réduction de PIC après TC [13, 25, 51, 69]. Actuellement, il y a trop peu d’études pour pouvoir conclure définitivement, et des travaux complémentaires sont nécessaires. De plus, il faut non seulement confirmer les effets bénéfiques aigus et prolongés du SSH, mais aussi évaluer l’impact de la charge importante de NaCl sur la fonction myocardique et rénale des enfants, avant de déterminer la place exacte du SSH dans cette indication.

SÉDATION

Une sédation est recommandée dès la prise en charge initiale des TC graves. Les objectifs de cette sédation incluent :

– le contrôle de l’agitation, de l’hypertonie et des désordres végétatifs ;

– l’analgésie et la facilitation des soins ;

– l’adaptation à la ventilation mécanique.

La maîtrise de ces éléments participe à la stabilisation de l’état hémodynamique cérébral et au maintien de l’équilibre entre apport et demande cérébrale en oxygène. Le choix des drogues doit tenir compte de l’état hémodynamique, afin d’éviter toute chute de pression artérielle et donc de PPC.La sédation continue associe le plus souvent un

 morphinomimétique et une benzodiazépine. La seule indication de la curarisation est le contrôle d’une HIC qui serait due à une mauvaise adaptation au ventilateur, malgré une sédation optimale.