Neurostimulation du membre supérieur

 

Neurostimulation du membre supérieur

La neurostimulation a pour but de repérer le nerf recherché sans entrer en contact avec lui, ce qui permet d’envisager une diminution du risque de lésion traumatique directe en comparaison avec la technique de recherche de paresthésies.

CRITÈRES DE CHOIX D’UN NEUROSTIMULATEUR

Les caractéristiques d’un neurostimulateur pour l’anesthésie régionale, [28] doivent être connues de l’utilisateur pour une procédure fiable et sans risque (Tableau 1). La procédure de neurostimulation nécessite une vérification préalable du fonctionnement de l’appareil et de l’intégrité du circuit. La cathode (noire) est connectée à l’aiguille isolée. L’anode (rouge) est reliée à une électrode cutanée placée à distance de la zone de ponction.

L’éloignement entre les deux électrodes n’a cependant qu’une importance minime. Les neurostimulateurs actuels permettent d’éviter une inversion de polarité, laquelle nécessiterait de délivrer quatre fois plus de courant pour une même réponse motrice, ce qui signifie que l’aiguille est beaucoup plus proche du nerf que ne le laisse supposer la réponse obtenue par la stimulation.

TECHNIQUE DE NEUROSTIMULATION

La neurostimulation ne dispense pas de la connaissance de l’anatomie, au contraire. L’analyse et l’interprétation des réponses obtenues impose des connaissances étendues en anatomie pour adapter la procédure et mobiliser l’aiguille à bon escient. La technique de réalisation du bloc, repères de surface ou de profondeur, direction de l’aiguille, structures anatomiques à franchir, critères de sécurité, doit aussi être maîtrisée. Pour chaque procédure, il est impératif de définir des critères de réussite : intensité minimale de stimulation, sensation de franchissement d’un fascia (le cas échéant), qualité de la réponse musculaire obtenue, disparition de la contraction musculaire après l’injection de 1 ml d’anesthésique local, facilité pour retrouver cette contraction en augmentant à nouveau l’intensité, injection indolore et sans résistance, et possibilité de retrouver cette réponse (moins intense) au cours de l’injection.

Après identification des repères de ponction, le stimulateur est mis en marche après le passage cutané. La recherche est débutée en augmentant progressivement l’intensité jusqu’à 2,5 mA (pour 100 μs). En l’absence de réponse motrice, l’aiguille progresse en direction du nerf recherché jusqu’à l’apparition d’une contraction d’un ou plusieurs muscles qu’il innerve. Si aucune réponse n’est provoquée après deux ou trois tentatives, il est licite d’augmenter la quantité de courant délivrée après s’être assuré de l’exactitude des repères et de l’absence de problème technique (électrode débranchée, batterie déchargée, etc.). La quantité de courant délivrée, exprimée en nanocoulombs (nC), tient compte de deux paramètres : l’intensité (en milliAmpères) et la durée (en microsecondes) (1 nC = 1mA × 1 μs). La durée de l’impulsion n’étant pas modifiée au cours de la procédure, il est habituel mais inexact, de parler uniquement d’intensité en mA.

Quand une réponse est obtenue, deux actions doivent être répétées de façon consécutive : réduire la quantité de courant délivrée et mobiliser l’aiguille dans les trois plans de l’espace pour obtenir la meilleure réponse possible pour la plus faible quantité délivrée de courant. Lorsqu’une réponse clairement identifiable est conservée pour la plus faible intensité de stimulation possible, un test d’aspiration est réalisé avant l’injection de la solution de l’anesthésique local. La procédure de neurostimulation est résumée dans la Figure 4.

En cas de douleur à l’injection, il faut craindre une injection intraneurale et interrompre immédiatement l’injection ; réaliser un bloc chez un patient éveillé permet de garder ce signal d’alarme.

Quand l’aiguille a été repositionnée, il est possible de reprendre la procédure. Une résistance anormale à l’injection peut traduire le non-franchissement d’un fascia. Il est possible au cours de l’injection de vérifier que l’aiguille est toujours en bonne position en augmentant l’intensité délivrée, ce qui peut faire réapparaître la même réponse en neurostimulation.

L’intensité minimale de stimulation peut être définie comme l’intensité en dessous de laquelle une réponse musculaire identifiable n’est plus obtenue après recherche dans les trois axes de l’espace. L’intensité minimale de stimulation nécessaire à la réussite d’un bloc est inconnue. Un seuil fixé à 0,5 mA (pour 100 μs) n’a aucune valeur discriminante entre succès et échec. Il est important de trouver la meilleure réponse possible pour la plus faible intensité de stimulation. Cliniquement, il existe probablement une relation entre intensité de stimulation et taux de succès du bloc. [27] Un seuil de 0,8 mA a été rapporté discriminant pour le nerf médian lors d’un abord au niveau du canal brachial. [11]